ONDAM 2026 : prévoir 1Md€ d'économies pour éviter le dépassement
Le comité d’alerte de l’ONDAM (Objectif national des dépenses d'assurance maladie) vient de rendre son premier avis pour 2026 le 20 avril dernier. Son rapport met en exergue le fait que « le risque de dépassement du seuil d’alerte de 0,5% du montant prévisionnel des dépenses (soit un peu moins de 1,4 Md€) paraît être écarté » à ce stade. Bonne nouvelle? Pas nécessairement. En effet, en 2025 l'ONDAM a été sous-exécuté in extremis grâce à 1,3 Md€ d'économies décidées dans l'urgence avec -38% de l'enveloppe initiale (1,77 Md€). Le risque pourrait se matérialiser à nouveau en 2026, d'autant que le comité d'alerte prudent souligne dès à présent que « un dépassement du montant global de l’ONDAM (…) ne peut être exclu » notamment en matière de « soins de ville » dans la mesure où ce sous-objectif manque d’un encadrement adéquat et qu'une autre composante de l’ONDAM le sous-objectif « établissements de santé » présente « un point de fuite majeur » lié au déficit des hôpitaux qui pourrait atteindre les -2,8 Md€ en 2026. Bref, les "mises en réserves" hospitalières risquent de ne pas être suffisantes en cas de dérapage des dépenses de soins de ville pour cause de finances dégradées. Le conseil de la Fondation iFRAP, muscler dès à présent les économies à envisager d'1 Md€ supplémentaire pour tenir l'ONDAM 2026.
Retour sur l’ONDAM 2025, un dépassement de 800 M€ conjuré in extremis :
En 2024, l’ONDAM prévu en LFSS avait été dépassé de 1,5 Md€ en exécution. En 2025, « la mise en œuvre de la plupart des mesures d’économie décidées à la suite du déclenchement de l’alerte du comité (…) au mois de juin a contribué à prévenir un dépassement de l’ONDAM de l’ordre de 0,8 Md€. » De fait, à la suite des économies supplémentaires identifiées et appliquées, le niveau de l’ONDAM 2025 atteint 265,4 Md€ en 2025 contre 269,5 Md€ en LFSS 2025, un niveau stable anticipé en LFSS 2026 grâce aux mesures arrêtées au début de l’été.
ONDAM 2025 | |||||||
| Md€ | Exécution 2024 | LFSS 2025 | Risque exécution juin 2025 | LFSS 2026 | Exécution 2025 | Ecart Exécution-LFSS 2025 | Ecart Exécution-LFSS 2026 |
| Dépenses de soin de ville | 109,9 | 113,2 | 1,3 | 113,9 | 113,7 | 0,5 | -0,3 |
| Etablissements de santé | 105,4 | 109,6 | 1,7 | 109,4 | 109,3 | -0,3 | -0,1 |
| Etablissements et services médico-sociaux | 31,2 | 33,3 | 0,3 | 32,9 | 32,8 | -0,4 | -0,1 |
| Dépenses relatives au FIR et soutien à l'investissement | 6,6 | 6,3 | 9,5 | 6,2 | -0,1 | 0,0 | |
| Autres prises en charge | 3,2 | 3,4 | 3,2 | -0,2 | 0,0 | ||
| Total | 256,4 | 265,9 | 3,3 | 265,9 | 265,4 | -0,45 | -0,5 |
Source : PLFSS 2025, PLFSS 2026, DSS, comité d’alerte, avril 2026.
Très concrètement, à la suite de la notification du comité d’alerte dans son avis n°2 du 18 juin 2025, un plan d’économie de 1,74 Md€ a été mis en place[1] dont 1,65 Md€ de mesures proposées par l’Assurance maladie et 0,09 Md€ de mesures complémentaires décidées par le Gouvernement.
Cependant, dans son avis n°3 du 17 septembre 2025, le comité d’alerte avait réexaminé la fiabilité des économies projetées. 240 M€ d’économies annoncées étant considérées comme excessives, 605 M€ comme vraisemblables (principalement réalisées sur les prix des médicaments), 150 M€ considérées comme probables (report automatique au 1er janvier 2026 de l’entrée en vigueur de mesures conventionnelles) et enfin 770 M€ d’économies considérées comme certaines (baisses des dotations à caractère budgétaire, préparées par des mises en réserve de 680 M€ en début d’années. Au total les économies retenues comme crédibles s’élevaient donc en septembre à 1,525 Md€ (-12,35%).
La mouture de la LFSS 2026 de l’ONDAM 2025 présente cependant d’importantes modifications par rapport à la copie originale de la LFSS 2025 même si le solde reste le même à 265,9 Md€ : le sous-objectif des soins de ville est augmenté de 0,7 Md€, compensé par une réduction cumulée des sous-objectifs des établissements de santé (-0,2 Md€), des établissements et services médico-sociaux (personnes âgées et handicapées) de -0,4 Md€ et FIR/FMIS et autres prises en charge de -0,2 Md€.
En définitive, les économies réalisées sont estimées pour 2025 à 1,244 Md€ (-28,5% par rapport au volume initial de juin). Arrêtés le 15 mars 2026, les comptes de l’Assurance maladie et de la branche AT-MP et Autonomie pour l’exercice 2025 permettent de faire ressortir un ONDAM 2025 en sous-exécution de 452 M€ à 265,4 Md€ par rapport à sa mise à jour en LFSS 2026.
Incidemment au sein des 1,3 Md€ d’économies réalisées, 770 M€ d’économies liées à la réduction des dotations de nature budgétaire ont été intégralement implémentées. Le report de l’entrée en vigueur des mesures conventionnelles pour 180 M€ également. En revanche, sur les 575 M€ d’économies nettes prévues au titre des baisses de prix sur les produits de santé, « seules 280 M€ auraient été exécutées ». Enfin 295 M€ de baises de prix annoncées ne se sont pas concrétisés au 31 décembre 2025 (mais pourraient se voir reportées sur l’exercice 2026…).
Ainsi, « compte tenu de la réalisation de 1,244 M€ d’économies faisant suite à l’alerte, et du constat provisoire d’une sous-exécution de 452 M€, le déclenchement de l’alerte par le comité d’alerte a contribué à prévenir un dépassement de l’ordre de 0,8 Md€[1] ».
Pour l’ONDAM 2026, un risque de dépassement de l’ONDAM sous la cote d’alerte
En 2025, l’ONDAM a été sous-exécuté grâce aux 1,3 Md€ d’économies identifiées, mais qui l’ont toutes été en dehors du sous-objectif des soins de ville qui lui-même 0,5 Md€ par rapport à la LFSS 2025, même s’il s’est révélé plus bas de 0,3 Md€ par rapport à son actualisation de septembre 2025 dans le cadre du PLFSS 2026.
En 2026, l’ONDAM a été arrêté à hauteur de 274,4 Md€ soit une progression de +3,1% par rapport à 2025. La mise au format 2026 de l’exécution 2025, permet de mettre en évidence une progression de l’ONDAM de +8,7 Md€, dont principalement +3,9 Md€ pour les soins de ville et +3,8 Md€ pour les établissements de santé.
Montant en Md€ | ONDAM 2025 | ONDAM 2025 | Ecarts | Exécution de l'ONDAM 2025 format 2025 | Exécution de l'ONDAM 2025 format 2026 | ONDAM 2026 | ONDAM 2026 | Ecart entre ONDAM 2026 voté et Exécution 2025 |
| ONDAM TOTAL | 265,9 | 266,2 | 0,3 | 265,4 | 265,7 | 270,4 | 274,4 | 8,7 |
| Soins de ville | 113,9 | 113,8 | -0,1 | 113,7 | 113,6 | 114,9 | 117,5 | 3,9 |
| Etablissements de santé | 109,5 | 109,2 | -0,3 | 109,3 | 109,0 | 111,8 | 112,8 | 3,8 |
| Etablissements et services médico-sociaux | 33,0 | 33,4 | 0,4 | 32,8 | 33,2 | 34,2 | 34,3 | 1,1 |
| Dépenses relatives aux établissements et services pour personnes âgées | 17,4 | 17,7 | 0,3 | 17,5 | 17,8 | 18,2 | 18,3 | 0,5 |
| Dépenses relatives aux établissements et services pour personnes handicapées | 15,6 | 15,6 | 0,0 | 15,4 | 15,4 | 16,0 | 16,0 | 0,6 |
| Dépenses relatives au Fonds d'intervention régional et Soutien national à l'investissement | 6,1 | 6,6 | 0,5 | 6,2 | 6,7 | 6,2 | 6,4 | -0,3 |
| Autres prises en charges | 3,3 | 3,2 | -0,1 | 3,2 | 3,1 | 3,3 | 3,3 | 0,2 |
Source : PLFSS 2026 annexe n°6. Retraitement Fondation iFRAP avril 2026.
Cependant, le comité d’alerte a très tôt souligné les « le niveau élevé des économies par rapport aux années récentes », notamment les 7,1 Md€ en PLFSS 2026 comparés aux 4,3 Md€ en 2025 et aux 3,5 Md€ en 2024. Et « symétriquement, la faiblesse des mesures nouvelles » 2,3 Md€ en 2026 contre 4,5 Md€ de mesures nouvelles en 2025 et 3,1 Md€ en 2024[2].
| En Md€ | Economies | Mesures nouvelles | Solde |
| En PLFSS 2026 | 7,1 | 2,3* | 4,8 |
| En LFSS 2026 | 4,4 | 3,5* | 0,9 |
| Ecart | -2,7 | 1,2 | -3,9 |
Sources : Comité d’alerte (avril 2026) *hors hausses cotisations CNRACL.
En définitive la discussion budgétaire a modifié profondément ces deux variables, rabotant les économies (4,4 Md€ soit -38%) et rajoutant des dépenses nouvelles à 3,5 Md€ (soit +52%). Les économies identifiées sont de deux natures :
Décomposition des économies | |||
| Md€ | PLFSS 2026 | LFSS 2026 | Ecarts |
| Mesure des tarifs et régulations | 3,7 | 3,4 | -0,3 |
| Transferts aux complémentaires santé et aux assurés | 3,4 | 1,0 | -2,4 |
| Total | 7,1 | 4,4 | -2,7 |
Sources : Comité d’alerte (avril 2026)
Des mesures de maîtrise des tarifs et de régulation à hauteur de 3,4 Md€, et des transferts aux complémentaires santé et aux assurés de 1 Md€ (soit une rectification de près de 2,4 Md€ à la baisse, à cause de la volonté du législateur de moins faire contribuer les assurés et leurs mutuelles). Le détail des économies est le suivant, pour autant que l’on puisse le reconstituer grâce à l’avis du Comité d’alerte :
| Détail des économies (Md€) | PLFSS 2026 | LFSS 2026 |
| Baisse des prix des médicaments | 1,4 | 1,4 |
| Baisse des prix des dispositifs médicaux | 0,2 | 0,2 |
| Poursuite du plan bon usage des produits de santé | 0,3 | 0,2 |
| Promotion des médicaments biosimilaires | 0,2 | 0,2 |
| Encadrement de la liste en sus à l'hôpital | 0,1 | 0,1 |
| Réduction des avoirs sur remises des entreprises pharmaceutiques (en fonction de leurs investissements) | 0,2 | 0,1 |
| Mesures d'efficiences dans les établissements de santé | 0,7 | 0,7 |
| Médico-sociaux | 0,1 | 0,1 |
| Protocole de maîtrise des dépenses en ville (imagerie, transport sanitaire, taxis) | 0,5 | 0,4 |
| Total Mesures tarifs et régulation | 3,7 | 3,4 |
| Hausse de la participation des complémentaires santé au financement des soins en établissement de santé | 0,4 | 0,4 |
| Fin de l'exemption du ticket modérateur pour les ALD sur les SMR faibles | 0,0 | 0,1 |
| Effet en année pleine de l'abaissement au 1er avril de 1,8 à 1,4 SMIC des IJ | 0,4 | 0,5 |
| Nouveau doublement du montant des franchises médicales et participations forfaitaire et des plafonds et franchises de participations | 2,3 | |
| Diminution du taux de prise en charge des cures thermales, y compris pour les patients en ALD | 0,2 | |
| Limitation de la durée d'indemnisation des arrêts de travail pour les partients en ALD en ne les exonérant pas du ticket modérateur | 0,1 | |
| Total transfert aux complémentaires santé et aux assurés | 3,4 | 1,0 |
Sources : Comité d’alerte (avril 2026)
S’agissant cette fois des mesures nouvelles, celles-ci s’élèvent in fine à +3,54 Md€ dont +1,24 Md€ au cours de la discussion parlementaire. Il s’agit d’abord de 850 M€ de financements supplémentaires aux établissements de santé, de 0,15 Md€ pour accompagner le déploiement du réseau France Santé voulu par le Premier ministre via le FIR, de 0,1 Md€ pour l’amélioration de l’accompagnement des politiques de soins en Outre-Mer via le FIR et de 0,14 Md€ de soutien supplémentaire aux EHPAD.
| Md€ | Montants en LFSS 2026 |
| Mesures nouvelles déjà incluses dans le PLFSS 2026 | 2,3 |
| Soins de ville - revalorisations conventionnelles | 1,2 |
| Etablissements de santé | 0,4 |
| Sous-objectif médico-social des personnes âgées | 0,3 |
| Création des places dans le sous-objectif médico-social des personnes handicapées (création de places d'établissements) | 0,2 |
| Sous-objectif FIR/FMIS | 0,2 |
| Mesures ajoutées en cours de discussion | 1,24 |
| Financement complémentaire des établissements de santé | 0,85 |
| Accompagnement du déploiement du réseau France Santé via FIR | 0,15 |
| Accompagnement des politiques Outre-mer | 0,1 |
| Soutien complémentaire aux EHPAD | 0,14 |
| Total des mesures nouvelles | 3,54 |
Sources : Comité d’alerte (avril 2026)
Le comité d’alerte pointe que les montants mis en réserve d’ores-et-déjà au stade de la budgétisation initiale s’élèvent à quelques 1,113 Md€, étant donné que l’effet de la sous-exécution de l’ONDAM en 2025 serait neutre sur son niveau 2026 (-0,1 Md€).
Montants en LFSS 2026 | |
| Total mises en réserve (Md€) | 1,113 |
| Coefficient prudentiel | 0,441 |
| Mise en réserve de dotations | 0,692 |
| dont sous-objectif établissements de santé | 0,18 |
| dont autres sous-objectifs | 0,512 |
Sources : Comité d’alerte (avril 2026) et LFSS 2026
Le taux du coefficient prudentiel appliqué à la part d’activité des établissements de santé (63 Md€) fixé à 0,7% devrait s’élever à 441 M€. D’autre part les dotations mises en réserve des établissements de santés devraient s’élever à 180 M€, tandis que les autres mises en réserve des aux sous-objectifs permettraient de dégager pour 512 M€ de réserves complémentaires.
Le comité d’alerte relève qu’à ce stade un aléa existe de 250 M€ « au titre du renoncement à certaines mesures d’économies » ayant trait aux rémunérations des professionnels de santé.
Il s’ensuit que le principal risque réside dans un risque de dépassement du sous-objectif soins de Ville comme les années précédentes. Malgré la mise en place de « mesures médicalisées des dépenses et de lutte contre les fraudes d’un montant estimé à 0,9 Md€ » comme l’année précédente. Ainsi, le sous-objectif soins de ville augmenterait de 3,2% en 2026 contre 3,5% en 2025. En revanche « la mobilisation de ces mises en réserve de dotations budgétaire suffirait à couvrir le dépassement du sous-objectif » si celui-ci augmentait comme l’année précédente de +0,3 point à 3,5% et jusqu’à +0,6 point à 3,8%, mais cesserait ensuite de l’être en cas de dérapage plus prononcé. En effet, le sous-objectif de soins de ville « n’intègre pas de réserve de précaution (…) et les financements de l’assurance-maladie destinés aux soins de ville (…) ne font pas l’objet de mise en réserve en début d’année afin de compenser un dépassement éventuel du montant des dépenses du sous-objectif. »
Un second risque réside quant à lui dans la contribution aux économies du sous-objectif « établissements de santé » dans la mesure où leur situation financière est déjà fortement dégradée. Ainsi au 31 décembre 2025 la DGOS faisait état du fait que les établissements de santé pourraient avoir un déficit compris en 2025 entre 2,6 Md€ et 2,8 Md€[3]. Par ailleurs, en 2025, 56% des établissements publics de santé seraient en déficit contre 61% en 2024. Par ailleurs les tensions sont de plus en plus vives sur la trésorerie des établissements de santé[4] : « fin février 2026, leurs dettes fiscales et sociales atteignaient 2,1 Md€ (60% étant concentrés sur 20 établissements).[5] » Or, si 450 M€ d’économies sur ces mêmes établissements semblent sécurisées, il n’en est pas de même des économies d’efficiences (0,6 Md€) et d’une mesure de régulation de 0,6 Md€ également au titre des médicaments et dispositifs médicaux financés par l’assurance maladie dont « la réalisation présente des aléas ». En sens inverse une créance très ancienne datant de 1983[6] va être réglée aux établissements de santé pour un montant non reconductible de 0,8 Md€. Ainsi, la situation dégradée des établissements de santé et les aléas dont ils peuvent faire l’objet notamment s’agissant des économies qui leur sont assignées, pourraient préempter une part non négligeable des dotations « mises en réserve » dans le cadre de la sécurisation de l’ONDAM et qui ne seraient plus disponibles pour le sous-objectif « soins de ville » en cas de dépassement.
Les quatre autres des six sous-objectifs de l’ONDAM ne présentent pas de risque notable de dépassement en cours d’année selon le comité d’alerte à ce stade.
Conclusion
La mise en place en urgence d’économies complémentaires (de 1,3 Md€) a permis d’aboutir à une sous-exécution de l’ONDAM 2025 de près de 450 M€ après identification d’un risque de dépassement de 800 M€. Le risque de dépassement comme l’année précédente (en 2024) venait du sous-objectif soins de ville. En 2026 le risque est toujours là, d’autant que la contribution aux mises en réserve du sous-objectif « établissements de santé » risque elle-même de se retrouver impactée par la mauvaise santé financière de ces structures qu’il faut progressivement redresser. Aussi le comité d’alerte de l’ONDAM précise-t-il qu’un risque de dépassement de l’ONDAM n’est pas à exclure, mais sous la cote d’alerte de 1,5 Md€ prévu dans le cadre de la LFSS 2026. Reste à s’interroger sur les modalités d’un mécanisme de réserves de précaution du sous-objectif « soins de ville » qui pour le moment n’en bénéficie pas et est en réalité assuré par ceux des autres sous-objectifs de l’ONDAM.
[1] https://www.ifrap.org/budget-et-fiscalite/objectif-de-depenses-maladie-un-depassement-minimum-de-13-mdeu-identifie-pour-2025, voir également notre analyse précédente, dès avril 2025, https://www.ifrap.org/budget-et-fiscalite/ondam-lalerte-est-lancee
[2] Soit de l’ordre de 0,3 point, inférieur donc à la limite identifiée initialement de 0,5 point soit 1,5 Md€.
[3] Hors contributions à la CNRACL et hors débasage des concours à l’investissement du Ségur de la Santé.
[4] Un niveau plus bas in fine que ce que chiffrait la dernière mission IGF sur le sujet de 2,879 Md€ en 2024 voir https://www.ifrap.org/emploi-et-politiques-sociales/encore-plus-de-3mdseu-de-deficit-pour-les-hopitaux-en-2024-0
[5] Voir notamment l’enquête édifiante menée à ce sujet par Le Point, Géraldine Woessner, Etat en « quasi-faillite » : le scandale des impayés des hôpitaux publics, 30/03/2026.
[6] Le comité d’alerte souligne d’ailleurs que les établissements en difficultés et bénéficiaires en 2025 d’une enveloppe « redressement financier et performance » d’un montant de 235 M€ reconductible en 2026 doivent contractualiser obligatoirement sur leurs objectifs de redressement financier d’après une instruction interministérielle du 9 octobre 2025 en application de la circulaire du Premier ministre du 23 avril 2025 relative à l’efficience et à la performance des établissements de santé.
[7] Datant du passage à la dotation globale de fonctionnement en 1983 depuis lors abandonnée (ex DG).
