Qu'est ce que la CNSA, cette caisse qui verse 42 Mds € pour l'autonomie ?
Dans son rapport sur la Sécurité sociale 2025, la Cour des comptes a consacré au printemps un chapitre à la branche autonomie qu’elle a complété par un rapport particulier sur la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), publié fin décembre. Cette 5e branche poursuit des objectifs ambitieux avec des dépenses de 42 Mds €. Pourtant la Caisse reste inconnue du grand public n'intervenant qu'en tant que financeur des acteurs de l'autonomie (départements, Caf, établissements médico-sociaux). Des dépenses qui dépassent le strict périmètre de la Sécurité sociale pour couvrir une partie des dépenses de solidarité des départements. Un schéma qui rend d'autant plus difficile la fiabilisation et le suivi des données alors que ces informations sont essentielles pour sélectionner les projets qu'il convient de soutenir dans un contexte budgétaire qui va devenir de plus en plus tendu et face au vieillissement de la population.
La branche autonomie a été créée en 2020 dans la foulée de la crise sanitaire mais la CNSA qui est chargée de l’animation est de création plus ancienne, en 2004, elle aussi dans la foulée d’une autre crise sanitaire, la canicule de l’été 2003. Les politiques d’accompagnement du grand âge ou du handicap préexistaient mais elles relevaient soit de politiques portées par l’Etat, ou des collectivités, ou bien encore de la Cnam. L’intégration à la Sécurité sociale devait se traduire par une meilleure organisation des moyens. Elle devait aussi permettre un meilleur suivi par le Parlement en étant incluses dans le PLFSS. Toutefois, la branche autonomie, réunit un grand nombre d’acteurs du monde médico-social, dont le périmètre dépasse celui de la sécurité sociale, et dont elle a vocation à assurer le suivi, ce qui complique sa tâche et la remontée d’informations.
Les dépenses totales de la CNSA qui représentent celles de la branche autonomie s’élèvent à 42,6 Mds € en 2025. Elles ont augmenté de 6,9 % par an entre 2020 et 2025 (3,8% par an hors inflation). Elles se composent de dépenses relatives aux établissements, passées de 25,5 Md€ en 2020 à 33,3 Md€ en 2025, les revalorisations salariales (4,7 M€ depuis 2020) expliquant l’essentiel de la hausse. La prestation de compensation du handicap et l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé augmentent respectivement de 9,0 % et de 8,2 % par an en raison de la croissance du nombre des bénéficiaires. Pour l’allocation personnalisée d’autonomie, la progression totale entre 2020 et 2023 (+11,6 %) tient plutôt à l’augmentation de la dépense moyenne par bénéficiaire.
Depuis 2020, la CNSA s’est vue confier des missions croissantes, tout cela dans un contexte réglementaire extrêmement riche et en constante évolution. Ce sont donc des dépenses dynamiques qu'il lui faut piloter et financer et la Cour s’inquiète de l’impact du vieillissement de la population sur les dépenses futures de la branche. Elle souligne aussi la disparité des dépenses entre départements, eux-mêmes en proie à des difficultés budgétaires et pointe la multiplicité des acteurs sur le champ de l’autonomie.
Des dépenses qui devraient connaître une hausse soutenue
Pour la Cour, le principal sujet de préoccupation est l’augmentation des dépenses liées à l’autonomie avec le vieillissement de la population. L’allongement de la durée de vie et l’arrivée des générations du baby-boom aux âges où la perte d’autonomie devient plus fréquente auront pour effet une augmentation sensible dès 2030 du nombre de personnes dépendantes. La tranche des personnes âgées de 75 à 85 ans s’est accrue de 2 millions entre 2020 et 2025 pour atteindre 6,1 millions de personnes. Celles encore vivantes entre 2030 et 2040 auront alors entre 85 et 95 ans et seront, pour leur plus grande part, en perte d’autonomie. En 2023, plus d’un tiers des personnes de plus de 85 ans était bénéficiaire de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et 21% hébergées en Ehpad.
Si l’âge moyen d’entrée en établissement augmente, le niveau de dépendance des résidents en Ehpad s’accroît depuis 2011. En 2022, 54 % des résidents étaient très dépendants (GIR 1 et 2). La prévention, l’allongement de la durée de vie en bonne santé et les progrès de la prise en charge des maladies neurodégénératives peuvent faire diminuer la perte d’autonomie, mais ne remettent pas en cause la progression tendancielle des dépenses. L’effet démographique le plus important débutera à partir de 2030, quand la génération née en 1945 atteindra 85 ans. La Cour regrette que la branche ne dispose pas d’outils de projection et d’analyse approfondies des besoins de financement à long terme.
Déjà, de 2014 à 2023, l’effort national de soutien à l’autonomie à destination des personnes âgées en perte d’autonomie est passé de 1 % du PIB à 1,24 % pour atteindre 29,5 Md€. Les projections sont peu actualisées. Les derniers résultats, en 2019, indiquaient que le coût de la dépendance passerait à 1,4% du PIB en 2030, puis à 2,1 % en 2060. La Cour recommande la création d’une instance nationale de pilotage à l’image de ce que le COR a été pour les retraites.
Le Gouvernement estime que le virage domiciliaire permettra de répondre à l’essentiel de la progression des besoins à horizon 2030. Mais pour cela il faut aussi augmenter l’effort sur le maintien à domicile : si 85 % des nouveaux bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie d’ici à 2030 devraient être accompagnés à domicile, une telle évolution suppose un renforcement du secteur de l’accompagnement à domicile qui pourrait se heurter au manque de professionnels. L’objectif de créer 25 000 places dans les services de soins infirmiers à domicile d’ici à 2030, couterait 1,2 Md€ d’ici 2030, auquel s’ajouteraient 2,7 Md€ pour la création de 50 000 postes de personnel en Ehpad. La branche autonomie ne dispose pas des marges pour financer ces développements, son déficit prévisionnel passant de 0,7 Md€ en 2025 et devenant structurel selon la Cour, à 1,7 Md€ par an de 2026 à 2029.
De plus la Cour souligne l’inconnu que représente le vieillissement des personnes handicapées : ainsi le nombre de bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés de plus de 50 ans a augmenté de 55 % entre 2011 et 2019. La Cour a évalué à 1,2 Md€ le coût annuel de l’ouverture de 120 000 places à domicile, nécessaires pour couvrir les besoins des personnes handicapées vieillissantes.
Une disparité des dépenses entre départements
La création d’une nouvelle branche de la Sécurité sociale justifie selon la Cour que les droits gérés soient les mêmes pour tous comme c’est le cas pour les autres risques (vocation universelle). C’est le sens du financement par de la CSG des politiques d’autonomie qui illustre le caractère universel des prestations financées : le droit à la couverture du risque ne dépend pas d’un statut ou d’une activité professionnelle.
Pourtant, les dépenses varient entre départements qu’il s’agisse des prestations individuelles ou des prises en charge en établissement. Par exemple, la dépense moyenne d’allocation personnalisée d’autonomie par bénéficiaire varie du simple au double selon les départements alors que la loi précise que cette allocation est « définie dans des conditions identiques sur l’ensemble du territoire national ». Les écarts ont deux origines : d’abord, la valeur du point GIR n’est pas la même selon les départements et n’a pas suivi l’inflation dans nombre d’entre eux. D’autre part, les conditions de reconnaissance du GIR dont relèvent les personnes âgées qui sollicitent l’allocation sont hétérogènes entre les départements. Certains départements sont, en effet, davantage confrontés à la perte d’autonomie ou font face à des contraintes budgétaires et peuvent évaluer de manière restrictive le niveau des aides pour un même état de dépendance (nombre d’heures d’aide à domicile, présence ou non d’aides techniques). Des disparités de montant par bénéficiaire s’observent également pour la prestation de compensation du handicap.
Pour répondre à cette difficulté, la Cour propose une piste intéressante : distinguer au sein des prestations actuellement couvertes par les départements celles qui pourraient constituer un panier-socle financé par la CNSA dans le cadre de la solidarité nationale qui deviendrait une prestation de sécurité sociale répondant à un barème national établi en fonction du degré de perte d’autonomie, dont les tarifs seraient encadrés. Le principe de l’attribution de l’aide et la détermination du niveau de dépendance des personnes resteraient de la compétence des équipes médico-sociales départementales. Au-delà de ces prestations financées par la CNSA, il demeurerait un reste à charge pour les personnes, que les départements pourraient atténuer dans une logique d’aide sociale ou en choisissant de solvabiliser un panier de prestations supérieur, en vertu du principe constitutionnel de libre administration. Une telle évolution permettrait de clarifier le rôle de chaque acteur en assurant une plus grande équité territoriale et tendrait à responsabiliser les départements.
L’autre sujet de préoccupation pour la Cour concerne le financement des Ehpad où là aussi il existe des différences de prises en charge. Le financement est complexe et repose sur trois sections tarifaires relevant de financeurs différents : la section soins, à la charge de la branche autonomie, la section dépendance, financée majoritairement par l’allocation personnalisée d’autonomie en établissement, attribuée par les départements (avec un concours de la CNSA) complétée par une participation des résidents, la section hébergement, financée par les résidents qui peuvent, s’ils y sont éligibles, percevoir l’aide sociale des départements.
On constate des sous-financements chroniques des dépenses relevant des sections hébergement et dépendance par les départements. La proportion des établissements déficitaires, tous statuts confondus, est passée de 26 % en 2020 à 59 % en 2023. La chute des taux d’occupation en partie liée au choix du maintien à domicile explique la faiblesse des recettes tandis que les charges salariales ont fortement augmenté notamment en lien avec les mesures salariales prévues par le Ségur de la santé. Ces dépenses salariales sont d’autant plus tendues qu’il faut fidéliser des personnels qui connaissent un turn over élevé et un fort taux d’absentéisme. La Cour propose que la CNSA s’appuie davantage sur les ARS qui deviendraient des agences régionales de la santé et de l’autonomie pour réguler des établissements amenés à se médicaliser. Une proposition qui va à rebours du projet du gouvernement de départementalisation des ARS dans le but de rapprocher le médico-social des départements. Une solution qui paraît difficile à envisager aux vues de la situation budgétaire des départements.
Une multiplicité d’acteurs pour une orientation difficile des usagers
Alors que les autres branches de la Sécurité sociale s’appuient sur un réseau de caisses locales (Caf, Cpam, Carsat), la CNSA a la spécificité de ne pas avoir de relation directe avec les bénéficiaires puisqu’elle participe au financement d’actions mises en œuvre par d’autres acteurs : les aides concernant le handicap sont versées par les caisses d’allocations familiales (et msa), les prestations individuelles sont versées par les départements (APA, PCH), le financement des établissements médico sociaux est suivi par les ARS. De plus sur le handicap, l’AAH reste financé par l’Etat.
La Cour souligne l’importance et la profusion de dispositifs déployés sur le terrain, sous forme de transferts, subventions et contributions, dont plusieurs sont en nette progression. Les subventions ont représenté 0,6 Md€ en 2024 et sont en constante progression depuis 2021. L’efficacité et l’efficience de ces financements ne sont pas évaluées. L’empilement des dispositifs présente un risque de saupoudrage des crédits.
La Cour critique également l’animation du réseau des ARS et conseils départementaux. Depuis fin 2022, la conclusion de conventions tripartites, est réelle mais peu évaluée et entraîne d’importants coûts de coordination et de suivi. En outre, les concours financiers de la CNSA aux départements sont passés de trois à douze en quelques années. Chaque concours financier obéit à sa propre logique de répartition. Ils sont devenus illisibles pour les départements, et pour la CNSA, elle n’obtient pas en contrepartie des données suffisamment pertinentes et actualisées, pour objectiver les différences de traitement sur le territoire. la CNSA a signé depuis sa création des conventions avec la Cnam et la Cnaf, qui assurent pour son compte le versement de prestations ou de dotations. Pour autant, ces conventions ne sont pas suffisamment précises et pas complètement mises en œuvre.
Malgré des efforts récents (création de portails d’information, services publics départementaux de l’autonomie, …), les usagers et leurs aidants doivent faire face à un nombre important d’interlocuteurs (caisses locales de sécurité sociale, maisons départementales des personnes handicapées, services départementaux, établissements sanitaires et médicosociaux, etc.), travaillant de manière cloisonnée. Ce qui entraîne des ruptures de prise en charge.
Où sont les marges de progrès pour la CNSA
La CNSA, en tant que gestionnaire de la branche autonomie, doit coordonner un grand nombre d’acteurs (départements, MDPH, etc.).
La gouvernance est lourde et complexe : Avec 52 titulaires, le conseil de la CNSA est de loin le plus étoffé de l’ensemble des organismes du régime général. Il n’y a pas de représentation proprement paritaire comme dans les autres branches de la Sécurité sociale puisqu’on y trouve aussi des représentants des associations pour les personnes handicapées et pour les personnes âgées ainsi que des représentants des départements, auxquels s’ajoutent les représentants des directions d’administration centrale. A cela s’ajoute la conférence nationale de l’autonomie (CNA) qui a conduit à une nouvelle instance de représentation qui prévoit la participation de 75 membres. On compte aussi un Centre de ressources et de preuves (CRP) qui a pour but de recenser les actions de prévention de la perte d’autonomie, de diffuser les bonnes pratiques et d’élaborer des référentiels. Ce CRP est doté de 18 participants. Il y a également un conseil scientifique, une conférence nationale du handicap (CNH), créée en 2005, à laquelle participe la CNSA, des conférences territoriales de la santé et de l’autonomie, pilotées par les ARS (sans être rattachées à la CNSA), des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie (CDCA). Ces multiples instances de représentation devraient faire l’objet d’une remise en ordre et d’une tutelle plus appuyée de la CNSA pour en assurer la cohérence.
Sur le plan des RH, les moyens de la CNSA sont limités mais en forte progression : 125 ETP en 2021 à 213 en 2026. La gestion des ressources humaines est atypique : il s’agit surtout de cadres aux rémunérations élevées.
C'est surtout l’organisation comptable et financière de la CNSA qui demeure inadaptée nous dit la Cour qui rappelle que dans le cadre des exercices de certification des comptes de la CNSA, elle a régulièrement émis des réserves. Outre qu’elle utilise un logiciel comptable défaillant, la CNSA dispose de deux directions distinctes pour les suivis financier et comptable. Cette situation ne respecte pas les dispositions du code de la sécurité sociale, qui prévoit l’existence d’une seule direction comptable et financière.
L’autre critique de la Cour porte sur la faiblesse du contrôle interne : l’effectif consacré à ce contrôle interne (quatre personnes prévues, deux postes pourvus en 2024) ne permet pas d’assurer un pilotage du risque auprès de tous les acteurs, ni d’assurer la mission d’accompagnement, de conseil et d’audit au bénéfice des départements et des maisons départementales des personnes handicapées.
De surcroît, cette situation n’est pas non plus adaptée aux enjeux de la branche. Cette anomalie affecte la gestion des indus. La Cour cite le concours aux départements sous la forme d’une dotation complémentaire qualité des services d’aide à domicile, évoqué ci-dessus, suppose la conclusion de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). L’exécution de ces contrats révèle régulièrement des indus liés à la non réalisation de l’ensemble des actions prévues. Ces indus devraient être mieux suivis par la CNSA, d’autant que la réglementation actuelle ne prévoit pas de dispositions permettant la reprise du concours alloué en cas de non-respect du cadre réglementaire ou d’irrégularités constatées dans la mise en oeuvre des CPOM.
La Cour constate de manière réitérée depuis 2021 le manque d’actions de la CNSA en matière de lutte contre les fraudes. Ainsi, et en dépit de récents progrès réalisés par l’organisme, celui-ci ne dispose toujours pas d’un plan de lutte contre les fraudes. À l’occasion d’un rapport conjoint publié en juillet 2025, l’Igas et l’IGF évaluent entre 480 et 860 M€ les dépenses injustifiées découlant des divergences territoriales dans les modalités d’attribution de cinq aides sociales, dont le financement relève en partie de la CNSA, et qui représentaient en 2023 un enjeu de 30 Md€.
La Cour s’attarde sur la gestion de la commande publique fortement externalisée et mal pilotée mais ce sont surtout les systèmes d’information qui retiennent l’attention. Compte tenu de l’importance que recouvrent la remontée des données d’information, la Cour souligne la grande fragilité du système informatique qui s’explique notamment par la qualité des données, les retards de chantiers d’intégration et l’indépendance des partenaires de la CNSA.
On retiendra de cette étude, l’effort très important que va devoir entreprendre la Caisse pour se mettre à niveau. D’abord, la CNSA doit pour suivre les besoins et l’activité recueillir un grand nombre de données auprès de multiples acteurs. Cela suppose dans un premier temps un effort sur la mise en cohérence des systèmes d’information et la remontée des données. Cela est d’autant plus nécessaire que seule la fiabilisation des données permettra à la CNSA de juger les projets efficaces qu’il convient de soutenir dans un contexte budgétaire qui va devenir de plus en plus tendu.
