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Emploi et politiques sociales

Hôpitaux : comment sortir de la bureaucratie

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  Philippe François
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  Sandrine Gorreri

• Publié le 30 août 2021 à 17:46
• Mis à jour le 27 septembre 2021 à 12:18

Avec L’hôpital victime de son succès mais aussi de sa désorganisation, le rapport du Conseil économique et social de 2005, posait la question « Face à un tel enchevêtrement de pouvoirs, il est difficile de répondre aux deux questions suivantes : qui est responsable du bon fonctionnement d’un établissement public de santé dans son ensemble ? Qui est comptable de ses résultats ? » Quatorze ans plus tard, le livre collectif dirigé par Frédéric Bizard (Alors ! La réforme globale de la santé c’est pour quand ?) constatait : « Si cette crise n’est pas une crise de ressources, c’est une crise d’inadaptation d’un système à un environnement qui s’est radicalement transformé. »

Les réformes Bachelot, Touraine, Buzyn, Véran n’ont visiblement pas permis de trouver de solution aux problèmes qui agitent en permanence les hôpitaux publics. Une situation qui contraste avec celle des trois autres sortes d’établissements de soins dont la France a la chance de disposer : centres anticancéreux privés, cliniques privées, hôpitaux privés. Que ce soit avant ou pendant la crise COVID, on entend peu parler[1] de dysfonctionnements similaires dans ces établissements. Résultat d’une longue histoire et d’initiatives variées, chacune de ces trois catégories présente des avantages et des inconvénients, et constitue en tous cas des terrains d’expérimentation utiles. Le rapport de la Cour des comptes de 2015 reconnaissait par exemple que les centres anticancéreux ont été pionniers pour le traitement médical des cancers, puis pour la gestion humaine des malades[2]. Contrairement aux hôpitaux publics, ils sont presque systématiquement dirigés par des médecins, une piste pour apaiser les tensions qui existent à l’hôpital. Les cliniques privées sont très variées, dirigées par des médecins ou des managers, avec des établissements isolés et des chaines de cliniques. Quant à la gamme des hôpitaux privés, entre les fondations, les mutualistes et les autres, ils offrent tous une palette intéressante de solutions adaptées aux besoins (voir Annexe 1).

L’uniformité et la rigidité des hôpitaux publics pourtant très différents par leur taille, leurs spécialités et leurs territoires, contraste avec la souplesse des trois autres modèles. Malgré leurs ressources en croissance rapide (voir Annexe 2) les hôpitaux publics cumulent des coûts élevés, des déficits, et un mécontentement généralisé des acteurs. Même s'il existe des services en pointe du point de vue technologique ou humain, l’environnement global de travail rend les hôpitaux publics peu attractifs puis démotivants pour de nombreux professionnels. Ils appellent à des changements profonds.

Sur-administration ou sous-management ? Le cas des personnels des fonctions support

Sans doute pour ne pas aggraver les tensions, l’ensemble de l’administration hospitalière (Ministère, ARS, direction et administration des groupes d’hôpitaux, des hôpitaux et des services de soins) a choisi de ne pas polémiquer pendant la crise avec des soignants pourtant très critiques dans les media. Mais cette administration, anonyme et invisible, sert-elle de bouc émissaire commode ?

D’après les chiffres, les « administratifs » (ou plus exactement les « non-soignants ») sont en effet de plus en plus nombreux, et plus nombreux en France qu’à l’étranger. L’OCDE relève que 35,22 % des emplois hospitaliers en France ne sont ni médicaux ni paramédicaux, contre 24,3 % en Allemagne. Des données à prendre avec prudence, les comparaisons étant très difficiles à réaliser vu les différences d’organisation et de façons de compter. Elles traduisent d'abord le fait que, très attachés au statut de fonctionnaire, les syndicats français s’opposent à la sous-traitance des fonctions de support dans les hôpitaux publics (ex. restauration, traitement du linge, sécurité, bâtiment, informatique, comptabilité, transport). À Paris, l’ensemble hospitalier AP-HP (100.000 employés), les longues lignes hiérarchiques allant du directeur général à l’infirmière, occupent de nombreuses personnes qui ne voient jamais de malades.   

Mais le développement des outils technologiques à l’hôpital exige de plus en plus d’électroniciens, hygiénistes, informaticiens, gestionnaires de dossiers et données médicaux, indispensables mais éloignés du lit des malades. Sur le strict plan de la gestion, la mise en place, il y a 40 ans, d’une comptabilité analytique ou PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'information) a enfin exigé que soit enregistré ce qui est fait à l’hôpital. Un travail qui exige du personnel et irrite certains, mais qui est indispensable, non pas d’abord pour facturer, mais pour mesurer et améliorer l’efficacité du système et le suivi médical des malades. 

Plus généralement, dans tous les secteurs de l’économie, les fonctions de planification et de support se sont développées plus rapidement que celles de production. C’est frappant sur les grands chantiers de construction ou de travaux publics, dans les usines de production aéronautique ou automobile et dans les grandes structures de services. Leurs objectifs sont clairs : coopération et coordination pour que les outils, plans, matériaux, pièces, services, soient disponibles au moment et à l’endroit prévus.

A l’hôpital français, avant de traiter du nombre de non-soignants, il faudrait d’abord traiter de la qualité du service. Ces fonctions de support sont souvent plus difficiles à motiver que les personnels de première ligne en contact direct avec les « clients », qui voient le résultat des efforts. Être au service ne signifie pourtant pas une moindre dignité ou compétence, mais les statuts et les grilles de salaire des hôpitaux faits initialement pour les soignants ont souvent sous-considéré les fonctions support. Des professions que l’hôpital peut avoir du mal à retenir avec des carrières fonctionnarisées, où les plus compétents peuvent facilement trouver du travail à l’extérieur.

Un risque qui peut expliquer la part croissante des « contractuels » dans les hôpitaux (4,4 % en 1980, 17 % en 2017), seule façon de pouvoir embaucher plus facilement et proposer des postes « hors grilles ». Dans les hôpitaux publics, les dégâts de la bureaucratie administrative sont réels. Seuls des changements structurels profonds, amenant plus de responsabilisation et de reconnaissance pourront la corriger.

Sur-administration ou sous-management ? L'exemple des soins

Dans le secteur médical, la situation n’est pas plus simple avec un secteur des soins lui-même très divisé jusqu’au plus haut niveau de chaque établissement : entre le diagnostic et le choix des traitements par les médecins, une partie de leur réalisation par certains médecins (ex. chirurgiens), et une autre partie d’application des traitements et du suivi des soins réalisés par les cadres de santé, infirmières et autres soignants. Une situation rendue encore plus complexe dans les CHU par les rôles d’enseignants et de chercheurs des médecins souvent les plus en pointe (PUPH, Professeur d’université & Praticien hospitalier), qui rendent instable l’équilibre entre leurs différents rôles, leur évaluation et leur management. A cette complexité se sont ajoutés les Instituts Hospitaliers Universitaires (IHU), centres spécialisés visant le niveau mondial, dont les relations avec les CHU locaux sont souvent complexes et tendues (sources : rapport IGAS 2016, IHU de Marseille).   

Certains regrettent l’époque des chefs de service tout-puissants (mandarins), justifiés par l’engagement total et la compétence exceptionnelle de la plupart d’entre eux. Un modèle qui présentait aussi des risques sur la durée, et se heurte à l’évolution des exigences et des modes de management et de vie dans toute la société. D’autant plus que l’existence de « mandarins » favorise la juxtaposition de services indépendants les uns des autres, sans projet commun pour l’hôpital. Là non plus, il n’existe pas de solution unique simple à cette situation très complexe.

La course entre besoins et productivité

Sur la période 1980-2017 les effectifs de la fonction publique hospitalière dans les hôpitaux ont augmenté de 54%, pour une augmentation de la population de 22% (voir annexe 1). Un écart qui peut s’expliquer par le besoin d’accéder à des soins plus suivis et de meilleure qualité pour tous, par le vieillissement de la population et la baisse du temps de travail. Mais les progrès de la médecine (ex. interventions non invasives, réduction des durées de séjours, médicaments et imagerie performants…), et ceux des autres technologies universelles, utilisées aussi à l’hôpital par les soignants et les non-soignants (ex. informatique, télécommunication, robots, outillages professionnels…), peuvent de leur côté justifier une amélioration de la productivité et une réduction des ressources de 1 à 2% par an comme dans le reste de l’économie. Au total, le résultat de cette course entre besoins et productivité est trop complexe pour être quantifié par des études théoriques. Seules les expériences et les comparaisons des résultats entre organisations et entre pays peuvent fournir des mesures crédibles. Exactement comme dans tous les autres secteurs de l’activité humaine.

Dans la fonction publique hospitalière, la plus forte augmentation d’effectifs s’est produite autour de l’année 2000, à l’occasion du passage aux 35 heures. En ce qui concerne le nombre d'internes, après avoir été réduit drastiquement de 1972 à 1999, il a plus que doublé entre 2005 et 2014 quand les 7.400 étudiants des promotions de 2009 sont devenus internes, et il va continuer à augmenter rapidement jusqu’en 2025. Une évolution a priori positive, même si cet afflux d’étudiants pose le problème de la qualité de leur formation pratique où le suivi de chaque interne par ses « professeurs et modèles » est essentiel.

Numerus clausus : évolution du nombre d’étudiants reçus en médecine

Comment changer

Le système français de santé souffre de nombreux autres dysfonctionnements autres que celui du fonctionnement de l’hôpital public : relation médecine de ville-établissements de soins, distorsion de concurrence entre établissements de soins publics et privés, conflits d’intérêts entre les différents rôles de l’Etat (régulateur, payeur, fournisseur de soins), confusion d'interventions entre les deux niveaux d’assureurs. La lenteur avec laquelle les cliniques et hôpitaux privés ont été appelés en renfort pendant la crise du Covid illustre les conséquences de ces désorganisations : en tant que régulateur et payeur principal, l’Etat et la CNAM auraient dû garantir l’accès des malades à tous les fournisseurs de soins. Une règle qui devrait s’appliquer aussi hors temps de crise.     

L’amélioration de la gestion de l’hôpital suppose des changements majeurs : compter sur une forme d’autogestion qui aura été efficace pendant la crise, sur l’augmentation des budgets, sur le pouvoir confié aux médecins ou à des directeurs tous issus de l’école de santé de Rennes, ou sur l’accroissement du rôle des ARS, ne résoudra aucun problème.

La nouvelle loi d’amélioration du système de santé non plus. En théorie, en autorisant le management à mettre en place une organisation différente des hôpitaux[3], un article de cette loi offre une perspective intéressante. Mais restent intouchables les piliers du conseil de surveillance, du directoire et de la commission médicale d’établissement, les modes de nomination des différents responsables (ex. chefs de service) et les statuts actuels des personnels médicaux et non médicaux. Il est probable que cette facilité sera surtout utilisée pour revenir en arrière en supprimant les pôles comme cela a déjà été fait à l’AP-HP, avant la réforme. Mais on voit mal les personnes en place dans les structures s’en emparer courageusement, sauf à être mis clairement face au choix : se réformer ou changer totalement de statut.

C’est un changement global qu’il faut demander aux hôpitaux de découvrir eux-mêmes dans un cadre de régionalisation et d’autonomie. Le but est d’accorder plus de liberté aux conseils d’administration et aux personnels des hôpitaux en échange de plus de responsabilité. Depuis des décennies, les problèmes rencontrés par les hôpitaux (qualité, déficits, démotivation, surcoûts) sont « traités » par des plans de redressement qui se terminent en fait par des milliards de subventions et de reprises de dettes, et des mutations des directeurs, qui ne résolvent aucun problème. Les hôpitaux de Marseille (AP-HM, 15.000 salariés) par exemple, soumis depuis des décennies à la surenchère conjointe des syndicats et de la mairie, vont à nouveau changer de directeur général, le 6ème depuis 2002.

Un système de liberté/responsabilité doit être mis en place, sur le type de ceux qui fonctionnent en France dans les 14 centres anti-cancéreux, les cliniques privées et les « hôpitaux privés » de type fondation, association, mutualiste, universitaire. Un modèle majoritaire dans de très nombreux pays. Une organisation où des objectifs (qualité, recherche, équilibre financier) sont fixés, avec la certitude pour tous les intéressés que s’ils ne sont pas atteints, il n’y aura pas de baguette magique à répétition[4], mais que des changements drastiques seront mis en place par le conseil d’administration puis par l’État, allant d’une complète remise à plat, à la reprise en main par des concurrents ou à la fermeture. Le rôle du conseil d’administration est essentiel et doit être composé de personnes qui ont un intérêt puissant à la réussite de « leur » établissement. Sans être financier, cet intérêt de prestige et de conviction peut être très fort comme il l’est pour les créateurs et les soutiens des fondations, les alumni (anciens salariés, malades ou étudiants). Dans ce conseil d’administration, les responsables politiques locaux ont toute leur place, à condition d’être responsabilisés en contribuant eux-mêmes fortement au financement, et d’abandonner une attitude de demandeur de « toujours plus » de lits, de personnels et de subventions à la CNAM et à l’Etat.

Proposition Fondation iFRAP : Centres hospitaliers autonomes (CHA)

Pour gérer les Centres hospitaliers autonomes proposés par l’IFRAP, il est urgent de s’inspirer des autres statuts pour que notre système de santé retrouve la place qu’il a perdue dans le monde, correspondant au niveau des dépenses que les Français financent et favorable à l’épanouissement des personnes qui y travaillent. Frédéric Bizard et l’Institut de la santé visent le même objectif : « La gouvernance des hôpitaux sera ainsi déléguée à un opérateur indépendant du régulateur étatique et de la holding actionnaire qu’est l’Etat. La loi HPST, en choisissant l’Etat comme opérateur, a mélangé les fonctions de régulateur, actionnaire et opérateur pour l’hôpital public ».

Le sujet de la nomination et de l‘évaluation des chefs de service par le directeur de l’hôpital fait problème dans le secteur de la santé. La faible compétence médicale des directeurs est la principale raison mise en avant pour critiquer cette méthode de gestion. Mais dans tous les secteurs de l’économie, les directeurs sont moins compétents que leurs chefs de service dans la plupart des spécialités nécessaires au fonctionnement de leur entreprise. Dans le secteur aéronautique par exemple, le directeur n’a aucune chance d’être l’expert le plus compétent dans le design des moteurs, dans la logistique d’approvisionnement des usines, ou la rédaction des contrats de vente d’avions aux quatre coins du monde. C’est pourtant lui qui recrute et nomme ses principaux responsables en se basant sur de nombreux critères comme : leurs résultats, leur coopération avec leurs collègues, la satisfaction de leurs personnels… A l’hôpital, au niveau des discours, le directeur semble parfois vu comme un empêcheur de travailler. Si c’est le cas, c’est qu’il n’est pas la bonne personne, son rôle étant justement d’animer le travail de son équipe. Mais dans son rôle d’arbitre, le directeur est inévitablement amené à faire des choix qui ne satisfont pas tout le monde. Si des structures intermédiaires comme les pôles existent, la responsabilité principale de nomination des chefs de service incombe naturellement aux chefs de pôles avec ou sans l’accord formel du directeur. Comme indiqué, l’ouverture à une plus grande diversité de directeurs, y compris des médecins, améliorerait probablement la coopération entre directeurs et médecins, et mettrait au moins chacun face à ses responsabilités.            

Annexe 1

Annexe 2 : données de référence

• La France consacre à la santé une part plus importante de son PIB que la moyenne des pays de l’OCDE :

Part des dépenses de santé dans le PIB (OCDE)

• La France consacre à l’hôpital une part plus importante de ses dépenses de santé que la quasi-totalité des pays européens comparables dont l’Allemagne :

Part des dépenses de santé consacrées à l’hôpital (OCDE, UE)

• Effectifs de la fonction publique hospitalière dans les hôpitaux publics français :

Source : rapports annuels sur l’état de la fonction publique (1999 à 2019), et séries longues 1980-1998

 

 

[1] Sauf quand ils s’étonnaient de recevoir aussi peu de patients COVID ou pas COVID.

[2] Il est curieux qu’après avoir reconnu la qualité de ces innovations, la Cour propose d’intégrer ces Centres dans les CHU, au prétexte que les CHU auraient désormais intégré ces innovations. Comme si on était arrivé à la fin des innovations nécessaires.

[3] « Art. L. 6146-1-2. – Par dérogation, le directeur et le président de la commission médicale d’établissement d’un établissement public de santé peuvent décider d’organiser librement le fonctionnement médical et l’organisation des soins, conformément au projet médical d’établissement approuvé par le directoire. « Cette décision est prise après avis conforme de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Le comité technique d’établissement est consulté. « Dans le cadre de la dérogation mentionnée au premier alinéa du présent article, le directeur et le président de la commission médicale d’établissement nomment conjointement les responsables des structures médicales et médico-techniques ainsi créées, après avis de la commission médicale d’établissement. Le directeur prévoit, après consultation de la commission médicale d’établissement et du comité technique d’établissement, les modalités de participation et d’expression des personnels au fonctionnement de ces structures.

[4] Comme les milliards de subvention et de reprise de dettes qui sont accordées à certains hôpitaux à chaque « plan de redressement ».

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