Emploi et politiques sociales

Guerre des chefs à l’hôpital

06 janvier 2020 • Philippe François

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L’annonce du 19 décembre, par la ministre de la Santé, d’un plan de « Médicalisation de la gouvernance des hôpitaux » a réouvert le débat : qui doit diriger l’hôpital ? Le directeur nommé par le gouvernement ou les médecins élus par leurs pairs ?

Des personnels déprimés, des malades inquiets, des budgets déficitaires, et des dépenses record, les crises sont permanentes à l’hôpital. Avec deux causes possibles : manque de moyens ou manque d’organisation. Sur la première, les personnels hospitaliers sont unanimes : il faudrait plus d’argent. Sur la seconde, les parties prenantes sont en conflit, notamment au sommet. L’hôpital public français est-il un organisme si unique qu’il puisse fonctionner en étant dirigé par deux équipes rivales ? Tant que ce problème n’est pas traité, impossible de savoir si les moyens disponibles sont excessifs, satisfaisants ou insuffisants.

Un cas type de dysfonctionnement

Pour la nomination d’un responsable de service hospitalier ou d’unité fonctionnelle, le débat oppose depuis des années le Directeur de l’hôpital, le président élu de la Commission médicale d’établissement (CME) et les chefs de Pôle. Problèmes cornéliens : 1) la proposition de nomination faite au directeur doit-elle passer d’abord par le chef de pôle ou par le président de la CME, et 2) qui est habilité à donner un avis ou à proposer. Le débat est si vif que les différents lobbys réussissent régulièrement à le faire remonter au niveau du gouvernement et des parlementaires, comme le montrent les subtilités introduites entre la loi HPST de Roselyne Bachelot-Narquin, celle de Modernisation de Marysol Touraine et la nouvelle proposition d’Agnès Buzyn.  

Huit ans de guerres picrocholines[1]  hospitalières

Date

Loi

Processus de nominations des chefs de service

2012

Hôpital santé et territoire

Nommé par le directeur sur proposition du chef de pôle après avis du président de la CME

2016

Modernisation système de santé

Nommé par le directeur sur proposition du président de la CME après avis du chef de pôle

2019

Médicalisation de la gouvernance hospitalière

Nommé après accord obligatoire entre le directeur et le président de la CME

 

Le cas ci-dessus est représentatif de la guerre de tranchées à laquelle se livrent ces responsables au niveau national et dans trop d’hôpitaux. Il témoigne d’une méfiance entre les acteurs, incompatible avec le  fonctionnement normal d’une organisation.

Le protocole de nomination des chefs de pôle (groupements de plusieurs services) a subi des méandres similaires. Initialement, le président de la CME devait soumettre au directeur une liste de candidats. La procédure étant jugée donner trop de liberté au directeur, la CME a ensuite obtenu le droit de ne proposer qu’un seul candidat. Un mécanisme a fixé le nombre de refus autorisés au directeur avant qu’il puisse décider de nommer qui il veut. Le « projet de médicalisation de la gouvernance hospitalière » devrait à nouveau modifier ces règles en imposant que le directeur et le chef de la CME trouvent un accord. Dans cette ambiance de défiance, on imagine les conflits qui surgissent pour les problèmes de budgets, de locaux ou de promotions des personnels.

La position des médecins

Des médecins, et notamment de nombreux présidents des CME, estiment que leur rôle est tellement clef à l’hôpital, qu’ils veulent voir formaliser leurs pouvoirs de codécision avec le directeur. Comme il a été dit: « Quand on amène un polytraumatisé en urgence vitale, c’est nous qu’on appelle ». Un fait incontestable mais qui ne confère ni le droit ni la capacité de diriger un hôpital. Chez Airbus, ce n’est pas nécessairement le meilleur spécialiste des pannes de réacteur qui dirige l’entreprise. On comprend la frustration des médecins qui voudraient disposer de plus de personnels, de machines et produits les plus modernes, de plus d’espace, de plus de promotions pour leurs propres personnels, de plus de crédits de recherche dans leurs spécialités. Une position honorable, preuve de leur engagement, mais peu originale. Dans toutes les entreprises, la recherche, le design, les ventes, l’informatique, le service du personnel, la fabrication, le marketing et tous les autres, demandent, de bonne foi, plus de ressources. Au gouvernement même, les différents ministres (logement, armées, éducation nationale, agriculture, justice…) demandent chaque année plus de moyens. Et partout, il faut qu’un responsable fixe une direction et arbitre entre toutes les demandes.    

Comment cela se passe ailleurs

Ni dans les usines, ni dans les services, des procédures formelles ne sont mises en place pour qu’un groupe de salariés réduise les pouvoirs des directeurs. Ce rôle n’est pas celui des salariés. Le conseil d’administration ou de surveillance est là pour évaluer le directeur, orienter son action, le remplacer éventuellement. Et l’expérience montre que quand des groupes de personnes, mêmes clefs, réussissent à profiter de leurs situations pour imposer leurs vues, ce n’est jamais positif pour l’ensemble. Exemple : les pilotes des compagnies aériennes, les traders des banques, les conducteurs de trains, les aiguilleurs du ciel, les musiciens d’orchestre.

Un curieux diagnostic

Pour expliquer les problèmes de management à l'hôpital, le livre de Frédéric Bizard, construit par une équipe d'un trentaine de professionnels et d'experts de la santé de haut niveau,  Alors ! la réforme globale de la santé c'est pour quand ? pourtant très complet par ailleurs  invoque :

"L'organisation actuelle implique la subordination des ressources les plus qualifiées (professeurs, docteurs) à des ressources sensiblement moins qualifiées (directeurs)."  

Une situation banale dans tous les domaines où des professionnels spécialisés travaillent dans des équipes pluridisciplinaires.  

Directeurs compétents ou incompétents

Si la volonté des médecins d’imposer leur pouvoir est justifiée par l’incompétence avérée d'un directeur, la bonne solution n’est pas de perturber le fonctionnement de l’hôpital en créant deux hiérarchies, mais d’en recruter de compétents. A Air France, il a fallu trouver un canadien, chez Renault un espagnol, chez Citroën, une anglaise. Pourquoi ne pas injecter des profils d’industriels, de dirigeants de sociétés de service, de directeurs de cliniques, d’étrangers et évidemment de médecins. Dans tous les domaines, on voit des nominations de responsables venus de secteurs très différents et réussir, le rôle étant plus de savoir s’entourer, entrainer, évaluer, que de connaître le détail des traitements.     

Un problème supplémentaire : le conseil d’administration ou de surveillance

Dans les hôpitaux publics, la position de l’organe de management ultime a souvent été ambigüe. Dans la situation classique du bénéficiaire non payeur, la présidence quasi automatique du maire à la tête du Conseil d’administration a poussé cet organisme à demander à l’État et à la CNAM toujours plus de bâtiments, de spécialités et de personnels pour son hôpital, quel qu’en soit le coût, parfois même sans tenir compte des problèmes de sécurité et avec une propension au clientélisme dans les embauches. Seule une plus grande décentralisation de la gestion hospitalière, et de son financement, pourrait responsabiliser les élus locaux.   

 

Conclusion

Les différents à la tête des hôpitaux entre directeur et médecins se propagent dans toute la structure hospitalière et affaiblissent l’autorité de la direction. Les autres personnels et les syndicats jouent de cette tension aux dépens de l’esprit d’entreprise. Au lieu de médicaliser la direction des hôpitaux, l’urgence est de la professionnaliser en donnant à ces responsables, médecins ou non, à la fois les compétences, le prestige, les soutiens et les pouvoirs nécessaires pour accomplir leurs tâches. Le tout en échange de leurs responsabilités qu’ils ne peuvent assumer qu’en respectant des responsables médicaux, techniques et administratifs décidés à coopérer avec lui et entre eux.  

 


[1] conflit entre des institutions, des individus, aux péripéties souvent burlesques et dont le motif apparaît obscur ou insignifiant.

Commentaires

  • Par JEAN-CLAUDE ANGOULVANT • Posté le 17/01/2020 à 16:33 J'approuve souvent vos analyses, mais pas celle-ci. Il est évident que le cas général est celui ou les fonctions techniques même supérieures - y compris pilotes de ligne par exemple - doivent être soumises au quotidien à une gouvernance générale (DG et CA) non technicienne. J'en ai eu la pratique. Mais le "soin", comme le combat guerrier, n'est pas réductible à une fiche de poste entièrement procédurale et formalisable. Il exige en plus de la part du soignant un engagement - une mise en risque - de sa personne dépassant le cadre standard d'un contrat de travail et dont les limites sont décidées par les circonstances, en particulier cas d'urgences vitales (cela fait parti de la qualité effective du soin). Les directeurs et cadres administratifs d'hôpitaux n'affrontent pas ces circonstances. Ils gèrent des chiffres et rentrent chez eux. Dans l'armée il y a des structures administratives. Mais ce sont des "combattants" qui sont à la tête des états-majors. La légitimité de ceux-ci tient au partage reconnu de la "mise en risque" avec la troupe sous leurs ordres. Il en est de même en matière d'hôpital. Les dysfonctionnements actuels illustrent le diagnostic. Ce qui ne veut pas dire que le statut des chefs de service ne doive pas être lui aussi revu.
    • Par p.francois • Posté le 17/01/2020 à 22:26 Votre argument est convaincant. Mais la solution me semble, pour certains médecins de prendre la direction de certains hôpitaux, comme le font les militaires que vous citez. Depuis des années, l'iFRAP propose cette organisation comme une de celles qui pourraient mettre un terme au mis-management des hôpitaux. Surtout pas plusieurs hiérarchies de même niveau à l'hôpital, pas plus que dans l'armée !
  • Par Brennus • Posté le 12/01/2020 à 15:32 Depuis des décennies, nous avons l'exemple d'hôpitaux exemplaires fonctionnant sans heurt et préférées par les hommes politiques, attentifs au respect du secret ("-défense"), ce sont les hôpitaux militaires. Là, il n'y a pas de dyarchie coûteuse et inefficace. Le directeur de Bégin par exemple est un médecin-général. Par chance, ces hôpitaux ont échappé à une tentative d'OPA des énarchiens. Pourquoi le corps médical dans son ensemble (avec l'aide éventuelle d'un Conseil de l'Ordre et d'un président particulièrement intelligent) ne s'inspire-t-il pas de ce modèle (possiblement amélioré) et n'envoie-t-il pas ceux d'entre lui qui ont fait leurs preuves professionnelles dans un institut de formation inspiré du service de santé des armées. Cela éviterait de voir arriver à la tête des hôpitaux de l'AP où j'ai "sévi" de 1958 à 2007 des clônes dogmatiques et sous influence de l'École des hautes études en santé publique (EHESP).
  • Par Bourms • Posté le 12/01/2020 à 13:11 Les commentaires de "QUILIN" sont le reflet de mon avis. Voyez comment cela se passe dans les hôpitaux militaires: le directeur est un médecin hospitalier qui s'occupe de la stratégie et connaît son personnel à fond; cela n'est pas une panacée, mais le résultat est souvent correct voire très bon.
  • Par Bourms • Posté le 12/01/2020 à 13:06 Les médecins réclament leur mot à dire car l'administration est le plus souvent déconnectée des réalités: elle ne connaît pas les personnels, ne les consulte ni ne les impliquent dans les choix et les décisions. Les directeurs passent indifféremment d'un établissement à l'autre, sans s'impliquer réellement dans le destin de chacun d'eux; or, comme toute communauté humaine, celle-ci a besoin de buts, de considération, de fierté. Quand on obtient ceci dans tel ou tel organisme tout s'améliore comme par miracle. Vous évoquez un canadien chez Air France : n'est ce pas exactement ce qu'il fait ?
  • Par Qilin • Posté le 11/01/2020 à 10:07 La question n'est pas d'opposer des directeurs administratifs et des médecins mais d'améliorer le fonctionnement de l' hôpital pour les malades. Pour trouver une solution ce n'est pas de l'industrie dont il faut s'inspirer mais d'autres établissement à l'étranger ou même chez nous des hôpitaux militaires et des cliniques surtout. Ce n'est pas une question de formation des directeurs puisqu'ils sortent pratiquement tous maintenant de la même "école" de Rennes (qui aurait du théoriquement les avoir bien formés au moins à la rentabilité économique). Actuellement un directeur hospitalier public est nommé par le pouvoir politique pour une période courte en sachant que son objectif principal reste avant toutes choses son profil de carrière plus que la performance d'un hôpital où il ne fera que passer quelques courtes années. Son intérêt n'est donc pas de prendre les décisions qui s'imposent au risque de provoquer des conflits mais d'assurer une gestion "lisse" qui satisfasse la tutelle, les politiques et la plupart des corps de métiers (surtout ceux qui ont le plus fort pouvoir médiatique). J'avoue que c'est un exercice difficile. C'est ainsi que les problèmes jamais réglés persistent indéfiniment et que les déficits se creusent. Les directeurs paralysés attendent avec impatience leur prochaine mutation en gérant les affaires courantes... La gouvernance d'un directeur d'établissement privé est efficace, beaucoup plus directe et sa responsabilité aussi: il joue sa carrière. Il prend les décisions et les fait appliquer. Cela fait économiser beaucoup de temps et d'argent. La gestion comptable est beaucoup plus fine. Comment trouver une solution? Certainement pas dans un antagonisme mais dans une association avec une Direction bicéphale ? Un administratif plutôt affecté à la gestion juridique, comptable et des ressources humaines et un médecin pour la stratégie, le développement à long terme et la gestion de la qualité de l'établissement? Il faudrait aussi que cette Direction puisse être dégagée des influences politiques locales et régionales instables qui contrarient les projets à moyen et long terme d'un établissement. Ce sont les conclusions de mon expérience de 40 ans de chirurgien hospitalier et d'une dizaine d'années d'expert visiteur de la HAS. Dans la galère hospitalière il faudrait enfin que tout le monde rame ensemble dans le même sens pour le seul intérêt des malades.
    • Par p.francois • Posté le 11/01/2020 à 15:35 J'aimerais avoir votre compétence et votre expérience pour aller encore plus à fond dans ce sujet. Mais ce que vous proposez est d'avoir un médecin comme directeur d'hôpital, avec un directeur administratif sous ses ordres. Une solution que l'iFRAP recommande d'expérimenter depuis longtemps mais qui exige que des médecins en milieu de carrière et parmi les meilleurs, ait le goût, la compétence et la formation pour tenir ce poste.

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