Emploi et politiques sociales

Fonctionnement et limites des agences régionales de santé

13 mai 2020 • Sandrine GorreriPhilippe François

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Avant la crise, pendant la crise et après la crise, les Agences régionales de santé (ARS) ont été vivement critiquées : un échelon clef de la bureaucratie handicapant le travail des professionnels de santé. Un changement complet de perspectives pour les ARS qui avaient été créées dix ans plus tôt dans l’enthousiasme général. La crise sanitaire que nous avons traversée montre que la situation actuelle ne donne plus satisfaction et qu’il faut déléguer un rôle plus important aux élus locaux au sein des ARS.

Les ARS sont une bureaucratie supplémentaire. Le ministère est déjà lourd en fonctionnement, avec les ARS en plus, cela fait beaucoup. Et les relations avec les agences dépendent aussi beaucoup de la personnalité des directeurs ! L’épidémie a mis à jour des dysfonctionnements, des élus se sont sentis méprisés. Il y a un gros travail de débureaucratisation à faire.

Frédéric Valletoux, Président de la Fédération Hospitalière de France, La Gazette des communes, le 14 mai 2020.

Organisation des ARS

Les agences régionales de santé définissent et mettent en œuvre la politique de santé en région. Ce sont des établissements publics, autonomes moralement et financièrement, placés sous la tutelle du ministère des Affaires Sociales et de la Santé.

Elles sont la fusion des représentants de l’Etat et de l’assurance maladie : anciennes Agences régionales d’hospitalisation (ARH), groupements régionaux de santé publique, unions régionales des caisses d’assurance-maladie (URCAM), DDASS et DRASS, des caisses régionales d’assurance maladie, du régime social des indépendants et de la MSA et des directions régionales de service médical. La gouvernance des ARS est assurée par un directeur général et un conseil de surveillance.

Les ARS ont été créées par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire (HPST), dite loi Bachelot, dans un souci de simplification, l’objectif étant pour le gouvernement, de disposer dans chaque région d’un représentant unique sur un large périmètre d’intervention sanitaire, et pour les différents intervenants de disposer d’un interlocuteur unique.

Les ARS sont chargées de deux grandes missions :

1. le pilotage de la politique de santé publique : ce pilotage en région comprend trois champs d’intervention 

  • La veille et la sécurité sanitaires, ainsi que l’observation de la santé ;
  • La définition, le financement et l’évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé ;
  • L’anticipation, la préparation et la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet.

2. La régulation de l’offre de santé en région

  • Elle vise à mieux répondre aux besoins et à garantir l’efficacité du système de santé ;
  • Elle porte sur les secteurs ambulatoire (médecine de ville), médico-social (aide et accompagnement des personnes âgées et handicapées) et hospitalier.

Main mise de l'Etat 

L’organisation des ARS démontre la mainmise de l’Etat sur l’organisation de la santé en région. 

Exemple de l’ARS Grand Est : une tâche titanesque

Population

Dépenses de santé

Dépenses Etablissements de soins

Dépenses
soins
 de ville

Budget ARS

Salariés ARS

Nombre de structures de soins

Nombre de soignants

5,6 M

17,7 Md €

7,0 Md €

7,6 Md €

62,5 M €

743

2040

120.000

Source : https://2018.rapport-activite-arsgrandest.fr/6-3-les-chiffres-cles-de-lars-grand-est/

La gouvernance des ARS s’appuie sur un directeur général et un conseil de surveillance.

Le directeur général de l'agence : Il est nommé en Conseil des ministres et est responsable de la définition de la stratégie régionale de santé. Il dispose de larges compétences et s’appuie sur un dispositif de concertation avec de nombreux acteurs qui participent à la politique de santé, notamment l’assurance maladie, les conseils départementaux, préfets, union des professionnels libéraux et sur des délégations territoriales.

Mais au niveau national, le travail des agences régionales de santé est coordonné par le conseil national de pilotage (CNP) des ARS qui fixe leurs objectifs, la gestion de leurs moyens financiers et humains. Le lien avec le ministère central reste donc très fort.

Le Conseil de surveillance : Il est présidé par le préfet de région ce qui illustre la tutelle de l’Etat sur la gestion décentralisée de la politique de santé. Ce conseil est composé de représentants de plein exercice (représentants de l’Etat, des partenaires sociaux, de l'Assurance maladie, des élus, des usagers, et personnes qualifiées) et de membres siégeant avec voix consultative : représentants du personnel de l’agence, directeur général.

Il approuve le compte financier mais émet seulement un avis sur le projet régional de santé ou encore les résultats de l’action menée par l’agence. Une situation tout à fait originale comparée à l’engagement des Länder dans la politique de santé. Les conseils régionaux n’avaient que jusque récemment 1 voix au conseil de surveillance (ils en ont obtenu 2). Néanmoins, les conseils régionaux pourraient légitimement réclamer plus de poids dans les ARS, et notamment sur la réalisation du projet régional de santé qui est fixé par les ARS après concertation avec tous les acteurs de santé.

En résumé, les ARS restent largement un outil entre les mains de l’Etat, de par le mode de nomination du directeur, la tutelle du CNP ou encore le rôle du préfet qui prime au sein du conseil de surveillance sur les autres partenaires. Idem en ce qui concerne son financement, qui est assuré par une subvention de l’Etat et des contributions de l’assurance-maladie. Si des subventions régionales abondent certaines de ses actions, les collectivités restent encore trop peu associées.

Pour Frédéric Bizard, économiste spécialiste de la santé, la loi HPST qui a conduit à la mise en place des ARS a déconcentré mais pas décentralisé. « C’est un service déconcentré de l’Etat sans autonomie ni pouvoir » confirmait récemment JM Bockel, auditionné au Sénat. Et en parallèle il n’y a pas eu de remise en cause de l’organisation du ministère de la santé en central. La simplification voulue par la loi HPST est restée un vœu pieux. En témoigne d’ailleurs le coût d’administration de notre système de santé, le plus élevé de l’UE.

Si les ARS n’ont pas réussi à incarner une véritable décentralisation, elles n’ont pas non plus réussi à accomplir intégralement leurs missions.

Politique de santé publique : un pilotage déficient

En temps normal, les actions des ARS dans ce domaine sont purement qualitatives et ne soulèvent pas de tensions dans les régions. Année après année pourtant, les rapports de la Cour des comptes, de l’OCDE ou de l’OMS soulignent que la France est mal classée pour les actions de prévention. Tous les plans gouvernementaux promettent d’améliorer la situation mais, en pratique, ne parviennent pas à s'inscrire dans un système hospitalo-centré, fait pour soigner, et moins pour prévenir. La France dépense moins de 2% de ses dépenses courantes de santé aux actions de prévention selon Eurostat. En milliards d’euros cela représente 4 milliards pour la France quand l’Allemagne est à 10 milliards pour l’année 2017. De surcroît cette compétence reste encore aujourd’hui mal définie et trop partagée entre des acteurs qui au niveau national ou local s’occupent de prévention, de veille sanitaire et de santé publique.

Un millefeuile de veille sanitiaire et de santé publique :

Les ARS ne sont pas les seules institutions chargées de la veille sanitaire et de la santé publique. La crise du Covid-19 a permis aux Français de découvrir qu’aux moins 4 autres organisations interviennent sur ce champ :

  • La direction générale de la Santé (DGS) qui est une des directions générales du ministère des Solidarités et de la Santé français, chargée notamment de « protéger la population des menaces sanitaires » ;
  •  La Haute Autorité de santé (HAS) est une autorité publique indépendante qui définit des recommandations de santé publique ;
  • L’Agence nationale de santé publique aussi connue sous le nom de Santé publique France, est un établissement public à caractère administratif, qui assure une observation et une surveillance épidémiologique qui lui sert à connaître et à approfondir sa connaissance de l’état de santé de la population. Elle réalise, en permanence, une veille sanitaire pour identifier le plus précocement possible les risques sanitaires qui menacent la santé de la population ;
  • L’Institut national de la santé et de la recherche médicale est un établissement public à caractère scientifique et technologique français spécialisé dans la recherche médicale, placé sous la double tutelle du ministère de la Recherche et du ministère de la Santé, dont l’une des thématiques de recherche est dédiée à la santé publique.

La crise du Covid-19 a montré que dans le rôle de « l’anticipation et la préparation des crises » les ARS ne s’étaient pas montrées plus efficientes (voir les témoifgnages ci-dessous), même si, sans doute, elles ont pris leur part : 

  • « L’ARS est débordée, ça ne suit pas », Arnaud Robinet, maire (LR) de Reims ;
  • « A un moment, il n’y avait plus de gel hydroalcoolique. On s’est tourné vers l’ARS. Ils nous ont dit “pas de problème, on en a plein”. Ils en avaient plein, mais on n’en avait pas. Ils sont sympas, c’est une institution nécessaire… mais elle est inopérante. », Delphine Bagarry, députée (ex-LREM) des Alpes-de-Haute-Provence et médecin ;
  • En Rhône-Alpes, les hôpitaux du Léman se sont eux aussi retrouvés avec un nombre de réanimations débordant leurs capacités. «Au même moment, le CHU de Grenoble, qui avait presque 50 lits de réa libres, a accepté des patients du Grand Est, parce qu’il ignorait les difficultés de la Haute-Savoie. L’ARS Rhône-Alpes n’avait pas fait remonter l’information !» un médecin hospitalier cité par la Gazette des communes ;
  • « Les ARS sont, à l’évidence, non seulement inadaptées à l’urgence sanitaire, mais, en plus, elles ont un vrai pouvoir de nuisance » Benoit Simiandéputé (LREM) de Gironde ;
  • « On est complètement abandonnés. J’ai fait une demande de masques à l’ARS du Grand Est début mars, pour la résidence pour personnes âgées de la commune. J’ai envoyé des emails, et même un SMS au directeur général, je n’ai jamais reçu de réponse ! » Hervé Féron, maire [PS] de Tomblaine, Meurthe-et-Moselle ;
  • « L’ARS vit sa vie et les préfets n’ont aucun pouvoir. En région Centre, j’ai appris que l’agence avait demandé au personnel des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes [Ehpad] de ne pas communiquer les chiffres des décès aux maires. Cette défiance est insupportable ! » Isabelle Maincion, rapporteure de la commission santé de l’AMF et maire de La Ville-aux-Clercs, Loir-et-Cher ;
  • « Ce manque de proximité et de diffusion de l’information a des conséquences très négatives sur les moyens que les élus, mais aussi les préfets, pourraient mettre en œuvre pour résoudre la crise », Benoit Simian. « En pleine crise, la décentralisation est nécessaire, affirme Benoit Simian. Imaginez si les services départementaux d’incendie et de secours [Sdis] étaient gérés depuis Paris ? » ;
  • Lorsque des médecins libéraux ont décidé de créer des centres de détection des malades du Covid-19, hors hôpitaux : « Certaines ARS considérèrent qu’il n’y avait pas lieu d’aider les professionnels de santé libéraux. A part en Ile-de-France, en Bretagne et en Auvergne Rhône Alpes, il n’y a pas eu d’aides pour ceux qui ont mis en place des centres de dépistage »,  Jacques Battistoni, président de MG France, premier syndicat chez les médecins généralistes ;
  • « L’ARS forme une élite qui ne rend de comptes à personne et qui prend des décisions technocratiques, loin des besoins concrets des territoires », Syamak Agha Babaei, médecin urgentiste à Strasbourg et élu écologiste ;
  •  « Les ARS sont restées hospitalo-centrées ». « Dans l’Ehpad où je travaille, à Tours, on a voulu créer une structure Covid, pour les onze malades. Cela revient à créer un petit hôpital. On a demandé à l’ARS comment faire. Ils nous ont dit de voir avec le service de gériatrie de l’hôpital, qui n’en avait pas les moyens. On a donc fait seuls. Les ARS n’ont pas la culture du médico-social », député LRM Philippe Chalumeau.

Extraits Le Monde, La Gazette des Communes, Le Figaro.

Bien sûr ces témoignages sont à tempérer par des actions exceptionnelles comme l’évacuation des malades dans les régions les plus en tension au plus fort de la crise, mais qui n’empêche pas les ARS d’avoir fait montre d’un excès de bureaucratie.

Régulation de l’offre de santé

Ce rôle est beaucoup plus opérationnel et source de tensions, même en temps normal. Concrètement, les agences régionales attribuent le budget de fonctionnement des hôpitaux, cliniques, centres de soins ainsi que des structures pour personnes âgées, handicapées et dépendantes. La régulation comporte une dimension territoriale - pour une meilleure répartition des médecins et de l’offre de soins sur le territoire - et une dimension économique - pour une meilleure utilisation des ressources et la maîtrise des dépenses de santé.

La régulation est mise en place dans les différents domaines de responsabilité de l’agence : 

  • L’autorisation de la création des établissements et services de soins et médico-sociaux, le contrôle de leur fonctionnement et l’allocation de leurs ressources ;
  • La définition avec les organismes d’assurance maladie et la caisse nationale de solidarité et d’autonomie (CNSA), des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé en région ;
  • L’évaluation et la promotion de la qualité des formations des professionnels de santé.

Pour effectuer ces choix, l’ARS se trouve au carrefour des intérêts des populations et de leurs élus locaux, des responsables des établissements de soins publics et privés, des syndicats de personnels, des professionnels de santé libéraux, et des responsables politiques nationaux, surtout au moment des élections. Ces tensions se sont particulièrement manifestées à l’occasion de fermeture de maternités et de services de chirurgie, mais elles sont très fortes aussi pour les créations ou suppressions de lits ou de services, ou les attributions d’IRM. 

En l’absence de règles claires, tous les intéressés sont en position de faire jouer leurs réseaux d’influence et de critiquer les ARS quand ils n’obtiennent pas ce qu’ils veulent. La proximité entre les directeurs des ARS, et ceux des hôpitaux, renforcent les soupçons de favoritisme des ARS envers leurs collègues.

La question de la régulation de l’offre de soins ne s’est pas à proprement parler posée pendant la crise sanitaire. Néanmoins un certain nombre de critiques issues du monde des Ehpad ou de la médecine de ville semblent montrer que les ARS ont eu plus de mal à assurer des relations avec les professionnels libéraux ou le secteur médico social.

De même en matière d’hospitalisation, les difficultés rencontrées par les cliniques au début de la crise qui ont déprogrammé leurs activités pour se mettre au service des malades, et qui n’ont pas été suffisamment sollicitées, montre là aussi que des relais n’ont pas fonctionné, notamment dans le Grand Est entre hôpitaux publics, hôpitaux associatifs et cliniques, au plus fort de la crise épidémique.

Pour Frédéric Bizard, pour les ARS il ne s’agit pas de gérer l’offre de soins au niveau local mais plutôt d’appliquer les directives de l’Etat central. L’Etat se sert de cet outil pour s’assurer que l’hôpital reste en dehors du champ concurrentiel. On préfère ainsi fermer des cliniques pour transférer de l’activité à des hôpitaux déficitaires. Cela est aggravé par la composition des ARS avec beaucoup d’anciens de l’hôpital public.

Aujourd’hui les ARS sont à la croisée des chemins 

Les critiques vis-à-vis des ARS sont justifiées, leur rôle dans un système de santé centralisé donc suradministré, ayant rendu leurs dysfonctionnements inévitables. On ne pourra sortir de cette situation de blocage :

  • Tant que le statut des hôpitaux publics ne sera pas aligné sur celui des hôpitaux privés (associatifs ou fondations) comme demandé par de nombreux responsables. Un statut qui les responsabilisera et mettra un terme à la confusion entre le régulateur (l’Etat, les ARS) et le fournisseur de soins majoritaire (les hôpitaux publics) ;
  • Et tant qu’une véritable régionalisation ne confiera pas aux élus régionaux la responsabilité de choix aux conséquences très locales. 
«Face à la crise, l’organisation du ministère de la Santé et des agences régionales de santé [ARS] a explosé en plein vol », François Baroin (LR), président de l’Association des maires de France (AMF), auditionné au Sénat.

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