Emploi et politiques sociales

Décloisonnement en santé : l’exemple des pharmaciens

18 mars 2021 • Sandrine GorreriPhilippe François

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Tous les rapports sur l’avenir du système de santé insistent sur les nécessités du décloisonnement entre les acteurs et du partage d’informations. Cette perspective a été consacrée par la dernière loi santé portée par Agnès Buzyn en 2019. S’il est une profession qui s’est engagée pour accomplir de nouvelles missions ce sont les pharmaciens d’officine, aujourd’hui particulièrement actifs avec la crise de la Covid. Un activisme qui agace dans un secteur - la santé - où les corporatismes sont très forts. Et qui trouve certainement son origine dans la volonté de chercher de nouvelles ressources quand le prix du médicament est régulé à la baisse depuis des années. Mais ces initiatives montrent aussi qu’à l’heure où les besoins en santé évoluent (vieillissement de la population, développement des maladies chroniques, fracture territoriale), les pratiques des professionnels de santé doivent et peuvent évoluer elles aussi.

Depuis début mars, les pharmaciens sont autorisés à prescrire et à administrer les vaccins anti-covid AstraZeneca aux personnes de 50 à 74 ans qui présentent des comorbidités et aux personnes âgées de plus de 75 ans. C’est une nouveauté très attendue qui va permettre à la campagne de vaccination de prendre de l’ampleur, dans la mesure où l’utilisation de ce vaccin sera confirmée par les instances sanitaires nationales et européennes. Une nouveauté qui s’appuie sur l’expérience des pharmaciens acquise par la vaccination contre la grippe1, compétence progressivement accordée à partir de 2017. Lors de la dernière campagne vaccinale contre la grippe, les pharmaciens ont d’ailleurs vacciné un tiers de la population, derrière les médecins (47%) mais devant les infirmiers libéraux (18%). Et c’est sans compter la participation des pharmaciens aux centres de vaccination anti-covid mis en place pour les publics prioritaires depuis le début de l’année2.

Cette nouvelle étape confirme un peu plus la place prise par les pharmaciens dans cette crise sanitaire. Déjà les pharmacies avaient joué un rôle actif pendant le premier confinement : on s’était alors tourné vers eux pour obtenir du gel hydroalcoolique, puis des masques chirurgicaux (dans un premier temps, limités aux professionnels de santé de ville – médecins, infirmiers) avant qu’on ne les autorise à vendre des masques dits grand public à partir d’avril 2020.

A l’automne (octobre) c’est l’autorisation de pratiquer les tests antigéniques de diagnostic gratuits et sans ordonnance qui avait marqué le lancement des petites tentes blanches devant les pharmacies[1] même si le test PCR reste la norme. Les pharmaciens avaient pris leur part à la stratégie du gouvernement en s’engageant à signaler au service compétent de l’assurance maladie les personnes testées positives pour qu’elles soient contactées, s’isolent et que l’on remonte ces cas contacts (La pratique était également ouverte aux médecins et aux IDE). La pratique avait démarré en trombe bien que, au départ, les conditions pour effectuer un test antigénique étaient limitées : les 3 000 premières officines autorisées à pratiquer les tests avaient rapidement réalisé près de 150 000 dépistages au 1er décembre 2020.

Tests, vaccinations, dispositifs médicaux d’urgence : les pharmacies acquièrent progressivement des prérogatives nouvelles. Hors covid, les pharmaciens avaient déjà acquis la faculté, début 2020, de répondre aux demandes des personnes souffrant d’une angine, une cystite ou une conjonctivite en leur procurant un traitement directement dans les officines, sans passer par leur médecin traitant. Avec pour objectif de désengorger les urgences et les cabinets pour des pathologies bénignes3.

La Cour des comptes a félicité les pharmaciens pour la gestion du dossier pharmaceutique : "le dossier pharmaceutique est devenu, après un développement rapide et une extension progressive de ses usages sous l’impulsion du Conseil national de l’ordre des pharmaciens (CNOP), un outil de sécurisation de la dispensation du médicament et d’amélioration des échanges d’informations entre les acteurs de la distribution du médicament. Chacune de ses nouvelles fonctionnalités a répondu à des besoins qui n’étaient pas pleinement satisfaits par les pouvoirs publics, en matière notamment de coordination des soins et d’échanges d’information sécurisés, fiables et authentifiés." Des commentaires enthousiastes qui contrastent avec les critiques sur le dossier médical personnel mis en œuvre par l’Assurance-maladie et qui demeure un échec.

Un activisme qui agace

La décision en 2019 de la délivrance directe de médicaments pour les maladies bénignes avait déclenché la colère des médecins, à la fois parmi les élus et dans les syndicats professionnels. A l’Assemblée, lors de la discussion en 2019, le député Jean-Paul Lecoq (Seine-Maritime, PCF) avait déclaré : « Le médecin a l’apanage du diagnostic et de la prescription médicale : il a été formé pour cela au cours d’une dizaine d’années d’études longues et difficiles. Le pharmacien a l’apanage de l’analyse de l’ordonnance, de la délivrance du médicament et de l’accompagnement du patient [...] mais il n’est pas formé pour poser un diagnostic, a plaidé le député communiste Jean-Paul Lecoq (Seine-Maritime). Le glissement de certaines tâches des médecins vers les pharmaciens fait courir le risque d’une médecine à deux vitesses, low cost ! » Même réaction de Jean-Pierre Door (Loiret, LR) « Une cystite : cela peut être n’importe quoi, y compris une pathologie qui dissimule quelque chose de grave. Or, le pharmacien n’en sait rien. Il ne s’agit pas seulement de donner au patient le produit qui peut calmer les symptômes, mais de savoir ce qu’il en est. »

Côté syndicats les réactions avaient été encore plus vives : « C'est un très mauvais signal envoyé aux médecins généralistes qui sont en mode survie. Faisons confiance aux acteurs de terrain plutôt que d'imposer des mesures dans la loi » (CSMF). « Les généralistes n'ont pas besoin de cela, mais d'une amélioration de l'attractivité de la professionNous serons attentifs à ce que les protocoles soient le plus bordé possible, car c'est une brèche qu'on ouvre, un premier pas vers l'élargissement qui inquiète les médecins. » (MG). « Le gouvernement choisit de dégrader la qualité de la prise en charge des patients, il portera la responsabilité de l'extension de la désertification médicaleOn s'assoit sur le parcours de soins avec ce genre de mesures, qui vont amener une désorganisation » (FMF)

Des critiques sans doute excessives étant donné que les médicaments sur ordonnance représentent 80% de l’activité (10% de l'activité est consacrée à la dispensation de médicaments sans ordonnance et 10% à la parapharmacie). D’ailleurs les pharmaciens imputent une baisse de leur activité à la désertification médicale.

Source : comptes de la santé en 2019 - DREES

Même l’appel aux pharmaciens dans le cadre de la vaccination contre la Covid a fait réagir les médecins : « inutile et dangereux » selon la CSMF mais le quotidien l’Opinion4 rappelle que cette nouvelle bataille se déroule sur fond d’élection aux URPS, unions régionales des professionnels de santé de ville qui sont les interlocuteurs des ARS avec lesquelles elles analysent les besoins de santé en vue notamment de l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins et l’organisation de l’exercice professionnel, notamment en ce qui concerne la permanence des soins, la continuité des soins et les nouveaux modes d’exercice…5

Les médecins ne sont pas les seuls à émettre des critiques. Les infirmiers étaient eux aussi opposés à la possibilité de vacciner contre la grippe. Ils ont vivement réagi quand les pharmaciens ont évoqué la possibilité de faire le suivi des pansements et des plaies chroniques6.

Les déserts médicaux

Une des raisons qui expliquent le soutien dont ont bénéficié les pharmaciens pour étendre leur activité tient aux récents développements pour lutter contre les déserts médicaux et en particulier dans la dernière loi santé dite "organisation et transformation du système de santé" portée par Agnès Buzyn en juillet 2019. C’est d’ailleurs dans le chapitre créer un collectif de soins au service des patients et mieux structurer l'offre de soins dans les territoires que figurent ces dernières modifications :

Dès lors les missions des pharmaciens d’officine sont désormais les suivantes7 :

  1. Contribuent aux soins de premier recours ;
  2. Participent à la coopération entre professionnels de santé ;
  3. Participent à la mission de service public de la permanence des soins ;
  4. Concourent aux actions de veille et de protection sanitaire organisées par les autorités de santé ;
  5. Peuvent participer à l'éducation thérapeutique et aux actions d'accompagnement de patients ;
  6. Peuvent assurer la fonction de pharmacien référent pour un établissement qui ne dispose pas de pharmacie à usage intérieur ou qui n'est pas membre d'un groupement de coopération sanitaire ;
  7. Peuvent être désignés comme correspondants par le patient dans le cadre d'un exercice coordonné. A ce titre, ils peuvent, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler périodiquement des traitements chroniques et ajuster, au besoin, leur posologie ;
  8. Peuvent proposer des conseils et prestations destinés à favoriser l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes ;
  9. Peuvent effectuer les vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé ;
  10. Peuvent délivrer pour certaines pathologies, et dans le respect des recommandations de la Haute Autorité de santé, des médicaments dont la liste est fixée par arrêté, pris après avis de la Haute Autorité de santé.

Des changements voulus par l’Autorité de la concurrence qui avait appelé les pouvoirs publics à "une réflexion élargie sur le développement de nouvelles missions, qui pourraient enrichir encore le rôle des pharmaciens"8, la pharmacie devenant un lieu de santé avec des missions plus larges que la distribution de médicaments.

Une réflexion qui s’inscrit dans le débat sur les déserts médicaux notamment avec les gilets jaunes avec une démographie médicale très défavorable tandis que l’implantation des officines est mieux répartie sur le territoire. Les statistiques fournies par l’ordre des pharmaciens sont intéressantes9 :

On compte 20 736 officines en 2019 en France métropolitaine. Les régions regroupant le plus grand nombre d’officines en 2019 sont l’Ile-de-France (17,4 % des officines sur le territoire métropolitain), la région Auvergne-Rhône-Alpes (12,1 % des officines sur le territoire métropolitain) et la Nouvelle-Aquitaine (10,3 % des officines sur le territoire métropolitain). D’après le rapport réalisé conjointement par l’Inspection générale des Affaires Sociales (IGAS) et l’Inspection générale des Finances (IGF) publié en 2016, la France se positionne dans une situation médiane en Europe en termes de nombre d’habitants par officine (une officine pour 3 076 habitants en moyenne). Il existe cependant des différences entre départements.

Il est intéressant de noter que 62 % des départements situés en Q1 en termes de densité d’officines (la plus faible) font également partie des 25 % des départements ayant la plus faible densité de médecins généralistes. Ces départements sont l’Ain, l’Aube, l’Essonne, l’Eure, l’Eure-et-Loir, le Loiret, la Mayenne, l’Oise, la Sarthe, la Seine-et-Marne, la Seine-Saint-Denis, le Val-de-Marne, le Val d’Oise et les Yvelines.

 

Cependant, contrairement aux médecins qui bénéficient de la liberté d’installation, l’implantation des officines fait l’objet d’une réglementation : les pharmacies d’officine doivent obtenir une autorisation de l’ARS. D’après le Code de la Santé Publique, les nouvelles installations d’officines, que ce soit par transfert ou création, sont seulement possibles dans les communes comptant au moins 2 500 habitants. Au-delà de ce seuil, la réglementation permet l’installation d’une pharmacie supplémentaire à chaque nouvelle tranche de 4 500 habitants. On observe depuis les années 2 000 une réduction du nombre d’officines. Depuis cette date, la restructuration du réseau officinal s’accélère. En 10 ans, le nombre d’officines a été réduit de 1 625.

Toujours dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux, les pharmaciens d’officine entendent prendre leur part en accompagnant les patients qui ont besoin d’aide dans le cadre d’une téléconsultation10. Déjà certaines pharmacies installent des cabines de télémédecine au sein de leurs officines. Là encore il s’agit de soulager les urgences dans l’attente d’un RDV avec leur médecin traitant.

A cela s’ajoute une autre caractéristique des pharmacies qui les singularise par rapport aux médecins, c’est le principe de la pharmacie de garde qui permet de se procurer des médicaments le dimanche et les jours fériés et même la nuit dans certains cas. L’accès continu aux soins est régi par le code de la santé publique. Ainsi, tous les pharmaciens titulaires d’une même région de France doivent faire partie du service de garde et d’urgence. Le service de tours de garde est organisé par des associations professionnelles représentatives ou par des groupements constitués à cet effet. En outre les pharmacies doivent afficher la liste de garde et la communiquer à différents services de secours (police, centres d’appel, médecins de garde, etc.)

Aller encore plus loin avec de nouvelles missions ?

Aujourd’hui les pharmaciens se verraient bien s’engager dans de nouvelles missions avec la mise en place des CPTS pour communautés professionnelles territoriales de santé11. La CPTS est constituée de l’ensemble des acteurs de santé (professionnels de santé de ville, qu’ils exercent à titre libéral ou salarié ; des établissements de santé, des acteurs de la prévention ou promotion de la santé, des établissements et services médico-sociaux, sociaux…) qui souhaitent se coordonner sur un territoire, pour répondre à une ou plusieurs problématiques en matière de santé qu’ils ont identifiés. Pour ce faire ils doivent contractualiser avec l’ARS dans le cadre d’un projet de santé ce qui doit permettre d’accéder à des financements publics pour assurer le développement de ces nouvelles missions.  Interrogé sur l’avenir des CPTS par l’e-magazine Egora, Philippe Besset président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF) explique « Elle permettra, par exemple, de tenir à jour les demandes des personnes qui cherchent un médecin traitant, d'organiser en commun de la permanence des soins, des soins non programmés, d'établir des protocoles, etc. (…) Moi par exemple sur la cystite, pendant la semaine, je n'ai pas de demandes car les médecins sont ouverts. Mais le week-end, je suis le seul à être ouvert. Soit un acte de télémédecine se met en place avec quelqu'un qui me donne l'autorisation de donner de la fosfomycine, soit on me délègue cette fonction. Mais il faut bien qu'on réponde aux besoins de la population. Il faut donc s'organiser sur le territoire. (…) Ce sera aussi l'occasion de repenser des systèmes de formation et d'information en commun. Et, enfin, réfléchir à comment faire le lien avec l'hôpital. »

A l’occasion du Ségur de la santé12, le syndicat était même allé plus loin en proposant la libre coordination des libéraux en termes de structures, et même en demandant la création d’équipes de soins ouvertes autour d’un patient sans structuration. Autre proposition choc : la participation des pharmaciens à la permanence des soins sur un numéro unique pour les Français quel que soit leur problème médical. Les pharmaciens pourraient assurer le rôle de régulateurs d’appels au niveau départemental.

Philippe Besset est titulaire d'une officine à Limoux, dans l'Aude, où travaillent cinq autres personnes. Il préside également la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF). Pour Egora, il explique pourquoi, selon lui, les généralistes et les pharmaciens doivent faire preuve de coopération et de solidarité pour faire face à la baisse de la démographie médicale13.

La désertification médicale est-elle de près ou de loin liée à la fermeture d'officines ?

Non. La désertification pharmaceutique sera liée à la désertification médicale, mais pas l'inverse. Peut-être qu’un jour il y aura une désertification pharmaceutique parce qu'il n'y a plus de médecins sur le territoire, mais pas l'inverse. On est plus accroché que les médecins parce qu'on ne peut pas déplaquer du jour au lendemain. C'est impossible. Le titulaire pourra vendre, mais il y aura toujours quelqu'un pour lui succéder.

Quels sont les facteurs qui peuvent expliquer cette baisse ?

Le premier, c'est la régulation du prix du médicament. Les fortes baisses du prix du médicament en France ont généré des problèmes économiques pour les officines. On parle de milliards d'euros tous les ans depuis 2007. Ces baisses de prix entraînent forcément des baisses de rentabilité pour les officines.

Outre la disparition des médecins, la concurrence interne joue aussi dans la baisse du nombre d'officines. La profession pousse les pharmaciens vers leur rôle d'acteurs dans les soins de premiers recours, c’est-à-dire au côté du médecin, de l'infirmier. Un rôle de santé publique. Mais nous avons des confrères qui font d'autres choix : créer des PME de distribution de produits de santé par exemple. On voit ainsi éclore d'énormes pharmacies de plus de 1.000 m² dans des centres commerciaux ou même en centre-ville de Paris. Ça crée une concurrence interne.

Commentaires

  • Par Claude MARODON • Posté le 21/03/2021 à 20:23 Excellent résumé de notre évolution, boostée par la crise covid, mais préparée depuis quelques années par nos instances nationales. (Ordre et Syndicats) Pharmacien exerçant en Outre Mer, souvent isolé et éloigné de la métropole, il nous faut aussi Évoluer ou Mourir, tel est notre destinée, mais nous voulons garder notre statut de professionnel de santé au service de la population, et ne pas tomber dans le mercantilisme de produits proche du charlatanisme (qu'internet, et d'autres font malheureusement) Chez nous, il faudra allier Exigence de Qualité et Rentabilité, difficile Exercice. Juste 2 petits détails pour ce résumé, plus que parfait. Nous faisions aussi les tests sérologiques dès juin, et il manque dans les Stats, les Départements français d'outre mer, où les situations sont excessives et souvent catastrophiques. Merci Madame GORERRI et Monsieur FRANCOIS pour cette belle Reconnaissance.
  • Par Frédéric PORLIER • Posté le 19/03/2021 à 13:52 Merci pour cet article, du plus haut intérêt pédagogique pour les néophytes. En ma qualité de gestionnaire du service pharmacie de l'ARS Bourgogne - Franche-Comté, je salues le travail de recherche de son auteur, qui n'a négligé, je le confirme, aucun aspect de cette problématique.

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