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Emploi et politiques sociales

Alerte sur la qualité des soins

La Cour pointe 4 000 décès par an suite aux infections nosocomiales, plus que la mortalité routière

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  Sandrine Gorreri

• Publié le 12 mai 2026 à 15:39
• Mis à jour le 12 mai 2026 à 17:47

La Cour des comptes s’est penchée sur un enjeu majeur du système de santé français : la qualité et la sécurité des soins. Chaque année, environ 13 millions de patients sont pris en charge dans 2 965 établissements de santé. La Cour souligne tout d'abord plusieurs indicateurs alarmants :

• Les incidents

Selon un dernier bilan , 30 125 évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) ont été déclarés et transmis à la Haute autorité de santé (HAS) entre 2017 et 2024 (en progression de + 163,7 % depuis 2020). Sur 16 060 EIGS analysés depuis 2017, 31 % ont concerné des erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins, 22,8 % des actions du patient contre lui-même, et 12,4 % des erreurs médicamenteuses. Dans près de la moitié des cas (48 %), ces événements ont conduit au décès du patient (7 878). Les autres conséquences ont été la mise en jeu du pronostic vital (5 138) et un probable déficit fonctionnel permanent (3 332).

• Les infections nosocomiales

Selon Santé publique France, 36 722 infections nosocomiales ont été déclarées entre 2012 et 2022 sur la plateforme de signalement « e-Sin ». Les infections nosocomiales sont des infections contractées dans un établissement de santé survenant généralement après un délai de 48 heures d’hospitalisation et sont à l’origine de près de 4 000 décès directs par an, soit davantage que la mortalité routière, souligne la Cour.

• Seuils d’activité

Le lien volume-qualité est établi pour les actes lourds. Par exemple, huit activités sont en France soumises à des seuils minimaux. Pourtant, 46 établissements bénéficient de 53 dérogations. Ainsi, une vingtaine de maternités ne respectent pas le seuil de 300 accouchements, dans un contexte de mortalité infantile supérieure à la moyenne européenne (4,0 % vs 3,3 % en 2023). Malgré cela, récemment, une proposition de loi adoptée en première lecture à l’Assemblée nationale a prévu un moratoire de trois ans sur la fermeture des petites maternités, « pour lutter contre la mortalité infantile ». L’intention des signataires serait de concilier sécurité et proximité tout en « évitant la disparition irréversible de structures de proximité parfois uniques dans leur zone géographique ». Autre exemple, en cancérologie (chirurgie du cancer de l’ovaire), 244 établissements réalisent moins de 20 interventions par an alors que le seuil renforcé est fixé à 20, avec des conséquences dramatiques pour les patientes selon des experts.

La qualité des soins représente aussi un enjeu financier. L’OCDE estimait en 2017 que, dans les systèmes de santé des pays membres, 10 % des dépenses hospitalières consistaient à réparer des erreurs médicales évitables ou à soigner des infections nosocomiales, et que près de 20 % des dépenses de santé pourraient être évitées. Le montant des dépenses afférentes à la réparation des préjudices évitables s’élèverait à plus de 11 Md€, et celui relatif aux soins inutiles ou à faible valeur à 22 Md€. Il faut y ajouter le montant total des dépenses associées aux infections nosocomiales, lequel serait compris entre 2,2 à 5,2 Md€.

Les leviers d’action et leurs limites

Les pouvoirs publics disposent de plusieurs outils (réglementation, certification, indicateurs, information des usagers, incitations financières, organisation territoriale), mais leurs effets restent limités, notamment, comme le montre le rapport de la Cour, par une réticence à sanctionner les structures sous-performantes afin de préserver l’accès aux soins.

1. La certification

Elle consiste en une évaluation externe du niveau de qualité des soins réalisée par la HAS dans les établissements de santé, à partir d’un référentiel de standards de qualité. La HAS prononce, à l’issue d’une visite réalisée par des pairs exerçant dans d’autres établissements (des « experts-visiteurs »), une décision de certification valable quatre ans (avec mention pour les meilleurs), de non-certification, ou de certification sous conditions. Dans ces deux derniers cas, une nouvelle visite est obligatoirement programmée. Comme nous l’avions soulevé dans notre étude consacrée à l’évaluation de la qualité des services publics, le processus de certification a longtemps été très centré sur des considérations administratives. La HAS a entamé une réforme pour mieux orienter la certification sur des considérations médicales.

Au 31 octobre 2025, sur un total de 2 025 décisions rendues, 86 ont donné lieu à une non-certification (4,2 %) contre moins d’une dizaine lors du cycle précédent. En ajoutant les 139 établissements certifiés sous conditions, le total des établissements n’ayant pas été certifiés atteint 11,6 % (225).

Pour la Cour ces chiffres sont préoccupants, mais différenciés selon les types d’établissements certifiés :  les centres de lutte contre le cancer et les CHU obtiennent les meilleurs résultats, avec notamment un nombre élevé d’établissements certifiés avec mention (respectivement 80 % et 33 %), et aucun établissement non certifié. Les établissements spécialisés en psychiatrie (tous secteurs confondus) concentrent 1/3 des établissements non certifiés.  Enfin, les décisions de non-certification concernent davantage les structures privées lucratives que celles du public (42 % vs 35 %). Mais les cliniques privées présentent en revanche une proportion plus élevée d’établissements certifiés avec mention (28 % vs 15 %).

Sur le plan géographique, plusieurs régions concentrent une proportion d’établissements non certifiés ou certifiés sous conditions : Corse (21 %), Normandie (16 %) et Bourgogne-Franche-Comté (15 %). Avec près de 50 % d’établissements non certifiés, les situations de la Guyane et de la Guadeloupe sont encore plus critiques.

Pour la Cour, plusieurs aspects de la qualité des soins sont négligés dans le processus de certification. Les magistrats citent l’accessibilité des soins, les délais ou encore le coût associé aux prises en charge pour les patients… Mais ce qui est plus problématique est l’approche globale : sauf exception, les décisions de certification sont prononcées à l’échelle de l’entité, ce qui ne permet pas de rendre compte des disparités entre sites géographiques d’un même établissement, ou même entre filières au sein d’un établissement. Par exemple, alors que les 38 sites de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris ont été certifiés en 2024, un audit interne effectué postérieurement a révélé que près de 2 000 interventions chirurgicales avaient été réalisées, pendant la période couverte par la certification, sans utilisation par les professionnels de la check-list « Sécurité du patient au bloc 201037 opératoire », qui est pourtant obligatoire depuis. Plusieurs établissements visités par la Cour, non certifiés comme certifiés, ont souligné l’hétérogénéité des méthodes et des démarches dans le cadre des visites de certification. Pour la Cour, la certification requiert la mobilisation de moyens humains et logistiques considérables, aussi bien du côté de la HAS que de celui des établissements concernés. Elle cite un coût global de la certification de 20,5 M€ en 2024, soit près de 32 000 € par visite. Mais cet argument est faible en comparaison du coût de non-qualité.

De toute façon, les établissements ayant fait l’objet d’une décision de non-certification rencontrés par la Cour ont confirmé n’avoir constaté aucune conséquence sur le nombre de patients accueillis. Par ailleurs, si les ARS reçoivent l’ensemble des rapports de certification avant leur publication afin de leur permettre d’en tenir compte, en pratique, les conséquences susceptibles de découler des décisions de non-certification, notamment sur le plan financier, sont théoriques.

2. Autorisations d’activité

Les ARS tiennent compte de la certification pour délivrer des autorisations d’activité, mais les retraits ou refus restent exceptionnels. Les certifications font seulement partie d’un faisceau d’indices plus large qui peut, le cas échéant, motiver la décision de fermer un service explique la Cour, comme ce fut par exemple pour la maternité des Lilas située en Seine-Saint-Denis.  De plus, la décision de retrait d’autorisation de la part d’une ARS à la suite d’une non-certification est souvent difficile à prendre, en raison des conséquences sur l’accès aux soins dans un territoire. Dans ces situations, les autorités de tutelle estiment « qu’il n’est pas envisageable de remettre en cause le principe de l’offre elle-même » et optent plutôt pour une démarche d’accompagnement. Une approche qui conduit à maintenir sur le territoire des établissements dont le niveau de qualité et de sécurité des soins est trop faible, sans que pour autant la population du territoire concerné soit informée sur les risques encourus.

3. L'accréditation

Depuis 2006, les médecins exerçant une activité dite à risques en établissement de santé peuvent demander à ce que la qualité de leur pratique professionnelle soit accréditée par la HAS. L’objectif de ce dispositif est d’améliorer la qualité des pratiques professionnelles. Valable quatre ans, l’accréditation est délivrée aux médecins ayant satisfait aux obligations du programme défini par un organisme agréé par la HAS. Mais le dispositif a une portée limitée : seuls 8 729 médecins étaient accrédités en 2024 sur un potentiel de 50 685 (17,2 %). De plus souligne la Cour, une grande majorité de médecins accrédités sont des libéraux (70 % en 2024). Ce dispositif constitue en effet une réponse à l’augmentation des primes d’assurance en matière de responsabilité civile professionnelle. Les médecins libéraux accrédités exerçant en établissement de santé bénéficient d’une prise en charge substantielle de leur cotisation annuelle de responsabilité civile professionnelle par l’assurance-maladie, en contrepartie de l’engagement dans la démarche d’accréditation. Le coût pour l’assurance maladie s’élève à 33,5 M€. À l’inverse, les médecins hospitaliers publics sont couverts par la responsabilité de leur établissement en cas de faute commise dans le cadre de leurs fonctions. La HAS a fait évoluer le référentiel de certification des établissements de santé afin de mieux prendre en compte l’accréditation et inciter les professionnels à s’engager dans la démarche mais comme le regrette la Cour, le critère s’y rapportant relève de la catégorie des critères dits « avancés » et n’emporte donc aucune conséquence sur le résultat obtenu par l’établissement.

Dans le même ordre d'idée, s’agissant des médecins hospitaliers, seuls 2,6 % d’entre eux (1 700 sur 65 600) ont satisfait à leur obligation de formation continue sur le triennal 2020 - 2022, sans qu’aucune sanction n’ait été prononcée. L’accréditation permet pourtant depuis 2016 de valider automatiquement cette obligation.

4. Le suivi des déclarations

La Cour regrette une sous-déclaration structurelle des évènements indésirables graves associés aux soins malgré l’obligation légale depuis 2004. Par exemple à l’AP-HP, la Cour estime entre 15 000 à 35 000 EIGS annuels contre seulement 203 transmis. Les explications sont liées à un circuit complexe de déclaration et aussi des interprétations variables entre ARS alors que la HAS n’a pas d’accès direct au portail. Pour la Cour, il est indispensable que la HAS ait un accès direct pour avoir une meilleure connaissance du sujet. On retrouve le même problème pour les infections nosocomiales. En pratique, les signalements d’infections nosocomiales réalisés sur la plateforme « e- Sin » sont reçus simultanément par les ARS et les centres d’appui pour la prévention des infections associées aux soins mais le suivi exhaustif des infections nosocomiales n’étant pas possible, des enquêtes nationales sont conduites à intervalles réguliers. Ainsi, selon la dernière enquête, en 2022, la proportion de patients hospitalisés ayant contracté une infection nosocomiale s’élevait à 6,1 %, soit un cas sur 17 en moyenne. Le taux de prévalence est en forte progression par rapport à la dernière enquête de 2017 (+ 16,2 %), évolution qui n’est due que pour moitié au covid 19. Par rapport à ses principaux voisins de l’Union européenne, la France se place néanmoins désormais dans la moyenne basse, le taux de prévalence moyen dans les établissements de santé européens étant passé de 5,9 % en 2016-2017 à 7,1 % en 2022-2023. Les infections nosocomiales entraînent aussi un surcoût financier : en appliquant une fourchette de surcoût moyen actualisé de 5 000 à 12 000 € par infection aux 436 000 infections nosocomiales annuelles, le montant total des dépenses associées serait compris entre 2,2 à 5,2 Md€. La mise en place d’un dispositif de sanction financière à l’égard des établissements de santé en cas de non-respect de l’obligation légale de déclaration des EIGS devrait être une obligation.

5. Le suivi des indicateurs de qualité des soins (IQSS)

Selon le recensement réalisé par la direction générale de l’offre de soins (DGOS), il existe en France plus de 350 indicateurs de qualité des soins dans les établissements de santé qui ont été développés principalement par la CNAM, la HAS et l’Agence technique de l'information sur l’hospitalisation (ATIH). Mais la Cour explique que les indicateurs de résultats (Patient Safety Indicators) restent minoritaires (~10 %). Pourtant, en s’appuyant sur la base de données du PMSI, la Cour a démontré la faisabilité d'une production d'indicateurs à grande échelle et en conclue qu’il est possible de les développer massivement. D’autant que ces indicateurs correspondent à une demande croissante des usagers des systèmes de santé comme en témoigne l’intérêt pour les publications type Classement des hôpitaux et cliniques publié dans le magazine Le Point. Ce volume actuellement limité d’indicateurs de résultats suivis par la HAS ne permettant pas d’apprécier si la qualité des soins a progressé ou non.

Pour expliquer le défaut du suivi de la qualité des soins en France, la Cour identifie plusieurs problèmes structurels

Problème structurel n°1 : de trop nombreux acteurs

Le rapport égrène les très nombreux opérateurs qui ont à un titre la question de la qualité des soins dans leurs attributions : (DGOS, DGS, DSS, HAS, CNAM, ARS, ATIH, SPF, ANSM, ABM, ONIAM, IRDES, fédérations, sociétés savantes, associations de patients)

Problème structurel n°2 : des incitations financières inefficaces

Il existe en France une dotation d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ) qui représente environ 700 M€. Elle fait néanmoins l’objet de nombreuses critiques du fait notamment de son extrême complexité. Elle est attribuée en fonction des résultats atteints sur plusieurs indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins. Un système de pénalités financières est également prévu pour les établissements n’atteignant pas, sur trois années consécutives, un seuil minimal requis pour un même indicateur. En pratique, ce dispositif n’a jamais été mis en œuvre dit la Cour. De nombreux établissements rencontrés ont ainsi indiqué ne pas être en capacité de comprendre les montants reçus au titre de l’IFAQ. Depuis 2019, le dispositif n’est plus un « bonus » ce qui conduit à en faire bénéficier la quasi-totalité des établissements de santé, y compris ceux ayant fait l’objet d’une décision de non-certification.

Face à ces difficultés, la direction générale de l’offre de soins a revu le dispositif. Mais le nouveau modèle d’incitation financière à la qualité (IFAQ), ne prend pas suffisamment en compte selon la Cour, les dimensions résultats et pertinence de la qualité des soins. Surtout, les montants prévus au titre de l’IFAQ demeurent faibles comparés au total des recettes perçues par les établissements de santé. Le dispositif n’est du reste pleinement opérationnel que depuis 2023, ayant été complètement neutralisé en 2020 et seule une partie des enveloppes 2021 et 2022 a été allouée sur la base des résultats de l’année.

Problème structurel n°3 Une information des usagers insuffisante

Alors qu’elle constitue un élément essentiel pour permettre aux usagers de sélectionner les établissements au sein desquels ils souhaiteraient être soignés, l’information qui leur est fournie en matière de qualité des soins est lacunaire. La principale source d’information est un site internet géré par la HAS dénommé Qualiscope. Il permet au public ainsi qu’aux professionnels de santé d’accéder aux résultats des évaluations menées dans les établissements de santé par la HAS (certification, indicateurs qualité). Lorsqu’ils sont disponibles, les résultats des indicateurs de qualité et sécurité des soins indiqués par Qualiscope sont datés, souligne la Cour, en particulier pour les volets « prise en charge clinique » et « coordination des prises en charge ». L’outil ne permet pas non plus de comparer ces résultats dans le temps. Par ailleurs, certains indicateurs ne sont pas disponibles sur Qualiscope. C’est le cas notamment de l’indicateur relatif à la couverture vaccinale antigrippale du personnel hospitalier, aujourd’hui facultative, dont les résultats ne sont pas diffusés en raison d’une demande expresse des principales fédérations hospitalières. Ces dernières craignent que la connaissance, par les patients, du faible taux de professionnels vaccinés entraîne des conséquences sur la fréquentation des établissements.

Une réflexion sur la qualité des soins qui reste à construire

A la lecture du rapport de la Cour, on mesure le retard en matière de prise en compte de la qualité des soins dans le système sanitaire français. La Cour en donne plusieurs exemples. 

• La pertinence des soins

Comme on l'a dit, selon OCDE, 20 % des examens ou actes seraient non pertinents, engendrant des effets tant du point de vue de la qualité des soins que des dépenses (en France, cela représente 22 Md€ par an dans le secteur hospitalier).  En France, la notion de pertinence des soins a émergé plus récemment, dans une démarche essentiellement médico-économique, d'ailleurs régulièrement citée au titre des économies recherchées chaque année dans la construction du budget de l'assurance-maladie.

L’assurance maladie coordonne différentes actions en matière de développement de la pertinence des soins. Une instance régionale d’amélioration de la pertinence des soins (IRAPS) a même été créée, comprenant l’ARS, des représentants des organismes locaux d’assurance maladie ainsi que des fédérations hospitalières, des unions régionales des professionnels de santé et des associations d’usagers. Mais selon la Cour, le rôle des IRAPS est, dans la grande majorité des cas, totalement inconnu des établissements et des professionnels de santé rencontrés.

S’agissant de la certification des établissements de santé par la HAS, le référentiel prévoit depuis 2020 un objectif consacré à la pertinence des soins. Toutefois, certains critères standards qui y sont associés sont rédigés en des termes trop généraux.

Quelques établissements ont mis en place récemment des démarches innovantes en matière de pertinence des soins. Mais en l’absence de priorités nationales sur ce sujet, ces démarches demeurent isolées et non portées par le ministère de la santé. Pourtant la Cour cite les travaux de l'IRDES démontrant l’existence d’écarts de pratiques médicales entre établissements de santé et départements. Par exemple, la chirurgie de la cataracte enregistre la plus grande dispersion des taux de recours par département. Les trois autres interventions présentant les disparités les plus élevées sont la chirurgie de la tumeur bénigne de la prostate, la chirurgie du canal carpien et les poses de stents coronaires sans infarctus (en 2019, le nombre d’hospitalisations pour pose de stents coronaires varie ainsi de un à quatre entre la Vendée et le Maine-et-Loire, d’une part, la Meurthe-et-Moselle et la Meuse, d’autre part). 

• Une culture de la qualité à renforcer chez les professionnels hospitaliers en intégrant davantage la place du patient

La HAS a développé avec l’appui de l’Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) un dispositif national de mesure de la satisfaction des patients dénommé « e-Satis », déployé depuis 2016, qui consiste en l’envoi aux patients, deux semaines après leur sortie d’hospitalisation, d’un questionnaire adapté au type de séjour. Mais les résultats obtenus ne donnent ainsi qu’une image partielle. D'où le développement d'outils de mesure dénommés PROMs , pour patient-reported outcomes measures, qui visent à évaluer « des caractéristiques de l’état de santé du patient exprimées directement par lui-même (autrement dit sans l’interprétation de la réponse du patient par un médecin ou quelqu’un d’autre) ». Il existe différents types de résultat perçu par le patient : les symptômes ressentis, les capacités fonctionnelles et la qualité de vie. L

Le ministère chargé de la santé a autorisé une expérimentation de « valorisation de la transparence et de la pertinence pour la chirurgie de la cataracte ». Cette expérimentation incluant 3 706 patients et conduite entre 2020 et 2024 visait à impliquer les patients dans l’évaluation de la pertinence des soins. Le porteur de projet de l'expérimentation fait état de 30 % d’amélioration des gains de santé moyens chez les patients opérés par les chirurgiens ayant modifié leurs pratiques et d’une réduction de 31 % des actes considérés comme non pertinents chez ces mêmes chirurgiens. Pourtant, pour des raisons d’ordre méthodologique qui, selon les évaluateurs, affectent le bilan dressé par le porteur de projet, le comité technique de l’innovation en santé et le conseil stratégique de l'innovation en santé, qui évaluent les expérimentations dites de l’article 51, ont préconisé de ne pas généraliser cette expérimentation. 

Conclusion

A l'issue de ce rapport qui aborde de nombreux thèmes en relation avec la qualité des soins, la Cour formule différentes recommandations, notamment pour un meilleur échange d'information entre la HAS, les ARS et les établissements de santé pour accroître le suivi des EIGS, en tenir compte dans les procédures de certification et envisager des sanctions en cas de non déclaration. L'objectif est aussi de renforcer le suivi de la qualité des soins dans un logique d'autorisation d'activité, bien que la Cour formule cette proposition avec précaution "conduire, au niveau régional, des revues périodiques d’activité prenant en compte la qualité et la sécurité des soins et en tirer les conséquences sur l’opportunité et les conditions de leur poursuite".

Toutefois, il y a dans ces recommandations un angle mort : jamais la Cour ne propose que l'assureur maladie obligatoire - la CNAM- ou même les complémentaires ne tiennent compte des résultats de la qualité de soins dans la prise en charge des dépenses d'assurance maladie. C'est pourtant bien comme cela que ça se passe dans d'autres pays où les établissements de santé publient leurs résultats en matière de qualité des soins, ce qui permet aux assureurs santé d'orienter les assurés vers les établissements les plus performants. Au contraire, le rôle de la CNAM est très peu cité dans le rapport de la Cour, se limitant à des actions de coordination avec les autres parties prenantes du système de santé, sans parler des complémentaires santé, qui ne sont jamais mentionnées comme pouvant participer à la qualité des soins. 

 

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