Budget et fiscalité

1,5 milliard € : le coût des soins aux personnes irrégulières en France

30 août 2021 • Samuel-Frédéric Servière

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Parus pendant l'été, les rapports spéciaux réalisés dans le cadre du Printemps de l’Evaluation 2021 à l'Assemblée nationale (voir le rapport de synthèse) mettent en lumière des thématiques qui ne sont pas développées dans les notes d’exécution budgétaire classiques (NEB). A ce titre, l’annexe n°38 Santé rédigée par Mme la députée Véronique LOUWAGIE apporte un éclairage sur un sujet hautement sensible : l’évaluation du coût des soins dispensés aux étrangers en situation irrégulière. Sans surprise, la rapporteure confirme que l’ensemble des dispositifs sanitaires en direction de ces publics est mal évalué. Elle apporte des éléments assez frappants, d’abord financiers : 1,5 milliard d’euros par an de dépense au minimum. Mais aussi juridiques puisque près de 11 dispositifs complémentaires s’empilent sur ce périmètre de l’action publique. D’où des propositions choc en matière de réduction de l’accès à certains soins, et tout particulièrement lorsque les patients internationaux risquent de faire concurrence aux assurés nationaux (dialyse, greffes, etc.)

1,5 milliard d’euros : l'évaluation (au minimum) du coût de l'aide médicale aux personnes en situation irrégulière en France

Premier point saillant du rapport, l’existence de pas moins de 11 dispositifs centrés totalement ou partiellement sur l’aide médicale offerte à cette catégorie fragile de population. Le bilan est assez éclairant :

Dispositif

Coût retenu (Millions €)

Bénéficiaires/

Soins

Aide médicale de l'Etat

AME de droit commun

1042

368 890

AME soins urgents

40

10 000 -12 000

AME humanitaire

1

1 500

Total AME :

1 083

380 000

Maintien des droits à l'assurance maladie

 

165,8

52 267

Mission d'intérêt général précarité

 

126,5

inconnu

Soins dispensés à Mayotte

 

67,25

158 132

Permanences d'accès aux soins de santé

 

46,1

140 500

Soins dispensés en centres de rétention administrative

 

8,6

inconnu

Admission au séjour pour soins

 

 

 

Les soins en détention

 

 

 

Les équipes mobiles "psychiatrie précarité"

 

 

 

Les SAMU sociaux

 

 

 

La dépense fiscale soutenant les soins en faveur des étrangers en situation irrégulière

 

 

 

Total (bénéficiaires/soins)

 

1 497,25

709 091 - 771 160

Total (bénéficiaires)

 

 

350 000 - 400 000

Source : Rapport annexe n°38 et synthèse Fondation iFRAP 2021[1]

Tout d’abord les personnes malades en situation irrégulière bénéficient de dispositifs spécifiques :

  1. Notamment l’AME (l’aide médicale d’Etat). Celle-ci, en tenant compte des correctifs apportés par un récent rapport IGAS/IGF sur le sujet[2], devrait concerner au total près de 380.000 personnes pour un coût de 1,083 milliard d’euros. Elle se décompose en AME de droit commun, soit 368.890 bénéficiaires au 30 septembre 2020 (1,042 milliard d’euros), 10.000 à 12.000 bénéficiaires de l’AME pour soins urgents (chiffre de 2019 et qui sera nécessairement plus élevé en 2020 puisque son bénéfice a été étendu depuis le 1er janvier 2020 aux demandeurs d’asile majeurs durant un délai de 3 mois à compter du dépôt de leur demande d’asile) pour un coût estimatif de 40 millions d’euros ; et entre 500 et 1.500 bénéficiaires de l’AME humanitaire (soins hospitaliers, évacuations sanitaires d’étrangers résidant à Mayotte vers La Réunion et la métropole, étrangers en garde à vue) pour un montant estimatif de 1 million d’euros ;
  2. S’y ajoute le maintien des droits à l’assurance maladie : il s’agit du maintien des droits expirés à la protection universelle maladie (PUMA) et à la Complémentaire santé solidaire (C2S, ex CMU-C). Il s’agit d’une prolongation des effets d’une affiliation régulière à ces deux dispositifs, à l’expiration des documents autorisant le séjour régulier des personnes sur le territoire français. Le dispositif concernerait aujourd’hui 52.300 personnes environ pour un coût estimatif de 165,8 millions d’euros. La durée du dispositif, par essence temporaire, permettant d’éviter des ruptures de droits entre deux renouvellements de titre de séjour, était de 1 an jusqu’au 1er janvier 2020, il est désormais (en théorie) de 6 mois. Pourtant, comme l’indique le rapport « des contrôles récents ont montré qu’il a également bénéficié à, au moins, 30.000 étrangers en situation irrégulière », voire 52.000, bénéficiaires qui auraient dû être sortis du dispositif et reversés dans celui de l’AME.

Des problèmes de recouvrement entre les deux dispositifs existent et ce parce que le second permet de contourner la durée minimale de séjour du 1er (3 mois de durée ininterrompue de résidence en France, avant ouverture des droits). Ainsi, « un étranger ayant reçu un unique titre de séjour de 4 mois et dont il ne sollicite pas le renouvellement (ou dont le renouvellement lui a été refusé) a bénéficié d’une extension gratuite de sa couverture santé pendant 6 mois[3]. » Ainsi, "un demandeur d’asile débouté peut conserver le maintien de ses droits à la PUMA et à la C2S durant 6 mois, même s’il s’agit d’un national d’un pays réputé 'sûr[4]' ". Idéalement, ces dispositifs devraient intervenir pendant 3 mois (extension de la couverture à une situation illégale pour cause de procédure de renouvellement) et non 6, puis rebasculer les bénéficiaires dans l’AME automatiquement.

  • On trouve également « les missions d’intérêt général précarité » qui financent les surcoûts « associés à la présence importante de patients en situation de précarité au sein de la population prise en charge dans certains établissements de santé. » Il peut s’agir de la durée de séjour plus importante que prévue, des difficultés de recouvrement. Y sont inclus les patients « en situation de soins urgents, en situation d’aide médicale d’Etat ou bénéficiant de la C2S ». Bien que la population bénéficiaire ne soit pas recensée, la rapporteur en estime le coût à 126,5 millions d’euros ;
  • Les soins dispensés à Mayotte aux étrangers en situation irrégulière : A Mayotte, l’AME n’est pas applicable malgré la départementalisation. En revanche le nombre d’illégaux résidents sur le territoire insulaire n’est pas connu avec précision, il était de 75.000… en 2012. Or le centre hospitalier de Mayotte dispense certains soins aux illégaux : aux personnes interpellées lors de leur arrivée irrégulière sur l’île (examen médical, soins urgents) ou déjà présentes sur le territoire (tous types de soins et/ou bénéfice d’évacuations sanitaires vers La Réunion ou la Métropole), soins dispensés aux personnes retenues en CRA (centre de rétention administrative) à Mayotte avant leur expulsion. L’ensemble de ces soins représentent 158.000 actes (ou bénéficiaires) par an, pour un coût de 67,25 millions d’euros ;
  • La permanence d’accès aux soins de santé : il s’agit d’un dispositif visant à ce que les établissements participants au service public hospitalier permettent aux personnes en situation de précarité de faciliter leur accès au système de santé et (article L.6112-6 du Code de la Santé publique) « à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits. » Ces personnes sont redirigées vers des structures (dispensaires ou services) au nombre de 483, directement financées par l’Assurance maladie. Or « aujourd’hui, la patientèle est composée en majorité de migrants. » Le rapport estime le coût spécifiquement pour les illégaux à 46,1 millions d’euros ;
  • Les soins dispensés en CRA (centre de rétention administrative[5]). Par définition, pendant leurs séjours dans les CRA, « les étrangers sont hébergés et nourris à titre gratuit. » Ils sont soignés également gratuitement et examinés à leur demande par un médecin obligatoirement attaché à l’unité médicale du CRA qui peut assurer la prise en charge médicale durant la rétention. Si la population irrégulière sollicitant des soins ou admise d’office en soin n’est pas connue, le rapport en estime le coût à un minimum de 8,6 millions d’euros, sur la base des crédits prévus à cet effet.

Des coûts inconnus pour pas moins de 5 dispositifs

Les éléments financiers restent cependant inconnus pour un nombre conséquent de dispositifs dont peuvent bénéficier les personnes en situation illégales en France. En particulier :

  • Les admissions au séjour pour soins : Selon l’article L.425-9 du Ceseda (Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile), le dispositif vise les personnes quelle que soit la situation juridique de leur séjour en France mais dont la résidence y est jugée habituelle et « dont l’état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait avoir pour [elles] des conséquences d’une exceptionnelle gravité » et dont le pays d’origine ne bénéficie pas des infrastructures lui permettant d’y recevoir un traitement approprié. Avec ce dispositif, ces personnes se voient délivrer une carte de séjour temporaire portant mention « vie privée et familiale » d’une durée de 1 an. Elle peut être renouvelée pour une durée « égale à celle des soins ». De la sorte, via ce dispositif « d’étrangers malade en situation irrégulière », ces personnes se voient « régularisées » et donc accèdent pour motif de soins à un séjour – provisoire – mais régulier et à la protection sociale de droit commun (PUMA et C2S) ;
  • Les soins en détention : par définition tous les étrangers en situation irrégulière et écroués sont éligibles à l’AME et « peuvent accéder aux structures de soins existant dans les établissements pénitentiaires. » Mais lorsqu’ils sont incarcérés, la prise en charge par l’administration pénitentiaire est complète, ils peuvent bénéficier de soins réalisés dans les structures présentes en prison (1er niveau) ou dans des chambres sécurisées au sein d’établissements hospitaliers (2ème niveau), voire à ceux réalisés dans certains établissements spécialisés (3ème niveau). Le nombre de bénéficiaires (étrangers en situation irrégulière) n’est pas connu, ni le coût pour l’administration pénitentiaire ;
  • Les équipes mobiles « psychiatrie précarité » : cette offre de soins psychiatriques mobiles (140 équipes) sur tout le territoire, a pu traiter en 2019 pour 75% d’entre elles, environ 140.500 patients. Il n’est pas possible de savoir combien d’entre eux cumulaient précarité et situation irrégulière sur le territoire français (migrants sans titre) ;
  • Le Samu social : le coût des prestations du Samu social sur les populations migrantes irrégulières n’est pas connu. Alors que sa mission « migrants » a réalisé près de 12.000 bilans infirmiers en 2019 (systématique lors de l’évacuation de campements) ;
  • La dépense fiscale relative aux dons aux associations délivrant des soins aux populations migrantes : là non plus aucun chiffre n’est disponible, les associations ne disposant pas de comptabilités analytiques permettant de reventiler les financements des dons en fonction des prestations pour ces publics particuliers.

Des propositions décapantes

La députée formule pas moins de 6 propositions :

  • Tout d’abord un travail de recensement et d’évaluation des personnes en situation irrégulière sur le sol français par une mission conjointe de corps supérieurs d’inspection. En métropole, mais aussi en Outre-mer où les statistiques sont beaucoup trop anciennes ;
  • Procéder à une réforme de l’AME en la recentrant comme dans la plupart des autres pays européens sur les soins urgents ; permettre aux consulats et à la PAF de disposer de la base de données des bénéficiaires passés et présents de l’AME, et à la PAF d’accéder à France Visas, afin de connaître les raisons des demandes de visa (évaluation des demandes médicales) ; mieux documenter les bénéficiaires de l’AME à raison des nationalités et des pathologies prises en charge ;
  • Réformer le dispositif du maintien des droits à la PUMA et la C2S, en affinant les procédures de contrôle et en resserrant l’accès (engagement préalable d’une démarche de renouvellement d’un titre, augmentation de la durée minimale de présence sur le territoire à 6 mois) et réduction de la durée de prise en charge des droits à 3 mois (avant bascule dans l’AME). Et suppression du dispositif concurrent de maintien des droits sociaux (article L.433-3 du Ceseda) ;
  • Réformer la procédure d’admission au séjour pour soins symétriquement (mettre en place une obligation de résidence antérieure de 2 ans sur le territoire national), limiter le nombre de pathologies couvertes et pour lesquelles il n’y a pas de tension (exclusion des greffes et des dialyses), exclusion des demandeurs d’asile en provenance de pays sûrs. Renforcer les compétences statistiques de l’OFII (office français de l’immigration et de l’intégration en la matière) ;
  • Décourager les migrations médicales en provenance des pays sûrs, en supprimant leur accès à la PUMA et en les remplaçant dans le dispositif AME de droit commun, les exclure du dispositif de maintien des droits pour les déboutés et de la procédure de séjour pour soins ;
  • Autoriser l’agence de la biomédecine à recueillir le statut administratif des étrangers sollicitant ou bénéficiant d’une greffe.

Conclusion

A l’heure où la situation géopolitique internationale (Afghanistan, relations Algérie-Maroc, Sud Sahel) appelle à la plus grande vigilance, dans des régions où le risque épidémique est encore mal contrôlé, il importe de relever l’extrême générosité, sans équivalent dans le monde, du système de Sécurité sociale français vis-à-vis de la santé des personnes en situation irrégulière en France. Cette générosité à un coût qui est déjà exorbitant mais mal identifié dans sa globalité, estimé au minimum à 1,5 milliard d’euros. Mieux le documenter suppose de modifier les habitudes de reporting statistique des organismes concernés, un effort de documentation et un partage de données accru entre les différents services de contrôle. C’est un minimum lorsque sur certaines pathologies, l’immigration irrégulière à motif essentiellement médical peut mettre certains services en tension, et les migrants en concurrence avec des assurés/cotisants nationaux déjà sur liste d’attente. Il faut sans doute aller plus loin et boucler ce segment sur la question plus vaste du contrôle de la fraude sociale (volet sanitaire et social) – surtout pour certaines populations où l’existence de filière, ou de motifs médicaux de complaisance – permettent une immigration et un maintien à terme sur le territoire national. Il faut enfin revoir le nombre de dispositifs existants en évitant les chevauchements et la superposition de régimes dont profitent des personnes parfois mal intentionnées.


[1] Etant précisé que ces chiffres doivent être considérés avec prudence puisqu’ils agrègent les données disponibles les plus récentes, soit suivant les cas les données d’exécution 2019 ou des données partielles 2020.

[3] Sans même prendre en compte le fait qu’actuellement le maintien des droits à l’assurance maladie dure en réalité 7 mois et demi et non 6 à cause d’une interprétation irrégulière de l’article R.114-10-1 du Code de la sécurité sociale, qui impose un délai de 45 jours permettant à l’assurer de présenter ses observations alors que celui-ci doit être inclus dans le délai de 6 mois, soit 4,5 mois + 1,5 et non 6 + 1,5.

[4] C’est le cas des demandeurs d’asile Moldaves, Géorgiens ou Pakistanais.

[5] Le parc de rétention s’élève à 25 centres d’une capacité de 1.891 places sur le territoire, recevant 50.486 personnes en 2019 (pour une durée moyenne de 17,5 jours en métropole, 2,4 jours Outre-mer).

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