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Budget et fiscalité

ALD : s'inspirer de l'exemple allemand pour faire des économies

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  Angèle Fardeau

• Publié le 31 mars 2026 à 15:22
• Mis à jour le 31 mars 2026 à 18:13

Deux systèmes de cotisation différents 

En France comme en Allemagne, l’accès au remboursement des frais médicaux n’est possible que si le patient cotise auprès d’une assurance maladie. En France, elle est publique, mais en Allemagne, le patient a souvent une certaine liberté de choisir la manière dont il veut s’assurer. Le montant des cotisations, la part de la cotisation payée par l’employeur et donc le coût total de l’assurance maladie pour un assuré diffèrent particulièrement entre les deux pays.

En France, les montants des cotisations sont en partie déterminés par le statut professionnel et le niveau de revenu de l’assuré. Ils varient donc en fonction de son statut : fonctionnaire, salarié, agriculteur, travailleur indépendant, retraité, … Par exemple, l’employeur d’un salarié est tenu de payer 13 % de la totalité de la rémunération de son salarié en cotisation patronale d’assurance maladie-maternité-invalidité-décès. Le salarié ne participe pas à la cotisation de sa propre assurance maladie, sauf dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, où les salariés versent en plus 1,3 % de leur salaire brut en cotisations. Les fonctionnaires, de leur côté, n’ont pas le choix de l’organisme par lequel ils sont couverts. Il dépend de la situation professionnelle de chacun. Les fonctionnaires de l’État, par exemple, sont couverts par un régime spécial d'assurance maladie. Cela signifie que les employeurs publics assurent sur leurs propres deniers le financement des protections sociales (assurance maladie, chômage, …).

Les contributions sociales généralisées (CSG) permettent aussi en grande partie de financer les caisses de l’Assurance Maladie. Elles sont prélevées sur les revenus d’activité (salaires, primes,…), sur les revenus de remplacement (les pensions de retraite, les indemnités journalières, les indemnités de l’assurance chômage, …), les revenus du capital et les revenus du patrimoine. Le taux global de la CSG s’élève à 9,2 % en 2026 sur les revenus d’activité salariée, alors que le taux des cotisations des pensions de retraite varie entre 0 % et 8,3 % en fonction du revenu fiscal de référence et du quotient familial du foyer. En 2024, la CSG représentait une recette de 128,2 milliards d’euros pour la Sécurité sociale.

En Allemagne, il existe deux moyens de s’assurer : soit à titre public, soit à titre privé. Cependant, 90 % de la population allemande est assurée auprès d’une caisse d’assurance publique. Il existe 94 assurances publiques en Allemagne. Toutes les caisses de santé publiques sont dans l’obligation d’offrir les mêmes prestations pécuniaires. Elles se distinguent cependant par leurs programmes de prévention et de responsabilisation des assurés.

Pour les fonctionnaires ou les travailleurs indépendants, le choix entre une assurance maladie publique ou privée est libre. Dans les deux cas, le fonctionnaire ne paie que 50 % de ses cotisations maladie (le reste est payé par l’employeur), alors que le travailleur indépendant paie l’intégralité de sa cotisation. Les salariés, quant à eux, n’ont le droit de souscrire à une assurance maladie privée que si leur revenu brut annuel en 2026 dépasse les 77 400 € (soit 6 450 € par mois). L’assurance maladie privée pour les salariés est donc réservée aux plus hauts revenus (le salaire brut annuel moyen en Allemagne est de 52 083 € en 2023). Si le salarié opte pour une assurance publique, le coût des cotisations est réparti à parts égales entre l’employeur et l’employé.

Chaque assuré affilié à l'assurance maladie publique verse 14,6 % de son revenu brut en cotisations, qui peuvent donc être en partie supportées par l’employeur. À cela s'ajoute une cotisation supplémentaire individuelle à la caisse d'assurance maladie dont l’assuré doit supporter le coût. Celle-ci s'élève en moyenne à 2,9 %. Les cotisations sont plafonnées à 69 750 € par an en 2026, soit 5 812,50 € par mois. Il faudrait un revenu brut de plus de 40 000 € par mois pour atteindre ce plafond. Il n’existe aucun plafond de cotisation en France.

Récapitulatif : Cotisation d’un salarié affilié à une assurance maladie publique en France et en Allemagne en 2026

A partir de 77 400 € de revenu annuel, les Allemands peuvent choisir de s’assurer à titre privé, ce qui présente des avantages supplémentaires. Des personnes jeunes, en bonne condition physique et avec de hauts salaires peuvent obtenir une assurance maladie moins coûteuse dans le secteur privé. Il existe aussi de nombreux avantages en nature, comme être prioritaire dans les files d’attente chez le médecin. Chaque montant de cotisation est individuellement défini. Une assurance privée évalue le montant des cotisations de l’assuré en fonction du risque qu’il représente ainsi que de l’étendue des prestations auxquelles l’assuré aimerait souscrire. Les assurances privées ont tout à fait le droit de refuser un assuré si elles estiment qu’il a, par exemple, un état de santé trop dégradé ou un âge trop avancé. Les malades chroniques ont donc moins de chances de pouvoir souscrire à une assurance privée, ou alors à des tarifs plus élevés. En revanche, les assurances privées n'ont pas le droit de rompre leur contrat avec un assuré si ce dernier développe une maladie chronique, bien qu'elles peuvent ajuster la prime si le patient demande à augmenter l'étendue des prestations pour lesquelles il aimerait être couvert. Les assurances publiques, au contraire, sont obligées d’accepter chaque nouvel assuré. De plus, chaque enfant est assuré gratuitement auprès de l’assurance publique, alors que les assurés dans le privé doivent payer un montant supplémentaire pour chacun de leurs enfants. En 2025, une assurance maladie privée coûte en moyenne 623 € par mois en Allemagne. Un salarié de 30 ans en bonne santé ne paie qu'environ 140 € pour une assurance maladie privée, selon la formule choisie.  Les fonctionnaires, quant à eux, ne paient en moyenne que 270 € par mois pour une assurance privée.

Des critères d’exonération du ticket modérateur plus laxistes en France 

Être assuré auprès de l’assurance maladie publique en France ou en Allemagne procure différents avantages financiers.  Ce qui reste à la charge du patient après remboursement de l’assurance maladie est appelé « ticket modérateur ». A titre de comparaison, voici quelques différences de prise en charge des frais médicaux par l’assurance publique allemande et française (pour les assurés qui ne se sont pas affiliés à un régime particulier, comme les ALD par exemple) : 

Note : toutes les prestations offertes par les deux caisses d’assurance maladie ne sont pas présentées ici. Ce tableau est à fin d’illustration. 

En France, si l’on est atteint d’une maladie chronique, l’assurance maladie peut octroyer une affection de longue durée (ALD) exonérante. Les frais de santé liés à la maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale. En d’autres termes, le ticket modérateur est exonéré pour le patient. Il bénéficie aussi du tiers payant : le patient n’a pas d’avance de frais sur la part des soins remboursés par l'Assurance Maladie. Cela ne signifie pas que le patient n’a plus aucune charge financière liée aux soins : la participation forfaitaire de 2 €, la franchise médicale et le forfait à 24 €, par exemple, restent à sa charge. Aujourd’hui, le régime des ALD représente l’enjeu financier majeur de l’Assurance Maladie.

En Allemagne, les assurés atteints d’une maladie chronique obtiennent une exonération du ticket modérateur en fonction de leur niveau de revenu. Lorsque leurs frais médicaux annuels dépassent le seuil de 1 % de leur revenu brut annuel (contre 2 % pour les autres assurés), les frais supplémentaires sont intégralement remboursés.

Les conditions sont strictes. Le patient doit justifier qu’il a besoin d’effectuer une consultation médicale chaque trimestre pour la même maladie. Ensuite, le patient doit remplir l’un des deux critères suivants. Il doit soit justifier d’un niveau d’invalidité supérieur à 3 sur 5, c’est-à-dire que sa maladie représente une atteinte grave ou très grave à son autonomie, ou qu’elle constitue un handicap très grave avec des besoins particuliers en matière de soins infirmiers. Sinon, la maladie doit entraîner une réduction de la capacité de travail du patient de plus de 60 %, ou bien un handicap de plus de 60 %. De manière générale, le malade doit avoir besoin de soins continus dont l’absence entraînerait une aggravation de la maladie mettant en danger sa vie, ainsi qu’une réduction de son espérance de vie et une diminution de sa qualité de vie.

Les conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur en France sont moins exigeantes. Contrairement à l’Allemagne, qui accorde cette exonération en fonction du niveau de gravité de la maladie chronique, de son impact sur la qualité de vie du patient et de son niveau de revenu, il suffit que la maladie chronique figure sur la liste établie par l’assurance maladie pour avoir droit aux ALD en France. Le niveau de revenu du patient n’est pas pris en compte.

Des démarches plus fastidieuses en Allemagne

Pour comprendre la différence entre le nombre de bénéficiaires de l’exonération du ticket modérateur en France et en Allemagne, il serait intéressant de se pencher sur les démarches à effectuer pour pouvoir en bénéficier ainsi que la manière dont les assurances maladie organisent le suivi des patients après la fin de la prise en charge.

Pour bénéficier des ALD en France, un médecin établit avec son patient atteint d’une maladie chronique un « protocole de soins ». Il indique les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de la maladie du patient ainsi que ceux qui sont pris en charge à 100 %, ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge. Ce protocole est envoyé à un médecin de l’assurance maladie qui décide de la validité du protocole, et donc, si le patient a droit aux avantages accordés par les ALD. Moins de 3 % des demandes sont refusées. 

Un malade chronique allemand conserve tous les justificatifs de paiements médicaux de son foyer effectués pendant l’année. Une seule personne avec une maladie chronique peut faire bénéficier à l’ensemble du foyer de l’exonération des tickets modérateurs. Le foyer calcule donc son revenu brut annuel, et effectue des abattements si le foyer contient un couple marié et un ou plusieurs enfants. De cette manière, le seuil à partir duquel le foyer a droit aux exonérations peut diminuer en fonction de sa composition. Une fois que les paiements dépassent 1% du revenu brut calculé, le patient soumet à l’assurance maladie les justificatifs de paiements en plus d’un certificat médical dans lequel un médecin indique la maladie de son patient et confirme qu’il suit un traitement adapté. Après ces démarches, l’assurance maladie délivre au foyer une carte d’exonération indiquant que le foyer n’a plus à payer de frais supplémentaires pour le reste de l'année civile.

Afin d’illustrer nos propos, voici des exemples de seuils à partir desquels un patient allemand serait remboursé des tickets modérateurs pour le reste de son foyer en fonction de son statut marital, du nombre de ses enfants et de son état de santé (s’il est atteint ou non d’une ou plusieurs maladies chroniques). Il faut noter que dans chaque cas de figure, le patient perçoit l’équivalent du salaire brut annuel moyen allemand, qui est de 53 791 € en 2024 selon Eurostat. Si le patient est en couple, son ou sa partenaire perçoit le même salaire que lui. Un abattement de 7 199 € a été appliqué sur le revenu brut si le patient est en couple. Si le patient a des enfants, 9 756 € pour chacun de ses enfants ont été soustraits au revenu brut avant le calcul du seuil.

 

 

Chaque année, le patient doit renouveler le même processus. Cela signifie que le même patient peut obtenir le régime "ALD" allemand mais pas forcément celle d’après. Cela dépend de ses besoins immédiats. Ce système est donc beaucoup plus flexible. En France, le protocole de soin mentionne la durée jusqu’à laquelle le patient est éligible aux ALD, et peut être renouvelé à l’issue de cette période. Cette durée dépend moins de l’intensité des soins dont le patient a besoin que de la maladie chronique dont il souffre. Pour un cancer, par exemple, un patient peut bénéficier des ALD pour une durée de cinq ans, renouvelables. Pour un AVC, cette durée est fixée à deux ans initialement, mais peut être renouvelée pour deux ou cinq ans en fonction de l’état de santé du patient. Il faut aussi mentionner que si les patients n’ont plus le droit aux ALD, ils peuvent bénéficier d’un suivi post-ALD. La prise en charge à 100% en suivi post-ALD inclut les consultations et examens de surveillance en imagerie et biologie pour une période de cinq ans. 

De manière générale, on observe qu’en France, les patients ont moins de démarches à effectuer pour bénéficier des exonérations qu’en Allemagne. De plus, les durées d’exonération sont beaucoup plus rigides, puisque, contrairement en Allemagne, elles ne peuvent pas être adaptées chaque année. Cela représente un surcoût pour l’assurance maladie française.

Ainsi, on peut facilement expliquer pourquoi peu de personnes sont bénéficiaires de ce système en Allemagne. Une personne diabétique, par exemple, qui ne paye que pour ses médicaments tout le long de l’année et qui n’a pas besoin d’hospitalisation ne va pas faire de démarche auprès de l’assurance maladie pour obtenir de remboursements. Puisqu’il n’y a pas de reste à charge en Allemagne pour les soins du quotidien, peu de malades chroniques atteignent un niveau de dépenses suffisamment élevé pour pouvoir prétendre à une exonération des tickets modérateurs pour le reste de leurs soins. Cela permet à l’assurance maladie allemande d’économiser une partie des soins liée aux maladies chroniques, tout en garantissant aux patients un suivi médical abordable. 

Soulager le poids des dépenses des ALD pour l’assurance maladie

            La France devrait s’inspirer du système allemand pour réviser les critères permettant d’accéder aux ALD. Il faut se rendre à l’évidence : les conditions à remplir pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur sont plus laxistes en France qu’en Allemagne. Elles expliquent en partie les larges dépenses en remboursement de l’assurance maladie. En France, le seul critère pour bénéficier d’une prise en charge à 100 % dans le cadre des ALD exonérantes est d’avoir été diagnostiqué avec une maladie chronique. 

La différence entre le nombre d’assurés qui bénéficient d’une exonération du ticket modérateur en raison de leur maladie chronique en France et en Allemagne est aussi importante car l’Allemagne applique un seuil calculé en fonction du revenu (1%). Si le malade chronique n’atteint pas 1% de son revenu en  En Allemagne, il faut justifier que la maladie représente une charge financière importante pour pouvoir percevoir des aides financières. Une première idée serait de baisser le taux de remboursement de 100% à 98% ou 95%, ce qui allégerait les dépenses de l’assurance maladie française. Même si les patients devraient porter une part plus importante de leurs frais médicaux, une baisse de quelques points de pourcentage ne devrait pas affecter leur niveau de vie. 

Cependant, il s’agirait plutôt d’adapter le taux de remboursement en fonction du niveau de revenu du patient au lieu de l’appliquer universellement à tous les bénéficiaires des ALD. On pourrait imaginer un système similaire à celui instauré en Allemagne où les patients atteints de maladies chroniques avec des revenus plus élevés doivent supporter une part plus importante de leurs frais médicaux que ceux avec des revenus plus faibles. 

Supposons donc désormais que le système allemand soit importé en France sans être modifié. En d’autres termes, au lieu de bénéficier d’une exonération complète du ticket modérateur, les malades chroniques et les autres membres de leur foyer doivent d’abord dépenser plus de 1 % de leur revenu brut annuel dans leurs soins médicaux. Une fois ce seuil dépassé, le patient peut bénéficier de l'ALD. À l’instar du modèle allemand, il bénéficie d’abattements en fonction de la composition de son foyer. Pour simplifier le raisonnement, le montant de ces abattements n’a pas été modifié. Le seul point inchangé par rapport au système français est que le reste de la famille ne bénéficierait pas de l’exonération du ticket modérateur une fois le seuil de dépenses dépassé. Prenons un patient atteint d’une maladie chronique percevant le salaire brut annuel moyen français de 43 791 €. S’il est en couple, son partenaire perçoit exactement le même salaire. Voici les seuils des dépenses médicales à partir desquels le patient et son foyer auraient le droit de passer à l’ALD. 

 

            En 2024, environ 13 058 340 personnes bénéficiaient de l’ALD. Si chacune d’entre elles participait à hauteur de 145,23 € par an pour payer leurs tickets modérateurs, cela permettrait d’économiser presque 1,9 milliard d’euros à l’assurance maladie. 

Néanmoins, il paraît invraisemblable que la plupart des malades chroniques perçoivent le salaire moyen français : ces personnes sont souvent plus âgées, donc dépendantes d’une pension de retraite, parfois en arrêt maladie ou travaillent simplement en temps partiel. Nous réalisons donc cette fois-ci la même simulation mais pour un patient atteint de maladie chronique percevant le salaire minimum à temps plein, soit 21 876,4 € de revenu brut annuel en 2026. S’il est en couple, son ou sa partenaire perçoit également ce salaire. Voici nos résultats : 

On observe que les seuils sont évidemment significativement plus bas que dans notre premier cas, mais ils restent positifs dans la plupart des cas. Seule une personne célibataire atteinte d’une maladie chronique avec trois enfants à charge ayant comme unique revenu un salaire minimum à temps plein serait automatiquement exonérée du ticket modérateur si le modèle allemand venait à être importé en France.

Prenons désormais en compte les personnes retraitées. En 2025, le montant de retraite moyen brut atteint s’élevait à 1 662 € par mois, soit un revenu brut moyen annuel de 19 944 € si l’on exclut toute autre source de revenu. Une personne seule ayant ce revenu, sans enfant à charge, obtiendrait un seuil de 199.44 €. Si cette personne est en couple, son seuil serait de 128.25 €. 

Il est difficile d’estimer exactement quelles seraient les économies de l’assurance maladie engendrées par la mise en place d’une telle réforme en France. Il faudrait connaître les revenus de tous les bénéficiaires actuels de l’ALD. Néanmoins, nous venons de prouver qu’il faudrait que le patient atteint d’une maladie chronique se trouve dans une situation personnelle assez particulière pour être complétement exonéré du paiement de ticket modérateur. La plupart des malades devraient avoir la capacité de participer à leur échelle. 

Le système allemand a plus à apporter que la simple prise en compte du revenu des patients comme critère d’exonération du ticket modérateur. Comme la prise en charge de l’ALD ne dépend pas forcément de l’intensité des soins, l’entrée et la sortie du système sont moins dynamiques en plus de ne pas être parfaitement adapté aux besoins du patient. Pour rappel, l’exonération du ticket modérateur en Allemagne est réservée aux personnes nécessitant de soins intensifs ou continus, car leur autonomie est considérablement impactée. La création d’un statut supplémentaire entre la prise en charge dans les conditions du droit commun et du régime des ALD est une des solutions proposées par la CNAM dans son rapport Charges et produits 2026. Ce statut permettrait d’apporter une prévention renforcée aux patients présentant des facteurs de risque sans pour autant leur accorder de remboursements spécifiques. Le passage aux ADL serait accordé si le patient voit son état de santé s’aggraver à cause de la maladie. Cela permettrait de renforcer l’accès aux ALD tout en adaptant le suivi médical du patient.

 

 

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