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Emploi et politiques sociales

Palmarès des CPAM, des meilleures aux moins bonnes en gestion

• Publié le 31 mars 2016 à 17:01
• Mis à jour le 01 avril 2016 à 11:39

Ce classement s’établit depuis 2011 selon la méthode dite du « bénéficiaire consommant pondérée » ou BCP, qui est constituée de plusieurs éléments structurels : le nombre de bénéficiaires consommants standardisés par l’âge pour 65%, la population active pour 10%, le nombre de bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) et de l’aide médicale d’État pour les étrangers (AME) pour 10%, ainsi que du nombre de professionnels de santé et d’établissements de soins pour 5%. Cette méthode permet une prise en compte plus fine de la consommation de soins en la rapportant aux caractéristiques de la population protégée et du territoire visé. Il convient de noter qu’entre 2011 et 2014, la part de la gestion de la précarité (CMU/AME) est passée de 5% à 10% et celle du nombre de bénéficiaires consommants de 70% à 65% afin de mieux prendre en compte les dispositifs liés à la précarité.

 

Dans l’ensemble, les coûts ont donc baissé et le coût moyen est passé de 62,06€ à 60,41€ par BCP. La Cpam de Bobigny a même réussi à réduire ses coûts de 10,39 euros (74,65 euros à 64,26 euros), soit la plus importante progression parmi l’ensemble des Cpam. Voici les 10 Cpam qui ont le plus augmenté leur productivité :

 

Et celles qui ont le plus vu leur productivité se dégrader :

 

Néanmoins, les disparités demeurent importantes, avec un écart de 25,13 points entre la Cpam la moins coûteuse (Nanterre avec 47,54€/BCP) et la Cpam la plus coûteuse (Guéret avec 72,67€/BCP) alors même que les agents de Nanterre traitent en moyenne 297 bénéficiaires de plus que ceux de Guéret. D’ailleurs, il ressort de ce classement que les Cpam les plus économes sont également celles avec le plus haut ratio de BCP par agent puisque sur les 30 premières, 23 ont un ratio supérieur à 1.000 BCP/ETP. Les 10 Cpam ayant le plus augmenté leur productivité ont donc encore une importante marge de progression, à l’exception de Nanterre, Macon et Clermont-Ferrand.

Les disparités sont également très importantes entre Cpam d’une même région. L’Île-de-France par exemple regroupe en même temps la Cpam la plus productive, celle de Nanterre, 1^ere avec 47,54€ et celles de Bobigny 80^e avec 64,26€, Créteil 100^e avec 71,22€, Cergy-Pontoise 97^e avec 69,24€, Évry  98^e avec 69,55€, Versailles 83^e avec 65,39€, Melun  55^e avec 60,92€ et Paris 101^e avec 71,94€. Si la situation démographique de l’Île-de-France, qui regroupe près de 18,3% de la population française, soit environ 12 millions de personnes, peut sans doute expliquer le coût plus élevé par BCP, cela n’explique pas l’écart de coûs de 24,4€/BCP entre les Cpam de Nanterre et de Paris. Pour cela, il faut regarder du côté des effectifs des caisses. Avec 17.301 agents[1], les Cpam d’Île-de-France sont parmi les plus importantes de France en termes d’effectifs.

Le rapport Igas-IGF pour le Secrétariat général à la modernisation de l’action publique (SGMAP) sur les coûts de gestion de l’assurance maladie (2013) a d’ailleurs mis en évidence le rapport entre efficience des Cpam et nombre d’agents. Ce document indique que selon la Cnam, organisme qui gère les Cpam au niveau national, « les réductions d’effectifs commenc[ent] à devenir difficilement soutenables dans les Cpam les plus efficientes », notamment à cause des taux de remplacement des départs en retraite, compris entre 50% et 65%. Autrement dit, les Cpam les plus efficientes semblent avoir atteint le point d’équilibre entre masse salariale et activité, ce qui signifie qu’il faut accélérer la baisse des effectifs dans les Cpam les moins efficientes. Le SGMAP note d’ailleurs que « la réduction des effectifs dans les seules Cpam les moins efficientes […] ne suffit pas à exploiter l’intégralité des gains potentiels de productivité des prochaines années ». La mission Igas-IGF préconise donc « un renouvellement a minima des départs dans les caisses les moins efficientes ».

Les Cpam les moins efficientes sont donc celles où il y a trop d’agent par rapport à  l’activité de la caisse[2]. Pour l’Igas-IGF, la taille critique minimale d’efficience d’une Cpam est la gestion de 170.000 bénéficiaires consommants pondérés et les Cpam gérant moins de BCP présentent les rations les plus faibles de BCP/ETP. On le voit bien sur ce graphique, la Cpam de Paris gère environ 820 BCP/ETP (ordonnées) pour plus de 1,8 million de BCP (abscisses) et est 101 sur 102 au classement de productivité.

Après analyse de ces données, deux modèles d’organisation mettant en relation effectifs et nombre de BCP apparaissent selon la mission du SGMAP : un premier modèle qui correspond à une structure légère avec entre 250 et 400 ETP qui gèrent entre 250.000 et 450.000 BCP, et un second modèle qui correspond à une organisation plus lourde avec 900 ETP en moyenne gérant entre 900.000 et un million de BCP. En orientant les Cpam vers l’un ou l’autre de ces modèles en fonction du nombre de BCP dont elles ont la charge, il est possible de réduire les coûts par BCP en amortissant les coûts fixes d’organisation.

Mutualisation et transferts de charges : des outils de gain de productivité

Les Cpam doivent absolument profiter des progrès des outils informatiques et de la dématérialisation pour gagner en productivité. L’Igas-IGF est claire sur ce point : « il n’y a pas d’obstacle technique à des mutualisations ou à des transferts d’activité opérés entre Cpam, dès lors que les données métiers sont dématérialisées et accessibles ». La fusion des bases de données des Cpam va d’ailleurs dans ce sens. À titre d’exemple, la Cpam de Nanterre, la plus productive de France, gère déjà 80.000 paiements de décomptes PN par jour pour le compte d’autres départements.

Le télétravail, facilité par une gestion électronique des documents plus développée, sera également un facteur de productivité pour les Cpam, notamment par des économies immobilières. L’Igas-IGF indique en effet que la Cpam de Nanterre a réussi à gagner 22 ETP en développant le télétravail, tout en constatant des gains de productivité par agent en télétravail compris entre 15% et 40%.

Une autre méthode simple pour dégager des gains de productivité rapides est le rattachement de nouveaux bénéficiaires à des caisses peu efficientes, et ce, sans augmentation des effectifs. Cela revient simplement à augmenter le ratio de bénéficiaires par agent. Comme nous l’avons déjà évoqué plus haut, les Cpam les plus productives sont en effet celles avec un ratio supérieur à 1.000 BCP/ETP. L’Igas-IGF note bien qu’en 2012, l’alignement des Cpam sur la moyenne du coût du BCP des 10 caisses les productives (51,33€/BCP à l’époque) aurait permis une économie annuelle de 540 millions d’euros et que le seul alignement des 30 caisses les moins efficientes sur les 70 premières génèrerait 241 millions d’euros d’économies. Selon nos calculs, l’alignement de l’ensemble des Cpam sur la caisse la plus productive en 2014 (Nanterre, 47,54€/BCP) permettrait de dégager plus de 750 millions d’euros d’économies tous les ans[3].

L’Igas dresse une liste de recommandations avec laquelle nous ne pouvons qu’être en accord :

• Rattachement de nouveaux bénéficiaires aux Cpam les moins efficientes plutôt qu’à la Cpam du ressort géographique de l’affilié ;
• Regroupement des plus petites Cpam ;
• Poursuite des réductions d’effectifs dans l’ensemble des caisses ;
• Transfèrt de charges des Cpam les plus efficientes vers les grandes Cpam (plus d’un millier d’ETP) les moins efficientes.

Revoir les objectifs fixés dans la COG 2014-2017

En 2011, la Cour des comptes dénonçait déjà « la faible ambition des objectifs fixés dans les conventions d’objectifs et de gestion (COG) » des organismes de Sécurité sociale[4]. Les Cpam avaient en effet atteint leur objectif de réduction de personnels (4.000 ETP) fixé par la COG 2006-2009 dès 2007  et réalisé près du double de l’objectif de productivité à la fin de la période. Cette « performance » n’était donc pas due à l’efficacité des Cpam, mais bien à la faiblesse des objectifs fixés.

Force est de constater que la COG 2014-2017 entre l’État et la Cnam ne fixe quant à elle aucun objectif chiffré de réduction des effectifs ou de gain de productivité. Surtout, le terme même de « productivité » n’apparait que 5 fois sur… 235 pages. De même, il n’est nulle part fait référence à des baisses d’effectifs dans le document.

Conclusion

Les gains de productivité et la diminution des coûts et des effectifs sont à saluer, mais il ne faut surtout pas les considérer comme acquis, ni comme suffisants. L’évolution démographique et le vieillissement de la population sont autant de facteurs qui, à l’avenir, pèseront lourd sur l’organisation de notre système d’assurance-maladie si ce dernier n’arrive pas à anticiper ces changements et à se réformer en conséquence. Il faut poursuivre la recherche continue d’une plus grande productivité dans les Cpam en visant un alignement de ces dernières sur la plus productive. Cela passera, notamment, par des réductions d’effectifs couplées à une réorganisation territoriale des caisses, pour atteindre des seuils critiques de bénéficiaires par caisse et par agent, mais aussi par un plus grand partage des tâches entre les Cpam et des spécialisations de celles-ci. La mise à disposition en open-data de l’ensemble de ces données nous semble également être indispensable pour effectuer un suivi en toute transparence de l’évolution de la productivité et des effectifs des Cpam. Ce sont plus de 750 millions d’euros par an d’économies qui sont ici en jeu.

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[1] Source : Ucanss, rapport sur l’emploi 2014, p.14.

[2] Source graphiques : Igas, rapport sur les coûts de gestion de l’assurance maladie, 2013, p.74 et 76.

[3] Pour obtenir ce résultat, nous avons multiplié le coût moyen actuel par BCP, soit 60,41 euros, par le nombre total de bénéficiaires du régime général d’assurance-maladie, soit 59 millions de personnes, ce qui donne 3,564 milliards d’euros. Ensuite, nous effectuons le même calcul mais avec le coût par BCP de la Cpam de Nanterre, soit 47,54€, ce qui donne 2,804 milliards d’euros. La différence entre les 2 résultats, 3,564 milliards -2,804 milliards, donne la somme finale de 759,330 millions d’euros.

[4] Cour des comptes, Sécurité sociale 2011, La productivité dans les organismes de Sécurité Sociale du régime général. 

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