Tarification des hôpitaux à l'activité : Il y a bien un chaînon manquant
Il aura fallu attendre 2008 pour que les hôpitaux publics français soient principalement financés en fonction de leur activité (T2A) comme leurs homologues étrangers. Reste à placer les assureurs de santé en concurrence avec la Cnam pour que cette T2A soit efficace et juste.
Avant la mise en place de la T2A, les hôpitaux français étaient financés par un budget global basé sur leur situation d'il y a un demi-siècle, plus ou moins reconduit d'année en année. Mais si 1 050 médecins et cadres des hôpitaux ont décidé d'écrire à leur ministre pour dénoncer leur tentation de surcoter leurs actes médicaux ou de se concentrer sur les interventions les plus rentables, le problème doit être sérieux. Leur initiative témoigne d'une haute conscience de leur mission mais ce dérapage ne constitue pas une surprise. Tous les pays étrangers l'ont constaté au moment du passage à la T2A. À part une mise en garde solennelle, les porteurs de la réforme en France n'ont rien mis en place pour l'éviter.
Que faire ?
Compter sur un exceptionnel sens des responsabilités du million d'employés des hôpitaux ? Non, comme le dénoncent les pétitionnaires, il ne leur aura fallu que quelques mois pour trouver comment contourner les indicateurs de la T2A. Mais si les producteurs de soins peuvent aussi facilement tromper leurs clients par des surfacturations, c'est qu'il manque quelqu'un dans le circuit. Dans tous les domaines, c'est à l'acheteur, au payeur, de s'assurer que ce qui lui est facturé est satisfaisant au niveau de la qualité et du prix. Dans ce cas précis, c'est à l'assureur de remplir ce rôle, plutôt qu'au malade lui-même, rarement en position de discuter de l'opération qu'il va ou qu'il vient de subir.
Le problème existe-t-il pour les cliniques privées ?
Oui, leur financement étant depuis toujours largement fonction de leur activité. Pour les cliniques, le payeur c'est la Cnam. Et même si sa grille de prix est incohérente et injuste, quand la Cnam constate des dérives dans un établissement, ses redressements et ses sanctions sont sévères. Pour les hôpitaux publics, le payeur est aussi la Cnam, mais impuissante ou complice face à des établissements publics dirigés comme elle par l'État qui n'a ni la compétence ni la volonté d'intervenir.
Un acheteur unique est-il efficace ? Non, en soixante ans, la Cnam a fait la preuve de son incapacité à résister aux pressions politiques et syndicales, à optimiser la qualité et le coût de notre système de soins et à garantir l'accès à des modes variés de prise en charge. De la part d'un monopole, c'est d'ailleurs normal. Des établissements dangereux subsistent, les écarts de coûts entre établissements sont considérables et injustifiés, et les établissements publics de soins sont très inégalement répartis sur le territoire, curieusement autant que les médecins libéraux dont on parle de réglementer l'installation. Appliquer la T2A est indispensable pour améliorer la qualité des soins et optimiser les dépenses de santé. Pour qu'elle soit appliquée de façon efficace et juste, ce qui manque, ce sont des assureurs santé en situation de concurrence avec la Cnam, capables d'évaluer les établissements au niveau de la qualité et du prix, et de guider leurs assurés vers les meilleurs fournisseurs de soins. Sans ce chaînon, les 1 050 hospitaliers ont raison, la T2A et notre santé sont en danger.
