Emploi et politiques sociales

Le manque d'organisation de l'hôpital public français

Réformer les hôpitaux publics (Partie 1)

31 mars 2007 • Philippe François

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Le surcoût des hôpitaux l'iFRAP l'a chiffré entre 30 et 40% mais les syndicats, depuis la CGT des hôpitaux jusqu'à la Fédération des Hôpitaux de France, le niaient farouchement.

Cette position est devenue intenable. Ce sont maintenant les intéressés eux-mêmes qui cherchent à expliquer le pourquoi de ces surcoûts.


1. Conseil d'Administration

Jean-Pierre Foucher, ancien maire de Clamart : "En parlant avec mes collègues maires à l'Assemblée nationale j'ai eu l'occasion de constater que le président d'un conseil d'administration d'un hôpital public local n'avait pas plus de pouvoir que le président du conseil de surveillance d'un hôpital de l'Assistance Publique, qui n'a aucun pouvoir."

2. Directives de la direction générale

Philippe Ritter, directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation d'Ile-de-France : "M. Jean-Michel Dubernard se demande pourquoi on n'avance pas plus vite dans les hôpitaux publics. Tout d'abord, on a en général demandé aux directeurs des hôpitaux de ne pas faire de vagues plutôt que de faire évoluer l'organisation."

3. Statut et sélection des directeurs d'hôpitaux

Michel Ballereau, directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation de Bourgogne : "L'application de la réforme connaît des difficultés qui tiennent pour partie à ce que les directeurs d'hôpitaux, tous formés à la même école, issus du même sérail et soumis au même statut, tendent à faire persister l'esprit de corps."

M. Jean Michel Dubernard, président de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, Professeur de médecine : "Je ne peux manquer de m'interroger sur la lenteur des réformes structurelles de l'hôpital public. (…) N'est-ce pas faute d'autorité médicale dans les établissements ? Vous avez raison de parler de l'endogamie du corps des directeurs. (…) Dix milliards ont été mis sur la table sans que cela n'ait d'effet immédiat sur la qualité de soins."

Philippe Ritter : "Je partage ce point de vue. Il faut sortir de la monoculture actuelle et ouvrir la direction des hôpitaux à d'autres que les directeurs actuels. Diriger un hôpital est un métier difficile, mais c'est aussi un métier où l'immobilisme est possible."

4. Statut des médecins chefs de service

Marie-Rose Van Lerberghe, directrice générale des hôpitaux de Paris (AP-HP) : "Sait-on que l'on ne peut fermer un service qu'au départ à la retraite de son chef ? Et encore a-t-il souvent formé des élèves appelés à lui succéder… "

5. Statut des médecins

Marie-Rose Van Lerberghe : "Il faut savoir que je ne peux même pas demander à un médecin de changer de lieu de travail."

6. Méthode de gestion

Marie-Rose Van Lerberghe : "Cela fait longtemps qu'à l'AP-HP nous tenons une comptabilité analytique de très bonne qualité, mais nous n'en faisions malheureusement rien."

Philippe Ritter : "Par ailleurs, les sanctions faisaient défaut. Dans le privé lucratif, en cas de déficit prolongé, le dépôt de bilan ne se fait pas attendre. Dans les établissements privés participant au service public hospitalier on peut passer à la phase du règlement judiciaire. On n'a pas souvent, en France, fermé un établissement public parce qu'il n'était pas en équilibre budgétaire."

Philippe Seguin, président de la Cour des Comptes : "Il est frappant de voir que l'administration centrale ne dispose pas des outils les plus basiques, ne serait-ce que pour connaître ses personnels, leur nombre, leur temps de travail, leur rémunération. (…) Les défaillances de la gestion disciplinaire ont un coût lorsqu'elles aboutissent à maintenir à leur poste et à rémunérer des agents qui auraient dû faire l'objet de sanctions, voire être révoqués. Tel était le cas, en 2004, de quatre directeurs d'hôpital affectés à un même CHU".

7. Statut des personnels

Philippe Ritter : "En Île-de-France, dans le secteur privé participant au service public hospitalier, (…) ces réductions d'effectifs se sont traduites en général par le maintien ou l'augmentation de l'activité, ce qui montre que le gain de productivité est possible dans les établissements de santé, sans porter préjudice à la qualité."

Marie-Rose Van Lerberghe : "Médecins, techniciens, infirmières, administratifs constituent des corps extraordinairement cloisonnés, au point que l'on peut s'étonner que les choses ne marchent pas plus mal."

Guy Vallet, directeur des hôpitaux de Marseille : "Les statuts des personnels, tant médicaux que non médicaux sont également une contrainte majeure, auxquels les cliniques ne sont pas astreintes. (…) Enfin, les règles régissant l'intérêt à agir (intéressement individuel et collectif) sont sans commune mesure entre les deux secteurs."

8. Des personnels plus nombreux, plus diplômés et plus payés

Marc Collet, ministère de la santé : "En 2002, un salarié du secteur hospitalier public percevait, toutes choses égales par ailleurs, un salaire horaire net supérieur d'environ 12% à un salarié du secteur privé et d'environ 9% à un salarié des hôpitaux privés."

Pierre Aballea, Inspection générale des affaires sociales : "Pour cent lits, le nombre d'infirmières et aides soignantes serait supérieur de 32% dans le public, mais celui des personnels de service est inférieur de 54%."

9. Le code des marchés publics

Guy Vallet : "L'application des règles de droit public, très différentes du droit privé contraignent les services publics à respecter des procédures difficiles, longues et contrôlées. (…) La seule application des règles du Code des marchés
entraîne un surcoût que personne n'a jamais calculé mais qui mériterait une étude sérieuse."

Jean-Olivier Arnaud, président sortant du Syndicat national des cadres hospitaliers : "Demande au Ministre de la santé, Xavier Bertrand, de procéder à une "convergence réglementaire" entre les cliniques privées et les hôpitaux publics, notamment en révisant les règles de l'achat public"

Les explications fournies par les responsables hospitaliers sont convaincantes. Avec de tels handicaps, il serait miraculeux que le coût des hôpitaux ne soit que de 40% supérieur à celui des cliniques privées. Mais explication ne signifie pas justification. Il faut réformer la gestion des hôpitaux publics. Pour combler le déficit de l'assurance maladie, mais aussi pour améliorer le service aux malades et la satisfaction des personnels hospitaliers.

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