Emploi et politiques sociales

Les médecins généralistes piégés par le monopole de la CNAM

La consultation à 23 € n'est pas la solution

15 février 2010 • Philippe François

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Pour les petits sous-traitants de l'automobile, la situation est souvent difficile face à seulement 3 clients très puissants. Mais celle du médecin généraliste libéral est pire, lui qui n'a qu'un seul donneur d'ordre : la CNAM. La garantie d'être payé a pu être séduisante quand la Convention entre les médecins et l'assurance maladie a été signée en 1971, mais cette dépendance tourne maintenant au cauchemar pour les médecins et pour les malades.

Si beaucoup d'étudiants qui entreprennent des études de droit, langues, histoire de l'art et autres domaines n'ont aucune idée du métier qu'ils souhaitent pratiquer, on ne fait pas des études de médecine par hasard. Avec celui d'enseignant, médecin généraliste libéral est l'un des métiers que les jeunes peuvent le mieux imaginer. Et les études sont si sélectives qu'il faut être vraiment motivé pour réussir. Alors pourquoi, avant même d'avoir leur diplôme en poche, la morosité remplace-t-elle l'enthousiasme de leur jeunesse et de leurs aînés ?


Coiffeur VS Médecin

Chaque année, sur les 5.000 places proposées au concours de l'Internat, environ la moitié est réservée à la médecine générale. Mais sur les 2.400 postes de généralistes ouverts, un tiers ne trouvent pas de candidats. Plus significatif encore, sur les 1.000 étudiants les mieux classés au concours de l'Internat, donc après 6 années d'études, seuls 30 femmes et 10 hommes choisissent la médecine générale. Et des étudiants reçus à la spécialité « médecine générale » redoublent leur année pour tenter d'obtenir une autre spécialité l'année suivante. On estime que 20 à 30% des étudiants orientés vers la médecine générale le font contraints et forcés, faute de pouvoir accéder à une autre spécialité.

Les généralistes votent avec leurs pieds

Une fois diplômés, les désertions s'aggravent. Un nombre significatif de médecins généralistes s'oriente vers des activités autres que libérales. En 10 ans, de 1995 à 2005, le nombre de généralistes est resté stable en libéral, alors que leur nombre augmentait de 29% dans les hôpitaux et de 20% dans divers organismes ou entreprises.

Croissance du nombre de médecins suivant le type de pratique
Médecins généralistes 1995 2005 Variation
Libéraux 69.608 69.703 0 %
Hospitaliers 14.113 18.209 +29 %
Entreprises/Organismes 12.631 15.109 +20 %

Pour les généralistes, des passerelles ont été créées, permettant d'accéder à une spécialité par des formations complémentaires, qualifiées de « foisonnantes » par le Ministère. Cette ouverture est souhaitable, mais risque de déstabiliser encore plus le corps des médecins généralistes. Et une fois installés, un certain nombre s'orientent vers des quasi-spécialités (homéopathie, acupuncture ...) appelées « Mode d'exercice particulier (MEP) ». Environ 10% des généralistes ont un exercice MEP,qui leur fournit un moyen d'échapper au statut de généraliste « ordinaire ». En 2007, l'Observatoire National des Professions de Santé notait que 46% des MEP sont en secteur 2 (et pratiquent donc des honoraires libres) contre 9% pour ceux dits de « premier recours ». Enfin, 20% des généralistes abandonnent leur pratique libérale 18 années seulement après s'être installés (CREDES, 2004). Par comparaison, toujours de 1995 à 2005, le nombre de généralistes a augmenté 2,5 fois moins vite que le nombre de spécialistes.

Les causes

La création d'une spécialité « Médecin généraliste » au concours de l'Internat constitue un vrai progrès mais le changement mettra du temps à s'affirmer. D'après l'enquête menée en 2004 à l'Université de Picardie, une des causes de cette désaffection pour le métier de généraliste libéral semble être l'ambiance qui règne à l'hôpital, là où sont formés les médecins : « Bon nombre d'étudiants de différentes facultés rapportent le dénigrement systématique de la médecine générale fait à l'hôpital et à la faculté par les praticiens spécialistes. Cette discipline serait choisie par les mauvais étudiants et ne serait qu'une porte de sortie en cas d'échec à l'Internat. La médecine générale est ainsi présentée comme une discipline de ratés et de mauvais ». Même les moins critiques admettent que pendant leurs études, les médecins, n'ayant aucun contact avec la médecine hors des murs des hôpitaux, sont très mal informés sur le métier de généraliste. Mais l'ambiance qui règne en faculté ne suffit pas à expliquer ce désarroi général.

Seul(e) face au bloc Etat + CNAM

Une fois devenu remplaçant ou installé, le médecin généraliste libéral dépend de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie, bras armé du gouvernement. L'objectif de la CNAM est d'abord de réduire le taux d'inflation et le déficit de l'assurance maladie. En face, les médecins généralistes libéraux, moins organisés et moins bien défendus que les salariés des hôpitaux, servent d'ajustement. Fixer le prix de leurs actes détermine complètement la façon de travailler des médecins. Une consultation à 22 euros pour les généralistes en secteur 1 implique mathématiquement une consultation moyenne de 16 minutes' et 53 heures de travail par semaine. Les divers tarifs qui ont été peu à peu créés (bébé, enfant, adulte …) ne peuvent refléter ni la variation des coûts entre les différentes régions, ni les façons dont les 70.000 médecins généralistes souhaiteraient travailler et les 64 millions de Français être soignés.

Des syndicats de médecins complices

Comme à l'Education Nationale, l'objectif essentiel des syndicats de médecins est de défendre l'égalité donc le nivellement : les médecins en secteur 1 sont supposés tous aussi compétents et doivent être traités et payés de la même façon de 28 à 65 ans. C'est pourquoi ils se satisfont d'une CNAM obligée de conventionner tous les médecins diplômés de façon identique et à qui il est interdit d'organiser et de recommander des filières de soins. Certaines Assurances Complémentaires commencent à le faire, mais ne représentant que 10% des dépenses de santé, leur pouvoir de recherche et de conseil est faible par rapport à celui que devrait exercer la CNAM.

Généralistes : des revenus inférieurs à leurs homologues étrangers

Les comparaisons de revenus entre pays sont complexes puisque le taux de change des monnaies, le PIB par habitant et le niveau des prix introduisent des biais importants. En 2005, l'OCDE a publié des rémunérations des médecins généralistes exprimés par rapport au PIB par habitant.

Niveau de revenu des généralistes selon le pays
Suède France Suisse Pays-Bas Allemagne Royaume-Uni Etats-Unis
2,2 2,8 3,2 3,5 3,7 3,8 4,4

Note de lecture : en France le revenu moyen des médecins généralistes représente 2,8 fois le PIB par habitant ; en Allemagne, 3,7 fois. L'OCDE ne dit pas si les médecins des autres pays travaillent aussi 53 heures par semaine.

Médecin, sous-médecin ou super-médecin ?

L'évolution des technologies médicales (de plus en plus de spécialités), celle des malades (de mieux en mieux informés) et celle des médecins (privilégiant l'épanouissement de leur vie personnelle) posent la question du rôle du médecin généraliste : sous-médecin distributeur d'ordonnances courantes ou d'arrêts maladie et aiguilleur vers les spécialistes ou super-médecin seul capable de faire la synthèse de toutes les données concernant son patient ? Le « Médecin traitant » créé en 2005 mais dépourvu de tout pouvoir (contrairement au « General Practitioner » anglais) et massivement contourné n'a en rien fourni une réponse. Périodiquement, la question de l'augmentation de 1 € du prix de la consultation focalise l'attention mais cache l'ampleur du problème. C'est bien parce que les généralistes se sentent poussés vers le plus mauvais rôle que leur profession ne séduit plus.

Des difficultés même à se nommer

Médecin de famille, médecin généraliste libéral, médecin de premier recours, médecin de proximité, médecin de soins primaires :
termes utilisés par le Ministère de la Santé

L'Etat/CNAM présente tous les inconvénients des monopoles d'Etat : gestion privilégiant ses intérêts propres, absence de créativité vis-à-vis de ses clients (les assurés) et dureté vis-à-vis de ses fournisseurs (les professions de santé), politisation des décisions. Les médecins et les malades ont besoin d'avoir en face d'eux des interlocuteurs multiples et en concurrence, capables de s'adapter aux besoins de chacun et de tenter des expériences : paiement à l'acte, par capitation ou salariat, travail en groupe, dossier médical électronique, organisation de la prévention et de filières de soins. Seuls de véritables acheteurs de soins, des assureurs privés, mutualistes ou publics auraient la motivation et la capacité d'aider les médecins généralistes à découvrir leur nouveau rôle.

De son côté, l'Etat doit rester responsable de fixer des objectifs, de garantir la qualité et l'accès aux soins et de gérer les établissements publics de santé qu'il décide de conserver. Si l'on en juge par ses résultats actuels, il a déjà fort à faire.

Références :
- Démographie médicale, juin 2006, Ordre national des Médecins

- Enquête : Attentes, projets et motivations des médecins face à leur exercice professionnel, BVA, Mars 2007

- La médecine générale, rapport de l'Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé

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