Emploi et politiques sociales

Les hôpitaux publics face au coût des retraites

23 octobre 2012 • Philippe François

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Les coûts des soins dans les hôpitaux publics sont en moyenne de 22% supérieurs à ceux des cliniques privées. Un écart déjà très pénalisant pour l'équilibre de l'assurance maladie. Mais avec la charge croissante des retraites des fonctionnaires hospitaliers, confirmée dans le budget de la Sécurité sociale (PLFSS 2013), c'est la survie même des hôpitaux publics qui est en cause.

Comme dans tout le secteur privé, les cotisations retraite des salariés des cliniques sont d'environ 11%, et celles de leurs employeurs d'environ 15%, soit un total de 26% du salaire brut [1]. Ces taux ont quasiment doublé depuis 40 ans mais les partenaires sociaux et les gouvernements semblent d'accord pour ne pas les augmenter significativement à l'avenir. Une position raisonnable au moment où la compétitivité des entreprises françaises est au cœur des préoccupations de tous les partis et où il est fortement question de réduire le coût du travail. En Allemagne le taux de cotisations retraite est actuellement de 19% et ne pourra pas dépasser 22% en 2020.

Pour le million de fonctionnaires des hôpitaux, le taux de cotisation salarié est de 8,4%, et un plan d'alignement sur celui du privé a été décidé en 2008 : en 2020, ce taux sera aussi d'environ 11%. Le taux de cotisation de leurs employeurs (les hôpitaux publics) est de 27,30 %, soit 12,30 points de plus que dans les cliniques (ou 80% de plus) : une mesure objective du surcoût résultant des divers avantages retraite dont bénéficient ces fonctionnaires par rapport à leurs collègues des cliniques ayant les mêmes métiers. Les frais de personnel représentant 70% des dépenses totales des hôpitaux [2], cette surcharge venant des retraites n'explique cependant pas la totalité des 22% de surcoût des hôpitaux par rapport aux cliniques, mais y contribue pour 9%.

Ce taux de cotisation patronale de 27,30% qui handicape les hôpitaux est encore très inférieur à ce que l'État doit cotiser pour ses propres fonctionnaires : 68,6%. Comme les règles concernant les retraites des fonctionnaires sont les mêmes pour les trois fonctions publiques (État, collectivités locales et hôpitaux), cet écart de taux ne s'explique que par des différences importantes dans les pyramides des âges. En 2012, avec 1,15 actif par retraité, la fonction publique d'État est arrivée à maturité, tandis que les hôpitaux (et les collectivités locales) ayant massivement embauché depuis 20 ans, ont provisoirement moins de retraités et plus d'actifs cotisants.

[(CNRACL

La Caisse de retraite CNRACL est commune aux fonctionnaires des hôpitaux, à ceux des collectivités locales et aux élus locaux. Les collectivités locales sont donc confrontées, comme les hôpitaux et dès 2013, au même problème d'explosion de leur budget retraite. Contrairement aux hôpitaux, leur position de monopole les protège de comparaisons désastreuses pour leur réputation. Mais les contribuables refuseront la poursuite d'une croissance incontrôlée des impôts locaux et exigeront la réforme du régime de retraite de la fonction publique locale.)]

Une évolution démographique inéluctable

Mais l'évolution est déjà en marche. La caisse de retraite des fonctionnaires des hôpitaux qui comptait 4 actifs pour 1 retraité en 1990, ne compte plus que 2 actifs par retraité en 2013. Et elle se dirige vers la norme du secteur privé ou des fonctionnaires d'État, soit 1,15 actif pour 1 retraité en 2040, comme prévu par le Conseil d'Orientation des Retraites [3]. Cette évolution est évidente sur le diagramme de la pyramide des âges à la fin de cette note. Conséquence : cette caisse qui était régulièrement en excédent est désormais en déficit, de 500 millions d'euros en 2010, et elle a dû emprunter pour payer les retraites de 2012.

Une charge financière insupportable

Pour rééquilibrer ces comptes, le taux de cotisation employeur avait déjà été augmenté en 1995, 2000, 2001 et 2003-2005 sans arriver à contenir l'hémorragie. Le gouvernement vient de décider d'augmenter les taux de cotisation retraite employeur des hôpitaux plus rapidement que prévu, de 1,35 point en 2013 et encore 1,35 en 2014, les passant donc à 30% en 2014. Cette mesure du PLFSS 2013 est passée inaperçue mais elle correspond à une augmentation de 10% du taux de cotisation retraite employeur. A terme, ce taux se rapprochera de celui de l'État, soit environ 60%, d'autant plus que les hôpitaux (et les collectivités locales) vont devoir poursuivre la baisse de leurs effectifs pour rééquilibrer leurs budgets.

Taux cotisation employeur en % du salaire brut Cliniques Hôpitaux publics État
en 2012 15 27,3 68,6
en 2035 15 60,0 72,0

Note : en 2040, les retraités de la CNRACL seront deux fois plus nombreux qu'en 2012 (2 millions vs. 1 million) alors que le nombre de cotisants sera, soit inchangé (environ 2 millions), soit probablement nettement moins.

A ce stade, le taux des cotisations employeur des hôpitaux sera 4 fois plus élevé que celui des cliniques. Les coûts des hôpitaux auront donc encore augmenté de 25% et seront par conséquent supérieurs d'environ 50% à ceux des cliniques. Une situation intolérable pour l'Assurance maladie, pour les assurés sociaux et pour l'économie française.

Conclusion

Dans les années 1980, le taux de cotisation employeur pour les fonctionnaires des hôpitaux n'était que de 10 à 15% - il était même tombé à 6% en 1980. Mais rien n'a été fait pendant cette période pour préparer un avenir pourtant certain. Si, en 2012 ce régime de retraite n'est pas profondément réformé, soit les hôpitaux publics feront faillite si l'Assurance maladie refuse enfin de financer leurs surcoûts, soit c'est l'Assurance maladie qui fera faillite si elle continue à accepter de surpayer les soins réalisés dans les hôpitaux publics.

[(Réforme du système de retraite des fonctionnaires : début de convergence avec le régime général

- Base de calcul du montant des retraites : prendre en compte les salaires des 10 meilleures années évoluant progressivement vers les 25 meilleures années comme dans le secteur privé, et non plus ceux des 6 derniers mois

- Retraites de réversion : mise sous condition des ressources du conjoint survivant d'une partie de la retraite (30 à 50%), comme dans le secteur privé

- Liste des emplois dits "actifs" : alignement de la liste des métiers et des durées qui permettent de prendre sa retraite 5 années plus tôt sur la pratique du régime général )]


[1] Les chiffres sont arrondis parce que les cotisations dépendent du niveau des salaires et ne sont pas exactement les mêmes pour les cadres et les non cadres : 26% est considéré comme un peu supérieur à la réalité

[2] Ce taux est de 55% dans les cliniques privées MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique)

[3] Projections financières, rapport 8, COR, 2005 et Rapport sur les retraites de la fonction publique PLF 2012

Commentaires

  • Par Philippe François • Posté le 15/09/2013 à 09:43 Les services d'urgence ne sont accordés par le ministère aux cliniques que si elles s'engagent à fournir ce service sans dépassement de tarif. Mais si le médecin des urgences estime que la santé du malade nécessite par exemple une intervention chirurgicale les jours suivants, il doit laisser le choix au malade entre être opéré dans la clinique avec éventuellement un dépassemnt de tarif, ou être tranféré dans un autre établissement de son choix.

    Il serait donc tout à fait possible de comparer les coûts des urgences des hôpitaux et des cliniques si on le voulait vraiment. Et il existe des cliniques à la fois dans des zones privilégiées et dans des zones défavorisées.

    L'iFRAP estime que c'est l'organisation qui fait la différence entre des urgences débordées et des urgences sous contrôle. A Paris, les urgences d'un hôpital ont été réorganisées avec le concours d'un cabinet de conseil privé. Les résultats ont été excellents, mais la méthode ne semble pas avoir été répliquée partout, même à Paris, si on en juge par les temps d'attente.
  • Par ALPAGE • Posté le 15/09/2013 à 09:43 Je me pose des questions

    j' ai comparé les services d'urgence d'une clinique privé et d'un hôpital situé très proche.

    Aux urgences de l’hôpital salle d'attente bondée avec un flot d'arrivant régulier personnels débordés.

    Aux urgences de la clinique salle d'attente beaucoup plus petite, avec plein de place vacante des arrivées relativement rare et à priori souvent muni d'une lettre médical (dans la comparaison ne pas oublier d'inclure la visite d'un médecin).

    voila les questions :

    hôpitaux et cliniques ont elles le même devoir ? si non comment peut comparer les coûts.

    Sachant aussi qu'il y a plus de dépassement d'honoraire dans le privé.
    Salutation.

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