Emploi et politiques sociales

Les complémentaires santé innovent pour l'assurance maladie

16 juin 2010 • Agnès Verdier-Molinié

arton11662.jpg

Pour la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM), l'année 2009 s'est terminée comme les précédentes, par un déficit. En 2010, les pertes de cette branche de la Sécurité Sociale seront supérieures à celles de la branche retraite. Face à cette faillite annoncée, la CNAM reste comme tétanisée. Pendant ce temps-là, des complémentaires santé tentent de trouver des solutions et expérimentent des méthodes innovantes déjà appliquées à l'étranger.

Ni la fixation d'un Objectif National Annuel de Dépenses de l'Assurance Maladie (ONDAM) en 1997 ni son vote solennel par le Parlement chaque année n'ont rien changé : depuis 1998, l'Assurance Maladie a toujours été en déficit.

Evolution du solde de la branche maladie, en Mds €
Année 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Solde -2,4 -0,7 -1,6 -2,1 -6,1 -11,1 -11,6 -8
Année 2006 2007 2008 2009 2010
Solde -5,9 -4,6 -4,4 -10,6 -13,1

Malgré leurs échecs, les 25 réformes précédentes de l'assurance maladie ont toutes utilisé les même leviers : plafonnement global des dépenses, déremboursement, augmentation des cotisations, campagnes publicitaires de sensibilisation, pression sur les honoraires des personnels médicaux, transfert de charges aux complémentaires. La réforme de 2010 est conforme aux habitudes.

La CNAM : statu quo

Pour des questions légales et de culture interne, la CNAM peut difficilement changer son mode d'intervention. Après 65 ans d'existence, son offre se limite toujours à un seul contrat d'assurance, le même pour tout le monde. Pour aider les malades dans leurs parcours de soins, la CNAM se contente de fournir une liste des médecins par quartier et la grille de leurs tarifs. Dans le domaine de l'évaluation du niveau de la qualité [1] et du coût du système de soins, la CNAM joue un rôle modeste, se contentant de traiter les pires fraudes. Elle paie par exemple les yeux fermés des soins fournis par des établissements qu'elle sait de moindre qualité et/ou plus coûteux que d'autres établissements.

[(Frédéric Van Roekeghem auditionné par le Sénat
« Dans le secteur de la médecine-chirurgie-obstétrique, on ne peut pas ne pas citer le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), qui évalue à 26 % l'écart " facial " entre les tarifs des secteurs public et privé, l'écart entre établissements au sein de chacun de ces secteurs étant vraisemblablement du même ordre. » Le Directeur général de la CNAM le 1/7/2009.

Une telle bombe devrait logiquement conduire la CNAM à orienter ses assurés vers les établissements les plus performants. Mais la CNAM ne peut ou ne veut pas.)]

Heureusement d'ailleurs que la CNAM s'en tient à un rôle de payeur aveugle. Il serait insupportable, pour les professions médicales et les malades, d'être évalués et informés par un organisme en situation de monopole. Certains se plaignent de la puissance du guide gastronomique dominant. Il n'est pourtant pas le seul et traite d'un sujet nettement moins critique que la santé.

Les complémentaires innovent

De leur côté, les assurances complémentaires santé constituent une galaxie d'organismes variés : mutuelles ou assureurs, contrats individuels ou de groupe, complémentaires ouvertes à tous ou réservées à certaines catégories (ex : personnels de l'Education Nationale). Elles couvrent 95% des Français mais ne remboursent que 10 à 12 % des dépenses de santé, et ont très peu de contacts avec leurs adhérents. Les demandes de remboursement leur sont de plus en plus télé-transmises par la CNAM, et elles virent directement les paiements sur les comptes de leurs clients sans aucune intervention humaine. Pour des raisons de confidentialité, les dossiers qu'elles reçoivent ne leur indiquent souvent pas de quoi souffrent leurs assurés. Une situation peu satisfaisante pour des organismes qui se veulent proches de leurs clients.

La demande des assurés et la concurrence ont conduit certaines complémentaires à offrir de nouveaux services et à imaginer des méthodes pour optimiser les dépenses d'assurance maladie.

- Nouveaux types de contrat d'assurance maladie

Les besoins en assurance diffèrent beaucoup suivant les personnes, en fonction du niveau de leurs ressources et de leur acceptation du risque. Deux types de contrats prennent cette variété en compte. D'une part le « Bouclier Sanitaire » ou « Assurance catastrophe » ou « Franchise générale », où l'assuré paie lui-même ses factures médicales jusqu'à un plafond annuel choisi à l'avance. Au-delà de ce niveau, l'assureur règle toutes les dépenses. Plusieurs études françaises ont analysé ces mécanismes de façon appprondies.

PDF - 362.8 ko
Mission bouclier sanitaire
PDF - 41.5 ko
Réévaluation de la politique de l'Assurance Maladie

Le niveau du plafond peut être fonction des revenus de l'assuré. Le second est le « Compte d'épargne santé » où les cotisations de l'assuré sont stockées, tout au long de sa vie, sur un compte d'épargne qui produit des intérêts exactement comme un Plan d'Epargne logement. Quand l'assuré a des dépenses de santé, il a le choix entre utiliser son Compte d'Epargne santé ou régler lui-même ses dépenses.

Souvent combinés, ces deux systèmes présentent deux avantages :

- Réduire le coût de l'administration puisqu'un grand nombre de dépenses ne sont plus remboursées

- Responsabiliser les assurés et les malades qui prennent conscience de leurs dépenses de santé et agissent de façon avisée, et donc responsabiliser indirectement les professions médicales

- Actions sur les assurés et sur le système de soins

Pour sa santé et celle de ses proches, la demande de conseil est considérable. Souvent, le lien entre le malade et son médecin –son généraliste par exemple- est assez fort pour que celui-ci réponde à cette attente. Mais pas toujours, et le bouche à oreille, Internet et les classements publiés par la presse sont de plus en plus utilisés. Les assureurs qui disposent de beaucoup plus d'informations qu'un malade isolé peuvent considérablement aider leurs clients. Le tableau ci-dessous fournit l'exemple d'outils mis en place par les complémentaires pour optimiser les parcours de soins. Trois niveaux d'intervention sont possibles, selon l'intensité de l'intervention de l'assureur :

- Recommander aux malades certaines filières de soins

- Négocier des prix et services avec certaines filières de soins

- Gérer eux-mêmes des établissements de soins

De nombreuses autres options existent. L'assureur peut, par exemple, mieux rembourser le malade qui a accepté de se faire soigner dans les filières qu'il lui a recommandées.

[(Les complémentaires santé s'organisent pour délivrer un meilleur service : l'exemple de Santéclair

Santéclair est un groupement d'assurances complémentaires géré par MAAF, MMA, IPECA, MGP et Allianz afin de faire de la gestion du risque et du service aux assurés.

Tous les assurés MAAF-MMA bénéficient des services de Santéclair, les services proposés sont les suivants :

- Informations et conseils médicaux

- Où vous faire opérer

- Analyse des devis et dépassements d'honoraires

- Réseau de fournisseurs conseillés et avec lesquels des tarifs ont été négociés

Pour la gestion du risque, Santéclair est en pointe sur l'optique, le dentaire et l'audioprothèse. C'est dans ce domaine là que les complémentaires ont le plus les moyens d'agir car ces domaines sont très mal remboursés par l'Assurance maladie obligatoire. Sur l'optique, Santéclair a par exemple homologué des opticiens agréés avec une garantie sur le prix et sur la qualité des verres. « Le souhait de Santéclair est d'apporter le meilleur service à prix compétitif » explique Didier BAZZOCCHI, Directeur Général délégué de MMA, Directeur Général Délégué Santé COVEA. Santéclair fait aussi des classements, par exemple sur les meilleurs services de chirurgie avec une note de qualité des services concernés, ceux qui ont eu plus de 12/20 étant signalés aux assurés. Les dépassements d'honoraires sont aussi signalés et comparés.

Santéclair travaille à étendre la liste de ses services, mais, dans le cadre actuel, les assureurs complémentaires n'envisagent pas de pouvoir fournir de service d'assurance au premier euro.)]

- Des risques

Tous les systèmes présentent des inconvénients. Même si des mécanismes de solidarité sont prévus, les assurés en bonne santé peuvent vouloir contourner le système à leur profit. Et les assureurs peuvent être tentés d'envoyer leurs assurés dans les filières moins coûteuses, mais de moindre qualité. Mais, dans un système concurrentiel, pour garder ses clients et en recruter d'autres, l'assureur doit aussi être compétent et impartial. Pour faire des économies à long terme, il doit aussi favoriser la prévention et traiter les problèmes en amont ce qui est très peu fait par la CNAM. Les professions médicales peuvent aussi craindre le contrôle exercé sur elles par les assurances complémentaires, mais qu'y a-t-il de pire que de dépendre d'un monopole comme la CNAM ? Si le système actuel était satisfaisant pour les assurés, les malades, les professions médicales et l'économie du pays, il ne faudrait pas le changer. Mais ce n'est pas le cas.

Les expérimentations conduites par les complémentaires santé sont donc très utiles. Mais avec 12% des dépenses de santé partagées entre une dizaine de « grosses » complémentaires et des centaines de petites, la plus importante ne gère que 1% des dépenses de santé. C'est au niveau de l'Assurance Maladie obligatoire qu'il faut agir en ouvrant cette assurance à la concurrence. Comme en Allemagne et aux Pays-Bas, des expériences de grande ampleur pourront être menées, et l'assurance maladie pourra encourager la qualité des soins et retrouver l'équilibre de ses comptes.

Exemples de nouveaux services proposés par des complémentaires santé
Assureur Contrat Offre Exemples étrangers
France Mutuelle Franchise cautionnée La complémentaire rembourse une partie de leurs cotisations aux personnes dont les dépenses de l'année sont inférieures à un certain niveau Health Saving Account
AXA AXA Santé Information téléphonique sur les indications médicales et sur les prix pratiqués (ex : audit des devis d'orthodontie et d'optique)
MAAF, MMA, ALLIANZ Santéclair En plus de ces informations et de ces conseils, l'assureur fournit à ses assurés des listes de fournisseurs recommandés. Il peut aussi avoir négocié des tarifs préférentiels par exemple sur l'optique ou les prothèses auditives Health Maintenance Organisation, Preferred Provider Organisation, Point of Service
Mutualité Française Priorité Santé Mutualiste En plus de leur rôle d'assureur, des mutuelles gèrent des réseaux de soins que la Mutualité Française travaille à rapprocher pour construire un véritable groupe hospitalier Militaires "Veterans" américains, Kaiser foundation

[1] Le nouveau « contrat d'amélioration des pratiques individuelles » (Capi) entre la CNAM et les médecins, verse un forfait aux médecins qui respectent certaines normes (ex : taux de traitement de l'hypertension). Comme toutes les primes du secteur public, il est à craindre que sa distribution ne soit rapidement quasi automatique

Commentaires

  • Par Philippe François • Posté le 25/06/2010 à 12:51 Dans tous les domaines, nous pensons qu’avoir un seul employeur possible est une situation à éviter. Elle existe pour de nombreuses personnes soit en fonction de leur âge, de leur spécialité ou de leur lieu d’habitation (petite ville, un seul employeur dans la spécialité). Les médecins, notamment les généralistes qui travaillent rarement dans des établissements de soins mais même les spécialites, sont confrontés de plus en plus à ce problème face au couple CNAM/Etat qui ne fait plus qu’un.

    A notre avis, les conséquences de ce face à face disproportionné sont déjà là. La consultation à 22 euros est typique de cette absence de choix du mode de pratique. Avec les contraintes financières, la situation va empirer. C’est pourquoi nous estimons qu’il est préférable pour les médecins (surtout pour les bons) de discuter avec plusieurs assureurs au premier euro plutôt qu’avec un seul. Et cela malgré les risques incontestables de voir se créer des assureurs peu scrupuleux, mais aussi des responsables qui devraient être gagnants assez rapidement.
  • Par Dr J-F HUET • Posté le 25/06/2010 à 12:51 Comme dans beaucoup de cas j'approuve l'article que vous consacrez à l'assurance maladie , avec , comme à chaque fois un GROS bémol

    Cette fois il s'agit des tarifs "négociés" entre professionnels et assureurs qui permettraient à certaine compagnies de faire baisser les prix soit-disant au bénéfice de leurs clients

    1° je ne croie pas que les assureurs fasse quoi que ce soit"au bénéfice de leurs clients ", même si les services rendus aux clients sont grands les assureurs agissent essentiellement pour eux mêmes

    2° Je pense que TOUTE FORME DE CONVENTION EN TRE UN PROFESSIONNEL DE SANTE ET UN ASSUREUR EST PERVERSE

    a) du fait de la disproportion et de l'asymétrie entre le pouvoir des contractants

    b) parce qu'à ce train là les assureurs vont être aux professionnels de santé ce que la grande distribution est aux producteurs.... une forme d'esclavagisme et de dépendance , qui dans le cas de la médecine est EXTREMEMENT DANGEREUSE
    Encore une fois un assureur maladie EST UNE TIRELIRE et doit le rester
    Les tarifs médicaux doivent être établis au niveau national par les professionnels de santé ILS DOIVENT ËTRE OPPOSABLES A TOUT ASSUREUR qui établit le montant de ses cotisation en fonction de ces prix

    Seuls les dépassement peuvent l'objet de restrictions de prise en charge par les assureurs
    Enfin il faudra bien que les français CIGALES SOLIDAIRES finissent par se transformer en FOURMIS SOLIDAIRES, qu'ils "réapprennent l'assurance et l'épargne" afin que la prévoyance individuelle s'ajoute et/ou se substitue à la prévoyance collective

    Il faudra faire preuve d'imagination mais les solutions ne manquent pas

    Une partie de l'épargne des français doit être réorientée vers leur protection sociale (par exemple).....et ils doivent tous s'assurer OBLIGATOIREMENT contre la dépendance, les accidents domestiques et les accidents médicaux (responsables ou non)

    car dans ce domaine ni les RCP ni l'ONIAM ne peut suivre...
    Docteur J-F HUET
  • Par Less • Posté le 19/06/2010 à 08:32 En effet il me parait important de comparer les frais de gestion... 23% pour les complémentaires et 5% pour la CNAM. Mais il ne faut pas oublier que la base de calcul n'est pas la même. Ainsi ma complémentaire me coute moins de 10% que les cotisation de la part obligatoire. Donc en ramenant à un même volume de cotisation cela fait au minimum des frais de gestion du double pour la part RO (5%*10 pour le RO comparé au 23% des complémenaires pour un montant de cotisation équivalent).

    Ce qui ne fait d'ailleurs que confirmer l'idée que nous avons besoin de contrat au "premier euro" avec un seul intervenant...
  • Par Philippe François • Posté le 18/06/2010 à 12:23 Avec la télétransmission, la CNAM non plus n'a rien à faire pour tous les cas "simples". Le coût de gestion des compémentaires santé est inévitablement plus élevé puisqu'elles ne remboursent que 10 % des dépenses et, pour la plupart, ne peuvent pas faire prélever auroritairement les cotisations sur les salaires par les employeurs.

    C'est pourquoi nous pensons que la bonne solution serait que chacun n'ait qu'un seul assureur au premire euro. Ces deux niveaux , CNAM + Complémentaire, sont une source de surcoût et de complexité inutile : les complémentaires devraient pouvoir assurer au premiet euro, en concurrence avec la CNAM.

Fermer

Newsletter

Inscrivez-vous à la lettre d'information hebdomadaire de la Fondation iFRAP.

Recevez chaque semaine notre lettre d'information pour vous tenir au courant de l'activité et des travaux de la Fondation iFRAP.