Le ministère de la Santé commence à sérieusement s’inquiéter du déficit chronique des hôpitaux publics, d’autant plus qu’il constate que les coûts des hôpitaux publics sont supérieurs de 66 % à ceux des cliniques privées, pour des soins identiques sur des groupes de malades homogènes. Malgré toutes ces informations confirmées de sources officielles, cette différence de coûts est encore taboue, le Président de l’hôpital privé d’Antony vient d’en faire les frais.
Hôpitaux publics plus chers…
Le 1er mars dernier : la Direction des Hôpitaux au ministère de la santé (DHOS) et son nouveau directeur, Jean Castex, surprend le monde hospitalier dans son ensemble en diffusant auprès des ARH (agences régionales d’hospitalisation) la circulaire ci-contre qui reconnaît l’écart de tarifs entre le privé et le public. Cette circulaire, confirmant les chiffres publiés par Société Civile en novembre 2003 dans le dossier « Hôpitaux Cliniques, l’échec de l’État », fait l’effet d’un pavé dans la mare.
CIRCULAIRE DHOS-F-O/DSS-1A/005 N° 119
du 1er mars 2005 relative à la campagne tarifaire 2005 des établissements de santé antérieurement financés par dotation globale Date d’application : Immédiate
« Compte tenu de l’écart important entre les tarifs des deux secteurs (en 2004, les tarifs du secteur privé représentaient en moyenne 60% de ceux du secteur public après correction des différences de champ : (honoraires médicaux, DMI, médicaments, analyses), il a été décidé de différencier les évolutions des tarifs des deux secteurs : les tarifs des établissements antérieurement sous dotation globale augmenteront ainsi de 0,27 % et ceux des établissements privés antérieurement sous OQN de 1,56 %. »
Le 23 mars 2005, dans le journal de 8 heures de France info, Jean Castex surenchérit : "C’est vrai que dans l’absolu, on ne peut pas admettre que le même acte, un accouchement, pratiqué par un praticien de compétence, soit dans une clinique ou dans un hôpital, n’ait pas le même coût et donc que le contribuable, celui qui paie ses cotisations sociales, puisse légitimement s’interroger. En réalité, il faut bien voir qu’on est entré dans un vaste chantier de révision et d’harmonisation de ces financements dans le sens d’une transparence plus grande et d’une justice plus grande. Alors c’est parti, c’est parti parce que c’est plus juste, et qu’il faut qu’on sache exactement comment est utilisé l’argent de l’assurance maladie. Mais le point de départ ce sont des situations totalement différentes donc il nous faut du temps pour harmoniser tout ça"
L’écart entre les coûts du système privé et du système public avait déjà été mis en évidence en 2004 suite à une enquête réalisée par le syndicat SCS des cliniques privées chirurgicales. Quelques mois plus tard, le Haut Conseil de l’Assurance Maladie découvrit non seulement que les coûts des hôpitaux étaient très variables mais qu’ils étaient très mal connus. "Opacité qui marque encore la formation des coûts dans les établissements de santé » -« Considérables variations de coût des soins d’un établissement à l’autre" - " Insuffisances criantes du suivi de gestion de l’activité hospitalière, et de la connaissance qu’ont les établissements des éléments pertinents de leurs coûts de production" - " Ecarts flagrants à l’intérieur même des groupes d’établissements ayant les mêmes modes de tarification" - "Hors CHU, le coût moyen des prises en charge varie de plus de moitié selon que l’établissement se situe dans les 10 % les plus coûteux ou dans les 10 % les moins coûteux".
Sans doute conforté par ces prises de position officielles, le Docteur Denis Hovasse, Président de l’hôpital privé d’Antony, intervenait en mai dernier par le biais d’une lettre éditée à 10 000 exemplaires envoyée aux médecins libéraux de la région parisienne en ces termes :
Dès cette année, rendons la Sécurité Sociale bénéficiaire !
30 Milliards d’euros d’économie sont un objectif facilement atteignable.
Ci-joint, les tarifs 2005 d’hospitalisation pour les établissements publics et privés. Ils montrent que l’Hospitalisation Privée, honoraires inclus, coûte 2 fois moins cher à la Sécurité Sociale que l’Hospitalisation Publique. C’est un constat qui ne porte aucun jugement sur la qualité des soins pratiqués dans le Public ou le Privé, ni surtout, sur la qualité des hommes qui y travaillent. Néanmoins, devant les difficultés qu’a le pays à faire face à ses dépenses croissantes pour accompagner le vieillissement de la population et la prise en charge sociale des personnes dépendantes, le système de Santé a l’obligation de répondre encore plus à la demande gouvernementale de faire des économies. Faites-le ! Adressez vos patients dans les structures privées dont le coût pour l’Assurance Maladie est deux fois moins cher.
Denis HOVASSE, Président de l’Hôpital Privé d’Antony
Cette lettre a déclenché la fureur du syndicat SUD et de la FHF. Dans un article du Quotidien du Médecin daté du 10 juin 2005, il est évoquée "l’intention de la FHF de mener l’affaire au tribunal" ce qui fait dire à Daniel Bour, président de le Générale de Santé "Je ne vois pas le début d’un quelconque argument pour nous traîner en justice"
Et Gérard Vincent, délégué général de la FHF, de surenchérir : "Les cliniques ont des taux d’occupation proches de 100 % parce qu’elles optimisent leurs moyens, sélectionnent les patients les plus « rentables », et ferment leurs portes quand cela les arrange, ce qui n’est Dieu merci pas le cas des hôpitaux publics. Si ceux-ci faisaient la même chose, on imagine la réaction des Français ! Mais cela a un coût. Mais la Fédération Hospitalière de France ne plaide pas pour autant pour un hôpital public qui, parce qu’il assure la mission de service public, pourrait dépenser sans compter, sans rechercher l’efficacité maximum au moindre coût".
A la suite de cet entretien, nous avons souhaité en savoir plus sur les différences existant entre le travail des hôpitaux publics et celui des hôpitaux ou cliniques privées. Nous avons contacté Jean-Luc Rivière, un rare diplômé de l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP) aujourd’hui directeur d’une clinique privée (voir l’encadré ( Témoignages, ci-joint)
…et privilégiés
Il est maintenant reconnu que plusieurs prétendues "charges spéciales" des hôpitaux constituent en réalité des avantages L’enseignement par exemple qui permet de disposer d’internes motivés, compétents, peu payés et corvéables à merci. Ou les crédits forfaitaires de recherche attribués même aux hôpitaux qui ne conduisent aucune recherche (21 CHU sur 29 ne font pas réellement de recherche d’après le Professeur Janvier Président de la Communauté Médicale d’Etablissement du CHU de Bordeaux – Le Point 8/2005). Même les Urgences, rémunérées à leur véritable coût, ne constituent pas un handicap mais une porte d’entrée à l’hôpital.
Les établissements publics bénéficient en outre d’autres avantages incontestables et en espèces sonnantes :
Effacement des dettes
Régulièrement, à l’occasion d’un événement politique ou d’une nouvelle réforme, les hôpitaux bénéficient de remises de dettes. Ne pouvant être mis en faillite, face à des déficits récurrents, leur tutelle ne dispose que d’une arme : changer le directeur, annuler la dette et nommer un nouveau directeur.
Début 2004, le déficit cumulé des hôpitaux publics était de 600 Millions . Le ministre en avait à peine effacé la moitié (300 M €) qu’en mai, un nouveau déficit de 500 M€ était annoncé pour 2005 portant la dette à 800 M€. Quatre mois plus tard, le déficit était passé à 900 M€ et la dette à 1,2 Milliards €.
Cotisations sociales
Les cotisations sociales payées par les hôpitaux sont sensiblement inférieures à celles payées par les cliniques ou hôpitaux mutualistes. Pour 100 € de salaire net, le coût total pour l’employeur est de 193 € dans le privé et de 174 € dans le public. Pour des entreprises où la main d’oeuvre représente 60 à 70 % des dépenses cet écart est considérable.
Subventions
En 2004, l’hôpital public a bénéficié de 300 millions d’euros de « rallonge » sur le budget prévu. Pour les urgences, le ministère vient d’accorder une enveloppe de 190 millions d’euros. 15 millions d’euros supplémentaires à l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille et la liste est encore longue des pansements budgétaires accordés à des hôpitaux dont on ne cherche jamais à optimiser les dépenses.
A l’occasion des déménagements, agrandissements ou restructurations, les hôpitaux publics reçoivent des subventions de la CNAM, de l’Etat ou des collectivités locales et de Bruxelles. Dans des occasions similaires, les cliniques doivent emprunter auprès des banques et rembourser intérêt et capital.
Trésorerie
Pour leur gestion courante comme pour le financement de leurs déficits, les hôpitaux bénéficient de la trésorerie de l’État. Dans les mêmes circonstances, les hôpitaux mutualistes et les cliniques privées doivent équilibrer leur trésorerie ou emprunter auprès des banques.
La Fédération Hospitalière de France - lucide mais coincée
Comparer les coûts d’établissements de soins situés dans plusieurs régions ou pays, de tailles différentes et statuts variés semble de bon sens. Mais pour les adhérents de la FHF, la comparaison des performances du public avec celles du privé fait figure de chiffon rouge. Même si ses dirigeants sont plus lucides, cette peur transparaît. Ainsi, un rapport de la FHF intitulé "Les coûts de l’hôpital" vise à démontrer que les hôpitaux publics ne sont pas plus chers que les cliniques privées. Au sein de ce rapport, les "coûts" restent assez vagues puisque les comparaisons d’effectifs par exemple entre public et privé sont effectuées seulement en pourcentages et que les coûts ne sont pas comparés entre public et privé.
| Un cas typique évalué à 177 M€ | Subventions en M € |
|---|---|
| État | 22,0 |
| Ministère santé | 7,1 |
| Ville de Cannes | 5,0 |
| Fonds de modernisation | 7,5 |
| Et le Ministère prend en charge les intérêts des emprunts et les surcoûts d’exploitation liés au nouvel hôpital. | |
Jean-Luc Rivière : « À pathologie identique, tarif identique »
J.-L. Rivière est directeur de la clinique Saint Vincent à Epernay après avoir été directeur d’un hôpital public durant 15 ans.
La notion de Clinique à but lucratif est une notion d’arrière-garde, qui a perdu son sens ; la grande majorité des établissements privés sont, soit en difficulté financière, soit en équilibre précaire.
Mon expérience de Directeur d’Hôpital Public (pendant 15 ans) et de Directeur de Clinique Privée (depuis 14 ans) m’a démontré de grandes similitudes pour ce qui concernant les patients traités, mais de grandes divergences pour ce qui concerne les moyens alloués.
Les Cliniques Privées bénéficient pour leur fonctionnement, de tarifs arrêtés par les Pouvoirs Publics, de 30 % inférieurs à ceux alloués aux Hôpitaux Publics ; cet écart a d’ailleurs été reconnu de manière officielle par la Direction des Hôpitaux et de l’Organisation des Soins (D.H.O.S.), en début 2005.
La différence majeure entre l’un et l’autre secteur, est due à ses financements inégalitaires. Les Cliniques sont dans l’obligation de gérer avec plus de rapidité et avec plus d’efficience que l’Hôpital Public, souvent prisonnier de son statut et de ses règles de fonctionnement.
L’égalité des citoyens et l’égalité des assurés sociaux devant les soins, contraindra l’Etat à égaliser le traitement des deux secteurs ; le début d’application des convergences tarifaires en est le premier pas. Cette règle suppose les mêmes modalités de financement et suppose également l’application du principe suivant : "A pathologie identique, tarif identique".
Les soubresauts actuels de la politique gouvernementale qui peuvent laisser penser un abandon de la mise en place de la convergence tarifaire, ne pourront être acceptables.
Il conviendra également que les Représentants des établissements privés soient vigilants dans la répartition des crédits par les Agences Régionales de l’Hospitalisation, affectés aux missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation ; les deux secteurs devront être traités là encore, de manière égalitaire et les allocations versées à chaque établissement, devront l’être dans la plus grande transparence.
Il conviendra également de réfléchir sur les répartitions d’activité entre les deux secteurs, notamment dans les villes moyennes en prenant comme base de décision les activités réalisées par l’un ou l’autre des établissements.
Cette répartition des activités, et par voie de conséquence des moyens devrait être un des moyens de réaliser d’importantes économies de fonctionnement en préservant l’avenir de la Santé, sans pour autant démanteler le Service Public qui peut très bien être confié à un établissement privé par voie de concession.
Il est d’actualité de publier sur les 60 ans de notre système de Sécurité Sociale, et de réfléchir à son avenir. La mise en place d’un système de financement égalitaire entre établisements hospitaliers publics et et privés serait, à mon sens, un des rares moyens de sa survie, car elle permettrait une restructuration efficace.
Tout en disant qu’elle est favorable à la T2A, la FHF, avec d’autres fédérations, écrit dans une lettre envoyée aux députés le 7 avril 2005 : "La situation très préoccupante des hôpitaux publics qui traversent aujourd’hui une période de crise d’une ampleur inédite. Cette situation tient à la fois à leur sous-financement et aux difficultés de mise en oeuvre de la réforme de la tarification à l’activité.(…) Laisser se développer une convergence sauvage non fondée sur des données objectives mais dissimulée par des artifices techniques, ne pourra que contribuer à alimenter le discours de tous ceux qui dénoncent déjà une privatisation rampante de notre système hospitalier public". Comparaison des coûts et convergence des tarifs hospitaliers publics et privés étaient pourtant les objectifs affichés de la Tarification à l’activité impulsée par l’ancien ministre de la Santé, Jean-François Mattei.
La lettre de la Fédération Hospitalière de France (FHF) datée de septembre 2005, publie un mémorandum remis le 15 juin au ministre de la Santé dont la fiche 1 est intitulée "Restaurer la confiance dans la réforme du financement et arrêter la convergence public/privé" et conclue par ces mots : "La régulation des dépenses hospitalières sur une enveloppe unique totalement fongible aurait pour conséquence de transférer une partie des crédits publics vers les cliniques, au détriment du service public hospitalier". N’est-ce pas là l’aveu déguisé de l’inégalité de traitement qui existe entre de mêmes actes effectués dans le privé et dans le public ?
C’était sans compter avec le lobby que constituent les élus locaux associés aux syndicats de salariés de la fonction publique hospitalière. Pour pouvoir appliquer correctement la T2A, il faudrait pouvoir supprimer le statut de la fonction publique hospitalière et fermer des hôpitaux en sous-activité comme celui de Saint-Affrique. Depuis 20 ans, la FHF n’a pas réussi (ou a freiné ?) à ce qu’une comptabilité analytique soit mise en place dans tous les hôpitaux publics ou à ce que les parlementaires demandent une commission d’enquête pour comparer les effectifs administratifs dans les hôpitaux publics avec les effectifs administratifs des gros hôpitaux privés.
Coincée, la FHF commence à dire, par l’intermédiaire de son Délégué général, Gérard Vincent que la seule issue, pour éviter la dérive budgétaire des hôpitaux et les gaspillages, "aurait été de supprimer 15 000 emplois cette année" et de conclure "certains directeurs pensent que ce serait faisable chez eux mais ne le feront jamais massivement (…) Ils sont tétanisés, car ils seraient immédiatement lâchés par la tutelle, le gouvernement affichant sa priorité pour l’emploi".
Supprimer des emplois publics dans les hôpitaux ? Impossible aujourd’hui avec le carcan de la fonction publique hospitalière et le double langage que tient le Gouvernement : réclamant des réductions de dépenses, augmentant tous les ans les salaires soit des infirmières, soit les médecins et demandant aux hôpitaux, au nom de la "priorité pour l’emploi" d’embaucher du personnel en plus ! Dans ces conditions, la T2A risque bien d’échouer.
Conclusion
Une enquête du ministère de la Santé est en cours pour comparer les coûts entre hôpitaux publics et privés mais personne ne veut attiser les braises de la discorde entre les deux systèmes et tout porte à croire que cette étude restera confidentielle et sans résultat. Quant aux chiffres des cliniques privées, mesurés par un cabinet d’audit indépendant, ils seront selon la Fédération hospitalière privée (FHP), disponibles en novembre prochain.
La T2A serait, dans un monde idéal, la méthode idoine pour résoudre le problème des écarts de coûts entre établissements hospitaliers publics et privés (malgré les bruits qui courent sur un gel hypothétique de la convergence des prix public-privé) maintenant reconnus par tous. Malheureusement, ses corollaires indispensables, fermeture d’établissements et suppression du statut de la fonction publique hospitalière, sont encore bel et bien taboues.
Les différents ministres de la Santé ne semblent pas avoir le désir de se pencher sur les causes structurelles de la crise grave que traverse l’hôpital public. Une fois encore, ouvrir ce dossier est une question de courage politique. Tôt ou tard, la fin des interdits est inéluctable, le plus tôt serait le mieux pour les générations futures qui paieront notre légèreté.
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