Emploi et politiques sociales

Le juste prix de la santé, mettre les caisses d'assurance maladie en concurrence

30 septembre 2008 • Agnès Verdier-Molinié

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Alors que l'Assurance maladie revient sur le devant de la scène médiatique avec 4,1 milliards € de déficit, le plan de Frédéric van Roekeghem, directeur de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie, agrémenté de la nouvelle « contribution » qui ponctionne les mutuelles à hauteur de 1 milliard d'euros, promet à nouveau de ramener le système à l'équilibre en 3 ans. Baisse des droits des malades en Affection de Longue Durée (ALD), transfert de charges aux Complémentaires santé et 700 millions € de ressources nouvelles pour colmater le système. L'allongement de la durée de vie et la complexité des nouveaux traitements rendraient l'augmentation des dépenses inéluctable. L'impact de ces 2 évolutions mérite d'être examiné, mais aussi celui des 5 catégories d'outils disponibles pour faire baisser le coût de certaines dépenses médicales.

L'espérance de vie des personnes de 65 ans progresse d'environ 1 mois pas an. C'est rapide, mais il faudra plus d'un siècle pour repousser de 85 à 95 ans l'âge moyen de leur décès. Par bonheur, "les gains d'espérance de vie sans incapacité sont supérieurs aux gains d'espérance de vie avec incapacité (COR 2001)". Et s'il est vrai que la moitié des dépenses de santé de chacun est consacrée aux 36 derniers mois de vie, leur coût varie peu que ce soit à 85 ou 95 ans. La complexité croissante des nouveaux traitements n'est pas non plus un argument tout à fait convaincant. Des médicaments ont divisé par 5 le nombre d'opérations de l'estomac. L'opération de la cataracte ne dure plus que 20 minutes. Sous cœlioscopie, le chirurgien a besoin de micro caméra et d'ordinateurs, mais ses patients récupèrent mieux. Rester 3 jours à l'hôpital au lieu de 10, et guérir en 2 semaines au lieu de 2 mois permettent des économies importantes. Si dans 20 ans, 70% des interventions se font en "hôpital de jour", la baisse des coûts « d'hôtellerie » sera considérable.

Côté outils, la santé finira par tirer pleinement parti des nouvelles technologies. Le Royaume-Uni a lancé un programme national d'informatisation des prises de rendez-vous et de gestion des ressources disponibles. A Paris, en 2008, trouver une place pour un malade reste un coûteux casse-tête. Et malgré ses retards, le Dossier Médical Personnel finira par voir le jour et permettra une optimisation médicale des dépenses. Au Canada ou en Australie, des consultations médicales simples par Internet sont courantes. Bientôt la télé-surveillance des malades à domicile. Des services d'analyses d'images médicales existent en Inde … pour expertiser des scanners pris aux États-Unis. Les images numérisées seront transmises directement au médecin traitant, les médecins radiologues se concentrant sur l'analyse des cas les plus complexes. Après les automates qui réalisent les analyses biologiques, des robots anesthésiques sont en cours d'expérimentation et d'autres conditionnent les doses journalières de médicaments pour chaque malade d'un hôpital.

Avec la définition précise des protocoles de soins, l'activité de nombreux professionnels de santé est devenue une industrie de pointe. La politique de "zéro défaut" qui a bouleversé l'industrie dans les années 80 se propage au système de santé. Quand il s'agit d'interventions fréquentes (800.000 naissances, 400.000 cataractes, 150.000 appendicectomies, 120.000 artères coronaires …) les normes issues des meilleures pratiques sont appliquées par des acteurs spécialisés. Dans tout le système de santé l'industrialisation des phases techniques permettra de restaurer la personnalisation du contact avec les malades dans les phases de diagnostic et de suivi.

En 2008, seules 1 milliard de personnes sont soignées conformément à nos normes. Dans 20 ans, on peut espérer que 5 milliards le seront. Pour les produits médicaux où la recherche constitue une part importante du coût, la multiplication par 5 de la taille du marché entraînera une forte baisse des prix.

En plus de ces facteurs positifs et certains, des progrès importants sont en cours dans les modes de vie (tabac, alcool, alimentation, pollution) et il n'est pas exclu que des traitements efficaces soient découverts pour des pathologies fréquentes : certains cancers, diabète, Alzheimer … .
En revanche, ce sont les coûts des personnels qui continueront à augmenter rapidement. L'organisation du travail, l'externalisation des tâches périphériques, les méthodes éprouvées de management doivent procurer des économies considérables. Mais les métiers-mêmes des professions médicales devront être repensés. Le mode et le niveau de rémunération des médecins les ont conduits à prendre en charge des travaux administratifs ou médicaux qui ne correspondent pas à leurs qualifications. Un penchant particulier pour les « statuts » a gelé la définition des actes que les différentes professions médicales sont autorisées à réaliser. Des délégations de tâches à des personnels administratifs, techniques et médicaux enrichiront les professions existantes et permettront aux médecins de se concentrer sur leurs véritables responsabilités tout en permettant de réduire les coûts.

Difficile de dire quel sera le résultat de la compétition entre "plus de besoins" et "plus d'efficacité". Mais accepter aveuglément toute augmentation des dépenses médicales (annoncée jusqu'à 20% ou 30 % du PIB) comme chercher toujours en urgence des coupes dans les dépenses revient strictement au même : la résignation collective face au manque de productivité de nos hôpitaux, au désarroi de notre médecine libérale et à l'incohérence de notre système d'Assurance maladie. La seule solution, au-delà de la réforme de l'hôpital qui se profile et semble aller dans la bonne direction, sera d'introduire toujours plus de concurrence entre les caisses d'assurance et ce au premier euro. Un peu de courage et on y est presque.

article publié dans La Tribune du lundi 29 septembre 2008 sous le titre : Le juste prix de la santé

Commentaires

  • Par Philippe François • Posté le 22/10/2008 à 18:43 Nous avons publié un article sur la Couverture Maladie pour les Etrangers (CME) qui répond en partie à vos questions. En principe, les factures non réglées par les malades étrangers bénéficiaires de la CME sont payées aux hôpitaux par l'Etat. Le coût de la CME est de près de 1 Milliard par an.
  • Par Dt • Posté le 22/10/2008 à 18:43 Merci de nous apporter des arguments objectifs de poids qui militent en faveur d'une plus rande efficacité de la médecine et d'une rédustion des coûts médicaux unitaires par des progrès scientifiques et techniques.
    Merci également de rappeler que si les dépense de soins ont connu une forte progression depuis 20 ans ce n'est pas forcémént dû à l'allongement de la vie et de cette population croissante désignée des "vieux"
    Pour autant, j'observe que votre discours reste très "politiquement correct" puisque, comme toute la presse il n'est pas question de faire la moindre référence ni à l'arrivée en masse d'étrangers, quelsque fois pour juste le temps d'une opération en France, ni le coût de la CMU et CMU C qui vient de faire l'objet d'une évaluation de l'IFRAP à plus de 6 milliards d'euros pour 2006 et qui croit plus vite que l'évolution moyenne des coûts et encore moins de toutes les personnes que l'on voit dans les hopitaux parisiens et qui visiblement viennent d'ailleurs dont beaucoup ne cotisent pas et repartent sans avoir régler les soins. D'ou mes questions à votre attention:
    A-t-on chiffré les fraudes par utilisation de cartes Vital que l'on se repassent ou qui sont fausses?
    N'avait on pas estimé à 4 ou 5 millions le nombre de cartes Vital irrégulières? Qu'a fait l'autorité de santé publique depuis?
    Avez-vous vérifié qu'un patient qui est hospitalisé pour des traitements ou une opération, sans titre aucun et qui repart sans payer fait l'objet d'une écriture dans les comptes, conformément aux règles impératives de toute société commerciale qui se respecte dans le monde entier ?
    Si la "prestation à recevoir" et la créance n'est pas connue, et enregistrée, comment peut-on juger de la performance d'un hôpital qui supporte des coûts sans le produit correspondant?
    Ce cas n'est pas marginal, et il faudrait pouvoir le chiffrer, et c'est pour cela que je vous pose cette question, non pas pour désigner des coupables et prendre une position raciste mais bien pour faire respecter nos hôpitaux et donner au milieu médical la capacité de mieux exercer leur beau et difficile métier.
    C'est aussi une façon de sauver les équilibres fondamentaus d'une démocratie
  • Par LEMBO • Posté le 01/10/2008 à 19:43 La mise en concurrence ne se décrète pas d'en heut. Dans notre pays cela consiste même à agiter un chiffon rouge devant les gardiens du politiquement correct.

    Il faut donc que les acteurs se l'approprient et il n'y a pas de meilleur moyen pour le faire que de leur proposer des solutions alternatives qui soient très séduisantes.

    C'est une idée que j'avais suggérée à l'un de ses prédécesseurs et que Madame Parisot a reprise et qui consiste à changer les feuilles de paye de telle sorte que chaque salarié reçoive le salaire complet (salaire + charges patronales + charges salariales) et paye lui-même à un ou deux organismes collecteurs.

    Vu le montant du chèque à faire chaque mois, il ne faudra pas longtemps pour que des associations et de puissants groupes de pression se créent qui feront éclater le système actuel.

    C'est à ce moment-là qu'il faudra avoir une forte capacité de proposition.

    PhL
  • Par Philippe François • Posté le 30/09/2008 à 15:38 Tout à fait d'accord, la santé est une activité économique importante et très légitime, mais doit être performante.

    Il faut incontestablement prendre de sérieuses précautions en cas d'ouverture à la concurrence des caisses d'assurance maladie. Elles ont été prises en Allemagne et Hollande: pas de sélection des assurés, définition d'un panier de soins obligatoire, compensation entre les caisses suivant le profil des assurés ... . Dans notre proposition, l'émulation entre les caisses se ferait surtout sur le service rendu: suivi des assurés, sélection des filières, prévention par exemple.

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