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Emploi et politiques sociales

Il est important qu'il y ait une véritable mixité culturelle à la tête des établissements hospitaliers

Ancien ministre du Travail, Gérard Larcher a exercé comme vétérinaire pendant 14 ans avant d'être élu, en 1986, sénateur des Yvelines, ministre du Travail puis de l'Emploi dans les gouvernements de Jean-Pierre Raffarin et Dominique de Villepin. Réélu maire de Rambouillet en mars 2008, il a présidé récemment, à la demande du président de la République, la commission sur la réforme de l'hôpital public, qui a rendu son rapport en avril dernier. Rapport qui devrait constituer la base de la réforme de l'hôpital public prévue en 2009.

Agnès Verdier-Molinié : Monsieur le ministre, votre rapport propose de recruter, en tant que directeurs d'hôpitaux, des managers et non plus des administrateurs et de leur laisser la liberté d'organisation de leurs établissements. Il nous semble que c'est la « révolution managériale » évoquée par le président à Bordeaux. Comment allez-vous procéder pour qu'il y ait à la tête de nos établissements publics, une réelle mixité culturelle et que tous les postes ne reviennent pas aux ENSP, Ena, etc. ?

Gérard Larcher : Il est effectivement important qu'il y ait une véritable mixité culturelle à la tête des établissements hospitaliers : pour faire face aux changements, pour introduire de nouvelles méthodes, il est nécessaire qu'il y ait du sang neuf. Mais on ne peut pas non plus ignorer que l'hôpital et la santé ne sont pas des entreprises comme les autres : pour les diriger, il faut en connaître les caractères particuliers, il faut anticiper les réactions des élus, qui sont les garants du bon fonctionnement de l'hôpital auprès de la population, il faut prendre en compte les objectifs des médecins, qui donnent le ton à l'hôpital et il faut motiver les autres personnels, qui en assument le fonctionnement au jour le jour. Il faudra donc concilier tout cela : ouvrir le corps des directeurs d'hôpitaux, mais aussi respecter la culture hospitalière.

Pour cela, les critères de sélection des managers hospitaliers devront être particulièrement rigoureux. Les entreprises privées et de plus en plus les collectivités publiques, recourent aux techniques de sélection mises au point par les cabinets de recrutement. Celles-ci ont démontré leur pertinence et il faut s'en inspirer et en garantir l'application à la sélection des personnes parmi lesquelles devront être choisis les managers hospitaliers.

AVM :Que penseriez-vous d'expérimenter dans certains hôpitaux une « dérogation » au statut de la fonction publique hospitalière ?

GL : C'est une question que la commission que j'ai présidée n'a pas abordée. Le président de la République a confié à un conseiller d'État, Jean-Ludovic Silicani, une mission de réflexion sur l'évolution des statuts de l'ensemble de la fonction publique. Il nous a semblé que les grandes évolutions statutaires devaient d'abord se dégager de la mission Silicani, une réflexion particulière et des négociations spécifiques, devant ensuite concerner la fonction publique hospitalière.

AVM : Votre rapport ne donne pas clairement d'échéance pour appliquer en intersectoriel la T2A et la convergence des tarifs hôpitaux/ cliniques. Est-ce selon vous une priorité et à quelle échéance ?

GL : Nous n'avons pas abordé directement la question. Mais nous avons mis l'accent sur les convergences entre l'hôpital public et les cliniques privées. La convergence des tarifs doit accompagner la convergence des missions. C'est la raison pour laquelle la commission a mis l'accent sur la rénovation des modalités de participation des cliniques aux missions de service public. La commission a aussi mis l'accent sur la convergence des règles de fonctionnement interne des établissements, des contraintes des uns, des souplesses dont les autres bénéficient. La convergence des tarifs pourra accompagner la convergence des obligations, des contraintes et des activités.

AVM :Il nous semble que votre rapport fait la part belle à l'externalisation des fonctions support : restauration, blanchisserie, nettoyage, bâtiments, gardiennage, informatique, télécommunications… Comment allez-vous procéder pour détacher les personnels qui occupaient ces postes ?

GL : La question de l'externalisation des fonctions support est cruciale : il est important que les hôpitaux se concentrent sur ce qui est leur mission particulière : les soins.

Ceci étant, il ne me semble pas que la commission ait particulièrement mis l'accent sur ce point. Si cette évolution apparaît logique, à l'image de ce qui s'est fait dans l'entreprise et de ce qui se fait dans les administrations, ce n'est pas une des premières priorités, le monde hospitalier n'ayant pas à rougir de sa performance dans les domaines de la restauration et du linge et, pour ces fonctions, de nombreuses structures de production communes à plusieurs établissements ont été créées. Quant au nettoyage, il faut bien distinguer ce qui relève du nettoyage général, qui peut être sous-traité sans difficulté, du nettoyage de tous les locaux directement affectés aux soins, pour lesquels les expériences d'externalisation ne se sont pas toujours révélées très positives.

Pour ce qui concerne l'informatique et les télécommunications, la production de logiciels est déjà presque intégralement externalisée. Les anciens Centres régionaux d'informatique hospitalière ont été constitués en entités autonomes et interviennent comme d'autres sur le marché des applications informatiques hospitalières. L'externalisation des fonctions support n'est donc pas une nouveauté.

Les hôpitaux ont jusqu'à présent su la conduire en gérant les questions de personnel à partir des mouvements naturels. Ils continueront ainsi à l'avenir.

AVM : Il ne nous semble pas que votre rapport aborde la question de la publication d'indicateurs de qualité des soins (plus complets et plus officiels que ne le font Le Point et L'Express) et d'un classement officiel des hôpitaux publics et privés par pathologie. Que pensez- vous d'un tel outil déjà mis en place dans un grand nombre de pays ?

GL : C'est une question très importante et je suis très favorable à la publication d'indicateurs qui permettent à la population d'être mieux informée de la qualité des services hospitaliers et qui constituent un puissant levier d'émulation pour les hôpitaux. Le principe de la production par l'État et de la publication d'indicateurs de qualité existe. La publication, depuis plusieurs années, d'indicateurs relatifs aux infections nosocomiales (Icalin) est un premier pas en ce domaine. Le ministère de la Santé a confié à l'Inserm la mission de définir une batterie d'indicateurs de qualité. Au fur et à mesure que ces indicateurs seront validés, ils seront publiés.

AVM :Il semblerait que, suite à votre rapport, les établissements privés qui le souhaitent et en ont les capacités, puissent assurer les urgences et une partie de la formation des médecins et autres professionnels de santé. En quelle proportion et à quelle échéance envisagez-vous ces évolutions ?

GL : Sur la question des urgences, un certain nombre d'établissements privés bénéficient d'ores et déjà de l'autorisation de faire fonctionner une structure d'urgence.

Avec le mouvement de regroupement des cliniques, en particulier dans les principales agglomérations, il y a une demande en ce sens de la part de l'hospitalisation privée, qui manifeste de leur côté la volonté de participer pleinement au fonctionnement du système de soins.

Par ailleurs, les urgences hospitalières sont souvent saturées. Dans le cadre des nouvelles modalités d'association de l'hospitalisation privée aux missions de service public, il me semble parfaitement logique que ce secteur prenne à l'avenir pleinement sa part dans l'organisation des urgences. Quant à la formation des médecins et des autres professionnels de santé, la participation de l'hospitalisation privée paraît souhaitable. Les modalités de cette participation devront être définies dans le cadre d'un ensemble de mesures de réorganisation de la formation, qui figurent dans notre rapport : mise en place du LMD, organisation des formations médicales et de la recherche au niveau inter-régional, labellisation d'équipes… Les établissements de santé privés doivent avoir une place dans cette future organisation, en raison de la part croissante qu'ils ont prise au cours des deux dernières décennies dans les activités d'hospitalisation.

AVM : Monsieur le ministre, le président de la République vous a écrit dans votre lettre de mission l'hôpital ne peut se penser sans sortir de ses murs. Que penseriez- vous d'une expérimentation de grande ampleur qui consisterait à confier, avec une délégation de service public et une charte de déontologie stricte, les hôpitaux publics d'une région soit à une chaîne d'hôpitaux mutualistes, soit à une chaîne de cliniques, comme cela se fait en ce moment au Royaume-Uni, en Allemagne et comme cela s'est fait dès 2000 à Stockholm ?

GL : Dans le contexte hospitalier français, où le lien entre l'hôpital public et les collectivités locales est très fort, il n'est pas apparu à la commission que nous soyons mûrs pour ouvrir la porte à de telles évolutions.

Je vous rappelle que l'objectif de la commission était d'identifier des solutions aussi novatrices que possible, sans courir le risque d'une levée de bouclier. Or, les réactions que nous observons dans de nombreux cas où il est question de faire évoluer le paysage hospitalier, manifestent en la matière une sensibilité épidermique.

AVM : Selon vous, l'État peut-il continuer à être sur tous les fronts de la santé ? Ne conviendrait-il pas de réorganiser les responsabilités entre caisses, État et hôpitaux ? Pourquoi ne pas s'inspirer des Allemands qui ont mis en place un système de choix entre caisses publiques et privées ?

GL : La réponse à cette question est identique à celle que je vous ai faite à la précédente. La recherche de consensus est difficilement compatible avec le fait de poser la question de la privatisation de l'assurance- maladie. Notre objectif a été de trouver des éléments de solutions susceptibles d'être rapidement mises en oeuvre. Nous avons ainsi laissé de côté des questions qui auraient inévitablement déclenché des polémiques : à vouloir forcer les choses on est souvent contraint de reculer. La recherche de consensus n'a pas que des avantages : les compromis nuisent à la cohérence et à la visibilité, mais ils apportent la garantie de pouvoir avancer. Voilà pourquoi nous avons privilégié les convergences.