Emploi et politiques sociales

Assurance-maladie, Complémentaires Santé et Mutuelles : trois acheteurs incohérents

Notre système de soins guidé par trois aveugles !

16 février 2009 • Philippe François

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Face au coût des soins médicaux, la quasi-totalité des Français (93 %) est assurée deux fois : par une caisse nationale obligatoire (Cnam, MSA ou Canam) et par une complémentaire facultative. Ce double filet peut donner l'impression d'une excellente protection, mais ni l'une ni l'autre ne fournit le service qu'on est en droit d'attendre d'un assureur.

Le directeur général de l'assurance- maladie obligatoire connaît bien le sujet : Frédéric van Roekeghem était, en 2002, directeur de cabinet du ministre de la Santé, avant d'être nommé en 2005 à la tête de l'assurance-maladie.
C'est lui qui a déclaré : « la Cnam doit cesser d'être un payeur aveugle ».

Un organisme qui met 60 ans (1945-2005) pour détecter un problème structurel a de quoi inquiéter.
Trois ans plus tard, en 2008, les progrès sont imperceptibles.
On n'a pas encore vu la Cnam refuser de régler les factures d'un hôpital plus coûteux que ses concurrents privés ou publics, ou déconseiller à ses assurés de se faire opérer dans un service dangereux.

Des avis convergents

La situation est-elle meilleure au second niveau d'assurance ?

Dans un entretien au Figaro du 5 août 2008, Henri de Castries, président du directoire d'Axa, responsable d'une des principales complémentaires santé, affirmait que « concernant l'assurance-maladie, nous ne voulons plus être des payeurs aveugles ».

L'autre branche des complémentaires (les mutuelles) partage cet avis.
Jean-Michel Laxalt, président de l'union des complémentaires et issu de la Mutuelle générale de l'Éducation nationale (MGEN), déclarait le 26 octobre 2006 au Sénat que « la relation avec l'assurance obligatoire doit être approfondie afin que les organismes complémentaires cessent d'être des payeurs aveugles ».

Il est vrai que non seulement les complémentaires santé ne participent pas aux négociations entre l'État, la Cnam et le système de soins, mais elles ne savent même pas quels médicaments ou soins elles remboursent à leurs assurés. En général, seuls le prix des soins et le taux de remboursement appliqué par la Cnam leur sont transmis. Un système qui les empêche de faire tout travail de prévention et de conseil à leurs assurés (la Cnam dispose de ces informations mais ne les utilise pas).

Payeur aveugle ou acheteur avisé

Reconnaître que dans notre système de soins tous les payeurs sont aveugles constitue déjà un progrès.
Le terme « acheteur aveugle » serait d'ailleurs préférable.

Le rôle des assureurs privés ou publics n'est pas celui d'un trésorier- payeur chargé de vérifier la légalité de la dépense et de rédiger le chèque, mais bien celui d'un acheteur responsable de se procurer les meilleurs soins aux meilleurs prix.

Enquête du Sénat - Comment ont fait les Hollandais ?

En 2005, le système d'assurance-maladie hollandais était similaire au nôtre : étatisé, aveugle et en déficit chronique.
Tous les partis politiques se sont mis d'accord pour privatiser l'assurance-maladie obligatoire avec les garanties nécessaires :

- Définition du panier de soins par l'État.

- Obligation de s'assurer.

- Interdiction de sélection des assurés par les assureurs.

- Péréquation entre assureurs.

En 2008, le nouveau système a déjà produit des effets positifs sur la qualité des soins et le déficit.
Tous les acteurs (associations de consommateurs, partis politiques et personnels de santé) sont favorables à la poursuite de son application (rapport Vasselle et Cazeau du 15 juillet 2008).
Si tous les partis hollandais ont su faire preuve de courage, pourquoi les gouvernements français se sont-ils contentés jusqu'à présent de bricolages ?

Après le constat, quelle solution ? Confier à chaque niveau d'assureur des responsabilités complètes (l'optique et les soins dentaires aux complémentaires par exemple) serait déjà un progrès, même si découper la santé des personnes en tranches n'est pas un idéal.
La seule véritable solution est d'ouvrir l'assurance-maladie obligatoire à la concurrence.

Chacun n'aura plus qu'un assureur.
Les frais administratifs seront réduits.
L'assureur pourra conseiller utilement l'assuré qui le demandera.
Les divers types d'assureurs ne seront plus des payeurs aveugles, mais des acheteurs de soins compétents et avisés.

Commentaires

  • Par Philippe François • Posté le 20/04/2010 à 14:35 Je comprends votre position que je ne partage pas entièrement. Mais ce qui me semble certain, c'est que les assurés, les malades et les professions médicales auraient tous un avantage fondamental à avoir en face d'eux, non pas un monopole mais le choix entre plusieirs assureurs.
  • Par Jean-François HUET • Posté le 20/04/2010 à 14:35 Bien que j'approuve la quasi totalité de votre article je récuse les assureurs quels qu'ils soient comme payeurs ou acheteurs de soins.

    L'acheteur de soins c'est le patient.

    Le payeur ne peut pas s'octroyer de droit dans ce domaine si on ne veut pas risquer qu'il devienne de façon dangereuse coordonnateur ou pire ordonnateur des soins ... ce qui constituerait un biais décisionnel au niveau des décisions thérapeutiques

    Les assureurs sont des TIRELIRES et doivent le rester...

    Les références médicales doivent émaner de sources strictement indépendantes des assureurs... Comme vous avez pu le constater, après avoir prétendu être acheteur de soins et ne plus vouloir être un payeur aveugle notre chère CNAM a voulu imposer ses Références Médicales Opposables.. Le fait d'être juge et partie et matière médicale est purement et simplement DANGEREUX

    L'homogénéité des tarifs doit être obtenue, c'est la politique politicienne et la soumission aux syndicats qui l'interdit...

    Si l'HAS a été créée c'est pur éviter que l'organisme payeur intervienne dans les indication thérapeutiques.. c'était une bonne idée à condition que l'HAS ne soient pas un fantoche de la CNAM..

    ce dont il faudrait être totalement sûr
  • Par Philippe François • Posté le 14/09/2009 à 22:23 Les faits:

    - les 15 % du PIB consacrés à la santé par les Etats-Unis prennent en compte les dépenses de la totalité de la population : medicare, medicaid, assurances privées, mutuelles et secours aux personnes qui ne sont pas assurées.

    Si vous vouliez faire allusion aux 47 milllions de personnes sans assurance maladie, elles ne représentent pas la moitié mais 15% des 305 millions d'habitants des Etats-Unis.

    Les commentaitres:

    - L'iFRAP s'est prononcé pour l'obligation d'assurance maladie de tous habitants, mais avec un assureur unique par personne et un choix d'assureurs comme en Allemagne ou aux Pays-Bas.
  • Par LUMDOO • Posté le 14/09/2009 à 22:23 Interessant comme point de vue.

    Alors regardons du côté des Etats Unis :

    15% de PIB pour à peine la moitié de la population couverte et une espérance de vie inférieure à la nôtre !

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