Emploi et politiques sociales

Déficit de l'Assurance maladie : 6,2 milliards d'euros en 2014

Surcoût des hôpitaux : comprendre les causes pour les traiter

09 octobre 2013 • Philippe François

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Avec 55 milliards d'euros en 2012, les établissements de soins tarifés à l'activité constituent le poste le plus important des dépenses de l'Assurance-maladie. L'alignement des tarifs des hôpitaux publics sur ceux des cliniques privées permettrait d'équilibrer les comptes de l'Assurance-maladie. Mais comme celui des années précédentes, le projet de loi 2014 de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) persiste dans des mesures ponctuelles au lieu de s'attaquer au problème de fond : comprendre pourquoi les coûts des hôpitaux sont de 20 à 30% supérieurs à ceux des cliniques pour le traiter.

Une fois de plus, le rapport 2013 de la Cour des comptes juge que des économies considérables sont faisables dans les hôpitaux publics. Et une fois de plus, la chirurgie ambulatoire est citée par le projet de budget 2014 de l'Assurance-maladie comme un gisement important de réduction des coûts. Les retards mis dans notre pays à son application constituent un cas d'école pour analyser le problème de fond : pourquoi en France de telles évolutions ne se mettent-elles pas en place automatiquement ?

Un cas type : la chirurgie ambulatoire

La chirurgie ambulatoire, et plus généralement les soins ambulatoires, ont été expérimentés puis mis en œuvre dans de nombreux pays depuis une quarantaine d'années (voir le site du ministère de la Santé). Ils génèrent des économies considérables en coûts de fonctionnement des hôpitaux et, dans de nombreux cas, une qualité de soins supérieure pour les malades (moins le patient passe de temps à l'hôpital moins il est soumis aux risques des maladies nosocomiales et moins il est désorienté en sortant).

En 2001, 34% de la chirurgie était réalisée en ambulatoire en France contre 92% aux États-Unis, 85% au Canada, 78% au Danemark, 67% aux Pays-Bas, 58% au Royaume-Uni. Un écart qui génère des milliards d'euros de dépenses inutiles chaque année.


Si la chirurgie ambulatoire est en retard en France, elle l'est encore plus dans les hôpitaux publics, et durablement. En 2009, l'écart était encore de 20 points entre les deux secteurs, public et privé. Des analyses plus fines montrent que pour des opérations identiques (ex : cataracte) les mêmes écarts existent. Et le fait que les hôpitaux publics se rapprochent peu à peu des taux de chirurgie ambulatoire des cliniques, tend à prouver que la cause de cet écart ne provient pas principalement de la nature des malades ni de la gravité de la maladie. Cette meilleure performance des cliniques privées ne garantit d'ailleurs pas que la leur est optimale par rapport à ce qui est faisable et se fait à l'étranger. Être plus performantes que les hôpitaux publics français est un objectif dont elles pourraient être tentées de se contenter.


Comprendre pourquoi

Les remarques répétées de la Cour des comptes, faites après celles de beaucoup d'autres organismes, sont utiles et finiront par avoir un impact et résoudre ce problème. Une procédure bureaucratique typique a dû être mise en place pour contraindre les établissements de soins : la demande d'accord préalable pour les cas qui ne seront pas traités en chirurgie ambulatoire. Mais après combien d'années et de dizaines de milliards d'euros gâchés et de malades traités moins bien qu'ils auraient dû l'être, le résultat sera-t-il atteint ?

Le cas de la chirurgie ambulatoire est un cas parmi d'autres. Il est temps de se demander quelles sont les causes qui provoquent ces dysfonctionnements et les traiter une fois pour toutes. Sinon, à l'occasion des prochaines évolutions (télémédecine, hospitalisation à domicile, traitement du cancer à domicile et toutes celles inconnues en 2013), le système hospitalier prendra du retard et les Français seront moins bien soignés qu'ils le devraient, les prélèvements sociaux seront trop élevés et la France restera handicapée par un manque de compétitivité.

Les six causes du surcoût des hôpitaux

  1. Confusion assureur / fournisseur / État régulateur
  2. Intervention des politiques
  3. Faiblesse du management / Statut de la Fonction publique
  4. Opacité des données médicales
  5. Opacité des données comptables
  6. Absence d'arbitre décentralisé

1. Confusion assureur / fournisseur / État régulateur

Pour des raisons historiques et politiques, les différents pays européens ont, dans les années 1940-1950, réparti ces trois rôles de façon très différentes. Après un demi-siècle et de nombreux ajustements, il est possible d'examiner leurs performances.

En Allemagne, les diverses caisses d'assureurs en concurrence sont séparées de l'État qui décide d'un budget global pour la santé. Les hôpitaux publics sont en général gérés par les Lander. Ce trépied fonctionne bien, les assureurs négocient avec les fournisseurs de soins, et les Lander sont responsables du bon fonctionnement de leurs hôpitaux ; au point que quand leurs hôpitaux sont durablement en déficit ou de mauvaise qualité, ils n'hésitent pas à en confier la gestion à des opérateurs privés, généralement des chaines de cliniques privées.

Au Royaume-Uni, le NHS était un système étatique intégrant totalement l'État, l'assureur et les hôpitaux. Pour un faible coût, le NHS rendait un service gratuit pour les assurés, de qualité acceptable mais qui a connu des hauts et des bas au fil des décisions du pouvoir politique central. La réforme en cours rend les hôpitaux autonomes sous forme de fondations, en concurrence pour attirer les malades et les personnels de santé. Après cette réforme, l'assureur et l'État resteront intégrés, mais bien séparés des hôpitaux publics.

En France, l'État manage à la fois l'Assurance-maladie et les hôpitaux publics, une situation de conflit d'intérêts manifeste. D'une part vis-à-vis des autres intervenants comme les cliniques privées et les hôpitaux de type mutualiste. D'autre part, entre les hôpitaux et les malades : en position de quasi monopole, il est tentant de favoriser ses structures et ses salariés plutôt que ses clients [1]. D'où les surcoûts, le maintien de services dangereux pendant des décennies, le favoritisme dans l'attribution de ressources.

Les Veterans. Il peut exister des exemples de systèmes intégrés performants. Le cas le plus connu est celui des Veterans américains qui sert 8 millions d'anciens militaires. En ayant toutes les cartes en mains, il est possible de rationaliser le système, de façon autoritaire si besoin. Les Veterans ont, par exemple, depuis longtemps mis en place un dossier médical informatisé efficace, alors que le nôtre est toujours dans les limbes. Mais pour qu'un système intégré et obligatoire ne tombe pas dans la bureaucratie et le laisser-aller, il existe une condition : qu'il ne soit pas, par définition, immortel. Le régime des Veterans était à la veille de disparaître quand il a été entièrement restructuré en 1994. Le conglomérat français État/CNAM/Hôpitaux se perçoit, lui, comme intouchable.

2. Intervention des politiques

Comme on l'a vu ci-dessus, les politiques interviennent de façon globale sur le système de santé et sur la gestion des hôpitaux. Mais ils interviennent aussi de façon ponctuelle, dans le fonctionnement d'hôpitaux en particulier.
Les hôpitaux sont de gros employeurs et de gros acheteurs de biens et services. La tentation d'obtenir des ressources « spéciales » pour « son » hôpital est forte pour un député maire. Cela commence par des manœuvres pour obtenir un spectaculaire hôpital. C'est le cas de l'hôpital d'Evry/Corbeil-Essonnes, monument qui domine l'autoroute A7 près de Paris. Magnifique mais beaucoup trop grand, au point que l'hôpital n'arrive pas à remplir ses services et donc à équilibrer son budget. Pour tous les nouveaux hôpitaux en projet ou en reconstruction (Nice, Saint-Nazaire, Rennes, ….) la question des élus (et des syndicats) est toujours la même : y-aura-t-il autant de lits et de services que dans le (ou les) précédent ? À l'époque de l'hospitalisation à domicile, de la chirurgie et soins ambulatoires et de la nécessité de renvoyer les malades aussitôt que possible dans des établissements de soins de suite et de rééducation cinq fois moins coûteux par jour, cela n'a aucun sens.

Le nouvel hôpital d'Amiens

Le texte d'accueil du nouvel hôpital d'Amiens inauguré ce mois-ci est typique : « 36 hectares, 172.000 m2, 1.238 lits, 632 millions d'euros, plus grand chantier hospitalier de France … . » Toujours ce goût pour le spectaculaire d'hôpitaux dont l'expérience a montré qu'ils sont très difficiles à manager, notamment dans le secteur public. Et peu de réflexion sur la façon dont ces ensembles pourront équilibrer leur budget. Les promoteurs de ces hôpitaux (élus locaux, salariés de ces établissements …) étant convaincus qu'une fois construits, le gouvernement sera contraint de les faire fonctionner.

Les interventions ponctuelles des politiques ont lieu dans toutes les régions, mais elles sont plus connues à Paris. Le cas actuel le plus spectaculaire est celui des urgences de l'Hôtel-Dieu dont la fermeture est réputée avoir été reportée à après les élections municipales. La fermeture de l'Hôtel-Dieu n'est pourtant pas une nouvelle récente, l'iFRAP en parlait déjà dans son dossier en 2004. Un problème similaire s'était produit en 2009 quand la fermeture d'un service de chirurgie cardiaque et d'un service de spécialité infantile décidé par les autorités sanitaires a été annulée par les responsables politiques (il existe trop de ces coûteux services de pointe en Île-de-France).

3. Faiblesse du management / Statut de la fonction publique

D'après tous ceux qui l'ont mise en place et aussi par la Haute Autorité de la Santé française, la chirurgie ambulatoire requiert une grande rigueur dans l'organisation. Quand les malades qui arrivent le matin doivent être repartis le soir, aucune improvisation n'est possible : les analyses préalables, les blocs opératoires, les équipes des blocs, l'administration, tout doit être opérationnel au bon moment. Et un suivi des malades rentrés chez eux doit aussi être organisé. Un fonctionnement dit "de métronome" qui exigerait évidemment un management rigoureux de l'ensemble. Ce fonctionnement de type « commando » nécessite aussi que cette activité soit largement autonome, d'où le besoin de réorganisation profonde des services existants et donc des oppositions inévitables. Mais le statut de la fonction publique, les carrières et les salaires à l'ancienneté constituent des handicaps majeurs pour les divers niveaux de responsables. [2] Dans son rapport, l'IGAS s'est inquiété du peu de contrôle que les responsables des hôpitaux ont sur les salaires de leurs employés. Mais aussi du peu de pouvoir dont disposent les responsables des pôles ou des services sur leur personnel, et des directeurs d'hôpitaux sur les chefs de pôles. L'appel solennel des directeurs en faveur du maintien du seul jour de carence mis en place par le gouvernement précédent montre à quel point ces responsables sont démunis devant le niveau élevé des absences pour congés maladie de leurs employés. Le désordre informatique qui a régné dans de nombreux hôpitaux (dont l'AP/HP) illustre les résultats d'une situation où chacun mène sa politique informatique sans aucune concertation. Et les problèmes sont souvent similaires entre les différents services pour la répartition des ressources (personnels, matériels, bâtiments …).

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Discours de Frédéric Valletoux, Président de la Fédération Hospitalière de France (FHF)
Directeur d'hôpital : un poste risqué

La loi Bachelot (dite HPST) de 2010 sur les hôpitaux avait un peu renforcé le pouvoir du directeur d'hôpital. À l'annonce de la loi de Marisol Touraine de 2012, la réaction du président de la Fédération des hôpitaux publics comme celle, individuelle, de directeurs d'hôpitaux, a été très négative. Sur trois points :

  • Les Agences régionales de Santé (ARS) s'immiscent de plus en plus dans la gestion interne des hôpitaux.
  • La gestion des investissements est de plus en plus centralisée.
  • La gestion des carrières et des salaires des fonctionnaires hospitaliers est de moins en moins autonome ; celle des principaux médecins (ex : chefs de pôle) est confiée à des commissions à Paris.

4. Opacité des données médicales

Pour faire des choix rationnels, les malades, les assureurs et l'État auraient besoin de disposer d'informations précises sur les performances des hôpitaux. Mais ces données dont dispose la CNAM ne sont, ni utilisées par la CNAM, ni mises à la disposition des autres intervenants. D'où le maintien d'établissements de soins, ou de services dangereux ou trop coûteux pendant des décennies.

5. Opacité des données comptables des hôpitaux

Pendant longtemps, les hôpitaux n'ont tout simplement pas eu de comptabilité analytique, une certitude de gestion laxiste et de surcoûts incontrôlés. La situation s'est améliorée depuis la mise en place de la Tarification à l'activité (T2A). Mais les mauvaises habitudes sont difficiles à corriger. Leurs comptes ne seront certifiés par la Cour des comptes qu'à partir de 2014, des audits auxquels la plupart ne semblent pas préparés et qui pourraient réserver des mauvaises surprises.

6. Absence de responsables diversifiés et d'arbitres de proximité

Au Royaume-Uni, ce sont les cabinets de généralistes (souvent composés de toute une équipe médicale et administrative) qui arbitrent au jour le jour entre les besoins des malades, et la qualité et les coûts des fournisseurs de soins. En Allemagne, ce sont les divers assureurs qui négocient avec les fournisseurs de soins et conseillent leurs adhérents. En France, l'État/CNAM fixe des enveloppes globales, mais ni la CNAM, ni les malades ni les assureurs complémentaires ne sont responsables d'arbitrer entre le rapport qualité/prix des fournisseurs. Ils ne disposent d'ailleurs pas des informations qui leur permettraient de le faire. Dans le domaine de l'optique et des soins dentaires, certaines complémentaires commencent à remplir ce rôle, mais leur petite taille comparée à la CNAM, et le manque de données limitent leur possibilité d'intervention.

Conclusion

Le retard de la France dans la chirurgie ambulatoire en particulier et le surcoût des hôpitaux publics en général est logique :

  • L'État hésite à se créer des problèmes avec les syndicats et une partie du personnel en exigeant de « ses » hôpitaux qu'ils améliorent drastiquement leur performance.
  • La CNAM ne veut pas ou ne peut pas exiger des hôpitaux qu'ils améliorent leur performance.
  • Les hôpitaux n'ont aucune motivation à réformer leurs structures puisque leurs clients (CNAM et État) acceptent leurs dérives.

Six causes pour un problème, c'est beaucoup trop. La mère de toutes ces causes est évidemment la confusion des rôles : l'assureur ne joue pas son rôle d'assureur puisqu'il ne peut pas mettre les hôpitaux de soins en concurrence ; et les hôpitaux publics ne jouent pas leur rôle de fournisseurs de soins efficaces, puisqu'ils ont peu de latitude dans leur gestion et sont par contre certains d'être immortels. Rendre les hôpitaux autonomes et responsables comme au Royaume-Uni, séparer la CNAM de l'État et mettre en place un choix entre plusieurs assureurs comme en Allemagne, les solutions sont connues. Sans elles, comme dans le cas de la chirurgie ambulatoire, les décennies de retard, les surcoûts et les déficits continueront à occuper chaque année les rapports de la Cour des comptes et le bouclage des budgets de l'Assurance-maladie.

[1] Comme le font la SNCF, la Banque de France ou EDF

[2] Le statut ne constitue pas un obstacle insurmontable : il peut arriver que des directeurs exceptionnels avec des chefs de pôles exceptionnels et des représentants du personnel exceptionnels arrivent à faire des miracles. Mais les structures sont supposées fonctionner avec des personnes simplement normales.

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