Emploi et politiques sociales

L'asphyxie solidaire

Qui paiera pour nous soigner ? de Jean de Kervasdoué

10 décembre 2017 • Philippe François

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Ancien directeur des hôpitaux au ministère de la santé, titulaire de la chaire d'économie et de gestion des services de santé du CNAM, Jean de Kervasdoué  est aussi l’auteur de « Très cher santé », de « L’hôpital au pied du lit » et de « La santé intouchable ». Le titre de son nouveau livre semblait donc indiquer que ce combattant avait décidé de lancer une nouvelle alerte sur notre système de santé. Mais si certains chapitres traitent effectivement de son thème favori, la portée de ce livre est beaucoup plus vaste : pour l’auteur, il s’agit de soigner nos responsables et nous-mêmes de notre irresponsabilité, de nos choix démagogiques, de notre préférence pour les dépenses, les déficits et les dettes, et pas seulement dans le domaine de la santé mais dans tout le secteur social, et ailleurs aussi. Un livre documenté, de défis et de solutions, écrit par un responsable solidaire mais responsable.  

L’auteur brosse d’abord un tableau de la situation de notre pays avec d’un côté le développement considérable des mécanismes de solidarité, et de l’autre la révolution de la démographie française, les évolutions du salariat et du travail, l’intégration européenne et la mondialisation. Sur chaque sujet l’auteur est factuel, plutôt favorable à tous ces changements mais n’hésitant pas à mettre, en face de sympathiques élans de générosités, des conséquences assez crues « Au fils des ans, le cumul des aides peut permette à ceux qui en bénéficient d’atteindre un niveau de vie comparable à ceux qui travaillent et cotisent » ou  bien « Sans les stigmatiser, bien des bénéficiaires des minimas sociaux n’acceptent de travailler qu’au noir ».  Ne pas cacher ces réalités ne peut qu’aider à les comprendre et à mettre en place des mécanismes pour les éviter.

A plusieurs reprises, Jean de Kervasdoué assume la nécessité de parler chiffres, et de les rendre compréhensibles pour que les Français aient une notion des ordres de grandeur. Mais en France « Il est quasi impossible de parler chiffres sans être pris pour un bateleur de foire ou un prestidigitateur[1] ». L’auteur regrette d’ailleurs que la campagne présidentielle soit restée justement dans le vague : « Ces talentueux joueurs de bonneteau faisaient circuler des milliards ». Mais au total, « Le léviathan n’est jamais rassasié », un constat qui choque profondément l’auteur, au point de lui faire citer la phrase prémonitoire de Frédéric Bastiat  «  L’État c’est la grande fiction à travers laquelle tout le monde s’efforce de vivre aux dépens de tout le monde ». Une fois ce cadre posé, Jean de Kervasdoué se penche sur un cas pratique : l’assurance maladie, et l’hôpital.  Premiers constats : « En France on hospitalise bien plus de patients que dans les pays comparables » et « Les caisses d’assurance maladie font mal leur métier, car elles ne contrôlent pas les prescriptions ». Un avis confirmé récemment par Agnès Buzyn, la ministre de la Santé qui estime que 30% des actes réalisés sont inutiles ou nuisibles. La position de l’iFRAP est que les caisses pensent que leur métier se limite à collecter les cotisations et rembourser les dépenses des assurés.

« Hôpital : la dérive vers l’étatisation »

Un seul passage dans un établissement de soins suffit à vous persuader de la complexité de l’organisation nécessaire : les domaines techniques, médicaux, hôteliers se conjuguent 24 heures sur 24 avec des délais d’intervention allant de la minute à la journée, dans un contexte émotionnel fort. Jean de Kervasdoué fournit une analyse structurée de cette complexité qu’il estime unique parmi toutes les organisations humaines, avec les interactions de neuf légitimités.

En réalité, c’est l’Etat qui a pris le pouvoir à l’hôpital cumulant les rôles « acteur, régulateur, tuteur, et paralysé par la multiplicité de ses rôles ». Résultat « L’hôpital est devenu une institution corporato-bureaucratique ». L’auteur donne deux exemples de cette impuissance avec le maintien pour des raisons électoralistes de 180 petits services de chirurgie dont la fermeture avait été annoncée en 2010, puis le maintien de 67 services d’urgence dont la fermeture avait été annoncée en 2015.

Enfin, l’auteur dénonce le désordre qui règne dans les prix (des tarifs) fixés par l’État et la CNAM pour tous les actes et produits médicaux. D’après les études de son équipe du Centre national des arts et métiers, « la valeur de la minute de chirurgien varie de 1 à 25 ! » suivant les cas et « les tarifs ne sont pas calculés sur les mêmes bases pour une clinique et pour un hôpital ».

Chimères : égalité et prévention

A partir des promesses de la campagne présidentielle que l’auteur considère comme inconsidérées, l’auteur s’attaque à ces deux sujets. D’abord pour souligner que si les inégalités d’espérance de vie constituent une injustice monstrueuse, elles résultent de très nombreux facteurs sur lesquels les politiques ont beaucoup de mal à influer, même avec la meilleure volonté du monde. Il rappelle l’écart de six ans entre un cadre et un ouvrier, mais aurait pu mentionner que les ouvrières vivent plus longtemps que les hommes cadres, soulignant la complexité du problème.

Mais ce qui passionne Jean de Kervasdoué, c’est l’inégalité dans la qualité des soins, un domaine où il estime qu’il est possible d’agir beaucoup plus efficacement que sur les comportements (tabac, alcool, nourriture, activités physique …) : « En France on ne reconnaît jamais publiquement qu’il y a  aussi des médecins et des services hospitaliers de qualité… variable ». Alors que l‘accès aux soins est beaucoup moins contraint par l’argent, c’est l’information qui manque à certaines personnes. Pour remplacer une véritable évaluation, « LÉtat suit sa pente bureaucratique familière, empile normes sur normes, procédures sur procédures ». En vain « Cela n’empêche pas que les taux de mortalité dans des services de chirurgie viscérale varient de 1 à 6 en région parisienne, et que l’hôpital où il y a le plus de décès n’est pas celui qui accueille les cas les plus lourds ! ».

Licornes et zombies

Jean de Kervasdoué s’attaque ensuite à toute une série de sujets sur lesquels ses positions sont décapantes, mais surtout exemptes de la naïveté et de l’inefficacité que dissimulent les bons sentiments : numerus clausus, conflits d’intérêts, dossier médical informatisé, hospitalo-centrisme et nombre excessif d’hôpitaux (30%), formation inadaptée des médecins.

Pour l’assurance maladie, l’auteur confirme son hostilité à la concurrence entre assureurs au premier euro, en s’abritant derrière le repoussoir du système très coûteux des Etats-Unis. Sur ce point l’iFRAP est en désaccord, prenant comme exemple l’Allemagne, et les Pays-Bas qui sont passés en dix ans d’un système proche du nôtre à un système à cinq assureurs (dont quatre mutuelles) plus efficace et plus solidaire que celui de nos complémentaires santé.

Raisons et déraisons

Après ces descriptions de la situation, Jean de Kervasdoué cherche à comprendre pourquoi les réformes nécessaires ne sont pas faites, et pourquoi d’autres sont faites mais inutiles ou néfastes (ex. ticket modérateur), et pourquoi de fausses promesses sont annoncées et crues par la population (ex. gratuité des lunettes sans augmentation des cotisations). Son analyse historique ou théorique, et ses nombreux exemples rendent la lecture de ce chapitre très prenante.    

Propositions

Les propositions de l’auteur sont assez dans l’air du temps, mise à part l’autonomie des hôpitaux que l’iFRAP soutient aussi fortement : capitation, réduction du nombre d’hôpitaux, réseaux de soins, parcours de soins, innovation, médecin généraliste. L’iFRAP estime que ces réformes ne pourront être impulsées que par des assureurs-payeurs au premier euro, compétents et en concurrence (ex. MGEN) ou par des groupements de médecins, mais ni par l’État ni par la CNAM en situation de monopole. 

Conclusion

De la part d’un serviteur de l’État convaincu, et plutôt classé à gauche, ce cri d’alarme sur la situation globale de notre pays et sur son système de solidarité est fort. En publiant des chiffres incontestables, en décrivant la situation réelle et surtout en analysant les causes sans avoir peur de s’attaquer à la bien-pensance et au politiquement correct, en plaidant pour un peu plus de rationalité et un peu moins d’émotion, ce gros livre devrait conduire à des réformes de fond. Sa dernière phrase est claire « Les bons sentiments ne suffiront pas ».


[1] L’iFRAP est très attachée aux faits, aux données et aux chiffres, ce qui a valu à Agnès Verdier-Molinié, au cours d’une table ronde sur LCI, l’argument étonnant de la part d’une directrice de recherche du CNRS : « Arrêtez vos discours d'experts avec des chiffres ».  

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