Emploi et politiques sociales

Médecins : osez la diversité

Une taille unique ne convient pas à tous

11 janvier 2016 • Philippe François

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La loi « Modernisation de notre système de santé » de Marisol Touraine, ministre de la Santé, a été votée, mais le blocage reste complet avec les médecins et les autres professionnels de santé du secteur libéral. En ajoutant quelques crans à l’étatisation de notre système de santé, le piège du conventionnement unique se referme. Sur les professionnels, mais aussi sur les assurés et les malades encore peu conscients des conséquences de cette évolution. En sortir est urgent.

Pour une entreprise, n’avoir qu’un seul client peut sembler simple et confortable, mais c'est risqué : toute baisse de l’activité du client ou tout accroc dans les relations entre les deux partenaires peuvent mettre le fournisseur en faillite. De même pour un salarié, n’avoir le droit de travailler toute sa vie que pour un seul employeur est également risqué. En France, les professionnels de santé[1] cumulent les deux handicaps : ils n’ont qu’un seul client-payeur, l’Assurance-maladie obligatoire[2], et un seul patron, l’État. Et pire, ces deux entités ne font désormais plus qu’une. Il n’est donc pas surprenant que les professionnels de santé se sentent enfermés dans un système qui les prive d’initiative et de liberté. Et l'un des risques que la ministre refuse de prendre au sérieux est l'augmentation du nombre de procédures de déconventionnement en 2016 : environ 500 médecins seraient non conventionnés à l'heure actuelle mais la profession s'organise avec notamment la préparation de kits et de cellules de déconventionnement locales (voir ici et ici notamment). D'autres appellent à un déconventionnement larvé en facturant plus cher les consultations.

Patients = Clients ?

En un sens, les malades, ou patients, sont aussi les clients des professionnels de santé qu’ils peuvent choisir assez librement. Mais avec trois restrictions : 1) ils ne les paient pas directement ; 2) les « clients » ne peuvent en pratique se procurer que ce que l’État/CNAM décide[3] de proposer ; et 3) la relation entre le patient et le médecin est très inégale en raison d’une profonde asymétrie d’information. Une situation beaucoup plus déséquilibrée que dans d’autres domaines (ex. logement, nourriture, vêtement, voiture, voyage) alors que la santé est un sujet plus critique, plus vaste, et souvent imprévisible : on se prépare à acheter un appartement, pas à se faire soigner d’un AVC ou d’un cancer. Il est donc généralement admis que les patients ont besoin d’un intermédiaire-conseil pour les aider à choisir un professionnel ou une filière de soins qui leur convienne. Dans ce labyrinthe, les pharmaciens et les médecins généralistes sont souvent les premiers guides. Mais le succès des classements des établissements de soins publiés par les hebdomadaires, ou les sollicitations auxquelles sont soumises les personnes « branchées santé » confirment que ce besoin de conseil n’est pas correctement satisfait.  

Plusieurs clients, plusieurs patrons, plusieurs offres   

En Allemagne, aux Pays-Bas ou en Suisse, les médecins et les patients ont en face d’eux plusieurs assureurs au premier euro. Une situation où des médecins sont en position de proposer à certains assureurs (donc aux malades) des modes de pratiques plus diverses. Et où des assureurs peuvent librement conseiller à leurs assurés de ne pas se faire soigner dans des établissements dangereux ou inutilement coûteux, et peuvent aussi demander aux médecins de mettre en œuvre des projets originaux. Le tout dans un cadre général fixé et contrôlé par l’État. Dans ces pays, de vraies actions de prévention, de nouvelles techniques de suivi des malades chroniques, des modes de rémunération originaux, des consultations à distance, de nouveaux partages des actes entre médecins / infirmières / kinésithérapeutes / sages-femmes / pharmaciens / ingénieurs / assistants, des dossiers médicaux informatisés, ne sont plus éternellement « expérimentaux » comme en France, mais sont vraiment opérationnels. Une façon de libérer les initiatives, avec autant de risques d’échec et de succès qu’en France, mais sans attendre que la totalité des acteurs du ministère, de ses multiples agences et de l’Assurance-maladie obligatoire se mettent d‘accord. Il est symptomatique que, malgré leur contribution minime au financement des soins et les obstacles mis à leur accès aux informations concernant leurs adhérents, certaines complémentaires santé soient déjà plus dynamiques que l’assurance de base.    

CNAM / Complémentaires santé : un double traitement coûteux et stérile

  • Sur les 23 euros payés par le patient à son médecin, la CNAM rembourse 70% soit 16,1 euros.
  • Mais la CNAM  prélève un forfait de 1 euro et ne rembourse donc que 15,1 euros.
  • La complémentaire rembourse automatiquement 6,9 euros.

Ce double niveau d’assurance a deux conséquences

  • Un surcoût des frais de gestion qui se chiffre en  milliards.
  • Un flou de responsabilité dans la prévention, le conseil et le suivi des assurés qui se chiffre en dizaines de milliards.

 « Les patients en colère »

En France, les médecins se plaignent de l’État/CNAM, en principe omnipotent, mais sont aussi dans une zone de confort, leur client-patron étant lointain, lourd, lent et largement impuissant en réalité. À l’avenir, des assureurs au premier euro couvriraient à la fois les risques actuellement pris en charge par la CNAM et ceux pris en charge par les complémentaires, mettant un terme à cette duplication coûteuse en termes financiers, et nuisible en termes de santé. Une évolution d’autant plus justifiée que les complémentaires santé sont devenues quasiment obligatoires pour tous les Français. Ces assureurs pourraient être la CNAM actuelle pour ceux qui le souhaitent, les complémentaires santé dont 80% sont des mutuelles aux mains de leurs adhérents, des associations de patients dans le style des « Motards en colère », ou des organismes qui gèrent aussi des filières de soins (ex. MGEN[4]).

Les différents contrats, sans doute négociés par les organisations des professions de santé, seraient plus ouverts que le standard unique actuel, mais leur respect serait certainement plus contrôlé qu’actuellement. Comme dans les pays étrangers, la solidarité serait préservée. Le système des cotisations obligatoires serait inchangé et une compensation financière serait mise en place pour éviter la tentation de sélection des « bons/mauvais risques »  par les assureurs. Pour les médecins et pour les assurés, traiter avec une dizaine d’assureurs au premier euro serait plus complexe mais plus satisfaisant : c’est une règle générale, il était plus simple de choisir son opérateur téléphonique quand il n’y en avait qu’un qui ne proposait qu’un seul modèle de téléphone.

Conclusion

Les problèmes de notre système de santé, dans le secteur libéral comme dans le secteur hospitalier public, sont connus. Les objectifs à atteindre aussi. C’est le levier capable de mettre le système en mouvement dans la bonne direction qui fait défaut. Réformer les structures étatiques existantes ne changera rien. Compter seulement sur la bonne volonté des deux millions de professionnels en place non plus. C’est en introduisant des acteurs qui ont intérêt à faire évoluer le système, en ont le pouvoir et sont indépendants de l’État que les réformes nécessaires seront mises en route : seuls des représentants des consommateurs pourront être efficaces, soit à travers des assureurs privés ou mutualistes, soit à travers de puissantes associations de patients. La très grande majorité des professionnels de santé (et tous les patients) seront gagnants à cette ouverture à la diversité et à assumer leur rôle d’entrepreneurs de santé. Les moins bons seront conduits à s’améliorer.  


[1] Les termes de médecins et de professionnels de santé sont utilisés ici de façon interchangeable : tous sont concernés par les problèmes actuels et ont intérêt à une plus grande ouverture du système.

[2] Les 500 complémentaires santé ne représentent que 12% du financement des soins et sont en pratique empêchées de mieux connaître leurs propres assurés, et donc de les aider efficacement 

[3] Typiquement, une consultation à 23 euros ne peut être, en moyenne, qu’une consultation à 23 euros.

[4] La MGEN et d’autres mutuelles du secteur public gèrent déjà la prise en charge des soins de leurs adhérents au premier euro, mais sans en avoir la responsabilité finale : en fin d’année elles  transfèrent leurs dépenses de base à la CNAM.  

Commentaires

  • Par PINET Claude • Posté le 16/01/2016 à 17:38 A quand la libre concurrence des prestations santé et la fin du monopole de la SS? Quand on veut Bruxelles se tait!!!! Pour le malheur des Français !!!une nouvelle fois les syndicats (tous confondus) mo,trent leur nuisance
  • Par cuenet bernard • Posté le 16/01/2016 à 09:30 un autre piste qui pourrait réduire les dépenses de santé concerne la parcours soins du patient ce que l'on appelle la ligne de vie pourrait etre auditée et les mauvaises pratiques et/ou les redondances d'actes pourrait faire l'objet d'un remboursement des actes pratiqués à tort bien évidemment il faut que les praticiens de santé soient obligés de saisir leurs données dans le DMP

    il faut une volonté polotique importante quand on voit que la nomenclature en DCI sur l'ordonnance n'est respectée qu'30 % malgré son obligation
  • Par LANASPRE • Posté le 15/01/2016 à 09:24 Exerçant la profession de medecin depuis 33 ans je peux vous dire que mes collegues ne sont structurellement pas prets à adherer, dans un temps court ,à ce type de fonctionnement.

    Les jeunes diplomés encore moins, convaincus surtout du fait qu apres des etudes longues ,tres selectives(2 concours !!! au debut et fin d etudes)ils ont droit a des remunerations à hauteur de leurs efforts et de la reconnaissance.

    Hors je crains fort que les mutuelles et autres assureurs n aient que le profit comme theme porteur de leurs projets sous couverts de communications solidaires.

    Envoyer vos articles aux differents responsables syndicaux professionels et vous verrez leurs reponses.

    Bien cordialement
    REPONSE : Vous avez raison, les médecins ne sont en général pas prêts à un système d'assureurs divers au premier euro. Mais je pense qu'ils finiront par réaliser l'impasse où ils se trouvent et regarderont les revenus et les façons de travailler de leurs collègues allemands.

    Les assureurs et sans doute aussi les mutuelles chercheront certainement à améliorer leurs résultats financiers pour leurs actionnaires et/ou pour leurs salariés, mais c'est ce que font les constructeurs automobiles ou les chaines hôtelières ... qui nous proposent des produits et des services divers et de très bonne qualité.
  • Par DOREMIEUX JEAN • Posté le 15/01/2016 à 08:34 ans la perspective d’un rapprochement européen nous allons envisager les dépenses administratives françaises par rapport aux dépenses allemandes identiques, puis le mode de fonctionnement méconnu des hôpitaux allemands, enfin le raccourcissement allemand du parcours de diagnostic et de soins, la véritable sources d’économies.

    LES DEPENSES ADMINISTRATIVES

    Notre pays dépensait 13,8 milliards d'euros de frais administratifs de santé en 2012. Pourquoi ? C’est en raison essentiellement du système hybride assurance maladie/assurance complémentaire qui devient et c’est normal le plus dépensier du monde avec deux bureaux administratifs et deux personnels administratifs au lieu d’un seul ; sans oublier de compter les médecins conseil (3500) qui ne soignent pas des assurés sociaux mais des déficits sociaux, ce qui n’existe pas chez nos voisins germains.

    Le décalage Allemagne France a déjà été mesuré par deux instituts (IFRAP, MORE). Il parait au premier abord peu important : 1,4 milliards (10,14 %). Il faut ajouter à cela que le Ministère de la santé allemande n’a pas recours à des employés payés par l’Assurance Maladie comme en France. En Allemagne le Ministère de la Santé a son propre budget régalien : il ne pille pas les assurances.

    En France, selon l’IFRAP, il faut donc ajouter ce qui est payé par des impositions soit un décalage en fait de 17,33 % et non de 10 %. L’INSTITUT MORE, avec des données fournies en %, trouve, lui, un décalage encore plus important de 22,86 %.

    L'IGAS a rendu un rapport, en 2013, afin de réduire les coûts énormes de gestion de l'assurance-maladie obligatoire et des assurances complémentaires santé. Les frais de gestion seraient de 12,4 milliards en 2012 : «un important éclatement institutionnel». Pourquoi ? Au lieu de compter acte par acte les assurés et les médecins les allemands ne comptabilisent que des SCHEINE trimestrielles en tiers payant bien plus économe.

    Gérer en France les 14 régimes obligatoires de l'assurance-maladie grâce à 86 opérateurs, c’est lourd. Aux trois principaux régimes (CNAMTS salariés), (MSA agriculture) et (RSI indépendants et artisans) s'ajoutent en plus 11 régimes spéciaux pour les étudiants et les fonctionnaires et 20 organismes pour gérer le RSI. L’IGAS constate le même «éclatement institutionnel» pour l'assurance-maladie complémentaire : 682 organismes assurant les prises en charge des assurés.

    LA DEPENSE DE SOINS AMBULATOIRE

    Selon l’étude de l’IFRAP en matière de médicaments, la France dépense 15 % de plus que l'Allemagne. Pourquoi ? C’est seulement que la prescription allemande est beaucoup plus sobre alors même que tous les médicaments sont tous pris en charge (et non remboursés) à 100 %. Pourquoi ? Deux raisons. Ne pas rembourser des prescriptions de peu de valeur pharmacologique, c’est ruiner les effets placebos que cherchent souvent les praticiens pendant le parcours de diagnostic bien plus étiré en France qu’en Allemagne. Raccourcir le parcours de diagnostic a ainsi, pour intérêt énorme, de diminuer les prescriptions d’attente.

    L'efficacité allemande est-elle à l’origine du décalage des dépenses de santé entre nos deux pays ? Non ! Elles ont augmenté de 3 points de PIB en France, contre seulement 1,7 point de PIB en Allemagne, et ceci malgré la réunification, malgré le vieillissement de la population allemande plus important que celui de la population française. Pourquoi ? Parce que les allemands sont des organisateurs nés.

    Si on considère les dépenses d'assurances mutualisées (assurance maladie et complémentaires), notre pays dépense 13,5 milliards d'euros de plus à population comparable.

    Je m’arrête aux parcours de diagnostic et de soins, la clef peu développée par les économistes de santé. Elle est pourtant essentielle. Les comptables ou les économistes ne sont pas ou peu entrés dans un cabinet médical allemand ne serait-ce qu’une fois, mieux plusieurs mois, voire dans un hôpital afin de cerner les différences entre nous et nos voisins bien trop peu connus.

    Les Comptes nationaux de la santé de la DREES, présentent différents agrégats. La dépense de santé peut être appréhendée soit en termes comptables, ou en termes de soins. Les comptables sont en retard sur les praticiens de plusieurs années et leurs analyses ne sont que des constats tardifs qui ne conduisent pas à de vraies décisions.

    Sont utilisées, en termes de comptabilité, la consommation de soins, celle des biens médicaux, la dépense totale de santé. Un évitement de dépenses devient une recette pour un comptable, alors que, pour un médecin, un évitement de dépenses relève d’une privation d’actes, d’appareils, de remèdes.

    Pour plus de détails comptables se reporter à la publication « Les Comptes nationaux de la santé en 2012 », DREES, Études et Résultats n° 851 septembre 2013. Marie-Anne LE GARREC et Marion BOUVET (Drees) Les Comptes nationaux de la santé en 2012 Études et résultats n° 851, septembre 2013 Publié le 12 septembre 2013.

    Le montant des dépenses courantes de santé en France s’élève seulement à 243 milliards d’euros en 2012, ou encore selon l’IFRAP de 226,7 milliards d’euros, soit 12 % soit 11,95 % du PIB.

    Pourquoi ? Serait-ce que les allemands sont plus malades parce qu’ils sont plus âgés que les français ?

    La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), qui en représente les trois quarts, atteint pour sa part 183,6 milliards d’euros ou selon l’IFRAP la somme 198,8 milliards, soit 13,4 milliards que l’Allemagne dépense en plus que la France tout en faisant payer des cotisations plus importantes tout en ayant des bénéfices et non des déficits.

    Les économistes proposent de suivre les allemands qui seraient moins dépensiers que les français. Mais ils oublient de parler des charges administratives qui ne changent pas.

    En fait les assurés français perdent là 6,84 % en dépenses. Alors que, par habitant, l’excès de dépense par habitant est de 18,03 %. Fait curieux, les dépenses mutualisées françaises, selon MORE, seraient par habitant en fait de 18,03 %. Est-ce à dire que nous prenons en charge plus que les allemands des personnes qui ne cotisent pas ?

    Les comparaisons entre pays portent généralement sur la part de leurs dépenses de santé exprimées en pourcentage de leur PIB.

    LA DEPENSE DE SOINS HOSPITALIERE

    En matière de dépenses hospitalières, en dépensant la même somme que les Allemands à population comparable, la France pourrait économiser 11 milliards d'euros par an. C’est totalement une vue de l’esprit pour qui connaît le fonctionnement des hôpitaux allemands. Il ne s’agit pas de picorer une idée copiée au système allemand sans en comprendre le fonctionnement. Si les hôpitaux allemands coutent moins cela ne veut pas dire que les hôpitaux français sont trop chers.

    Tout d’abord les hôpitaux allemands ne sont pas des institutions dirigées par un état jacobin national pas même par une institution régionale, mais par les villes ou par les congrégations religieuses. D’où leur dénomination de STADISCHE KRANKENHAUS.

    Un établissement municipal ou appartenant à une congrégation de taille moyenne fait appel, par des annonces paraissant dans le DEUTSCHEARTZBLATT, aux candidats libres au recrutement de sa structure de médecins salariés. Le conseil municipal fait tout pour trouver un CHEFARTZ y compris l’effort financier.

    Autour de ce noyau salarié MCO (médecine, chirurgie, obstétrique comprenant un CHEFARTZ, un OBERARTZ, des ASSISTANTARTZ, l’hôpital allemand, libéré des contraintes du jacobinisme français, recrute seul et fixe le salaire avec l’aide de son conseil municipal.

    A l’inverse, tout hôpital français paie ses médecins aux mêmes salaires à âge identique, que ce soit à CANNES ou à ROUBAIX, l’établissement allemand recrute lui-même et à son prix.

    Quant aux 32 spécialités de la médecine, toute ville de moyenne importance en France est, soit dépourvue, soit pourvue mais contrainte de développer un certain nombre de services de spécialités.

    Alors qu’en France, les seuls médecins libéraux travaillant dans les hôpitaux publics sont attachés et payés à l’aide d’une maigre vacation par l’établissement, les hôpitaux allemands de petite taille font appel aux spécialistes libéraux installés dans leur voisinage pour enrichir leur capacité d’accueil.

    Ces libéraux viennent proposer leurs services, payés à l’acte sans redevances, par les CAISSES en tiers payant s’ajoutant à leurs activités de cabinets. Ce ne sont pas les hôpitaux qui paient les médecins libéraux travaillant à l’acte dans les hôpitaux allemands.

    Même les matériels de ces spécialistes libéraux au service des hôpitaux allemands sont à la charge des STADISCHE KRANKENHAUS, hôpitaux gérés par la ville (STADT) ou par une congrégation. Par exemple, la Congrégation des sœurs de la CHARITE de STRASBOURG qui gère, non seulement, les établissements privés d’Alsace mais également les LORETTOS KRANKENHAUSERN, comme celui de FRIBOURG d’où sont sortis les appareils d’endoscopie.

    Avec 8,2 consultations par personne et par an, les Allemands sont pourtant de plus gros consommateurs non pas de visites ou de consultations des mots qui sont trompeurs, mais de séances trimestrielles chez le médecin allemand que chez les Français où ils ne sont que de 6,9 en raison du ticket modérateur et du parcours laborieux du diagnostic.

    En Allemagne : plus de séances trimestrielles aboutit à moins de dépenses, tout est fait dans la même séance. En France, c'est l'inverse les sommes des consultations aboutissent à plus de prescriptions. Comment comprendre ? C'est une nouvelle fois la rationalité et l'efficacité du système qu'il faut questionner.

    Avec des revenus inférieurs de 38,5% à l'Allemagne en moyenne, ce n'est pas la rémunération des médecins français qui coûte cher. Sur leur étude en fait ce sont 59,54 % chez le médecin généraliste et 41,49 % chez le spécialiste.

    Pourquoi ? C’est que le généraliste a la liberté de réaliser lui-même des examens qui en France sont réservés aux spécialistes. Ce n'est pas dans les revenus des médecins qu'il faut chercher le surplus de dépenses des Caisses françaises, mais dans l’absence de liberté d’agir sur le champ. Tout temps perdu dans le parcours de diagnostic augmente de façon exponentielle les coûts finaux des affections.

    On constate en effet un écart de revenus important entre les professionnels français et leurs homologues allemands : un généraliste libéral gagne en moyen 46.824 euros par an en France, contre 74,703 euros en Allemagne (soit 37% de moins) et un spécialiste 71.350 euros en France, contre 100 950 euros en Allemagne (soit 29% de moins) - ce qui en moyenne pondérée donne donc des revenus inférieurs de 38,5%. Ces % sont différents de ceux que l’institut MORE donnait dans son article.

    Au regard de cette comparaison avec l'Allemagne, le système de santé français produit des surcoûts considérables - qui ne sont pas justifiables par une meilleure performance. L'enjeu principal de la réforme du système de santé qui s'impose sera de maintenir un accès équitable aux soins tout en réduisant drastiquement les coûts.

    La revalorisation du rôle des médecins (libéraux notamment) vus comme la colonne vertébrale du système de santé, la confiance dans le marché, en permettant la concurrence entre le système d'assurance publique et les assurances privées, et la liberté de choix donnée aux citoyens pourraient être les principes directeurs d'une réformes enfin innovante et indispensable pour permettre la survie de notre système de santé dans un contexte où l'austérité et la raréfaction des moyens s'imposent à tous et pour longtemps.

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