Emploi et politiques sociales

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Médecine du travail : une gestion opaque et coûteuse pour les entreprises

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18 février 2014 • Manon Meistermann

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70 euros par an et par employé, voilà ce que coûte en moyenne la médecine du travail aux entreprises françaises, soit plus de 1,2 milliard d'euros en 2013. Cela revient à un budget de 223.000 euros par médecin du travail. Un coût conséquent alors que le nombre de médecins du travail ne cesse de diminuer (5.666 au 1er janvier 2013), jusqu'à représenter seulement ¼ des effectifs totaux de la médecine du travail : si le ministère du Travail ne donne plus la composition des effectifs de la médecine du travail depuis 2009, on peut largement estimer à plus de 15.000 le nombre de personnels non médicaux employés par les services de médecine du travail. Une situation favorisée par le manque de publications entretenant une certaine opacité du système.

Le médecin du travail a un rôle uniquement préventif, il a comme mission de veiller à la bonne santé des salariés (au travers des consultations) et de les conseiller, ainsi que leurs employeurs, sur les conditions de travail. Depuis 1979, il a été décidé que le travail sur "les conditions de travail" devait représenter 1/3 du temps de travail des médecins. Un objectif difficilement atteignable du fait de l'importance que prennent les 3 types de consultations actuellement obligatoires :

  • la visite médicale d'embauche que la Cour des comptes propose de supprimer sauf cas exceptionnels. Elles sont, en effet, trop encombrantes puisqu'elles représentent 55% des visites et du temps de consultation alors que 98% des salariés sont jugés « aptes » au travail.
  • la visite médicale périodique : depuis la réforme, elle a lieu tous les deux ans (avant elle était annuelle) mais on estime toujours que 30 à 60% d'entres elles ne sont jamais réalisées. Relever la périodicité de la visite médicale à 5 ans, comme dans la fonction publique d'État, sauf pour les professions à risque, permettrait de recentrer les missions du médecin du travail vers la prévention et le suivi des arrêts de travail et de la maladie.
  • la visite médicale de reprise suite à un accident du travail ou après une maladie professionnelle de plus de 30 jours. A la demande du salarié, une visite de pré-reprise peut être organisée.

Les médecins du travail sont salariés d'un service de santé du travail interne (en 2012, 580 services autonomes d'entreprises) ou externe (en 2012, 268 services interentreprises qui couvrent 95% des salariés). Problème, le coût réel de la médecine du travail reste inconnu. Les entreprises qui ont les moyens de gérer un service interne le finance de manière autonome alors que celles ayant recours à un service interentreprises cotisent un montant fixé par l'assemblée générale de l'association à but non lucratif. En 2007, l'Inspection générale des affaires sociales déplorait qu'il « n'y a pas d'information globale accessible sur les coûts de la médecine du travail. Parmi les entreprises qui disposent d'un service intégré de santé au travail la dépense par salarié connait des variations considérables, en fonction de l'activité et des risques mais aussi de l'importance accordé à la santé au travail parles partenaires sociaux. Pour les services interentreprises, le montant de la cotisation constitue un élément de positionnement au regard de la concurrence et l'on constate des différences sensibles que n'expliquent par toujours les caractéristiques des entreprises couvertes. ». L'Inspection estimait, tout de même, que la dépense annuelle dépassait le milliard d'euros avec une dépense moyenne de 70 euros par employé. A partir de ces données, nous estimons le coût de la médecine du travail à 1,26 milliard d'euros en 2013 et ce, pour 5.666 médecins du travail, soit un budget de 223.000 euros par médecin.

L'explosion du personnel non médical de la médecine du travail

Si dans le contexte d'une raréfaction de la main-d'œuvre médicale, le nombre de médecins du travail diminue fortement, les effectifs non médicaux employés par les services interentreprises ne cessent d'augmenter. En 2009, on comptait 6.874 médecins du travail contre 5.666 au 1er janvier 2013, dont seulement 78 médecins libéraux. Un chiffre en baisse puisque l'âge médian des médecins du travail est de 56 ans et que 25% d'entre eux partiront à la retraite d'ici 5 ans. En 1998, le gouvernement organisait la légalisation express de 1.300 médecins du travail (des médecins généralistes qui exerçaient déjà dans les services de santé au travail qui ont pu bénéficier d'une formation accélérée), puis décidait en 2002 de mettre en place un dispositif de reconversion qui a permis d'apporter 300 nouveaux professionnels (encore une fois des généralistes, principalement en fin de carrière). Dans son rapport 2012 sur la médecine du travail, la Cour des comptes critiquait le manque de souplesse du système et plaidait pour l'élargissement de l'accès à la profession notamment en étoffant les formations proposées alors qu'aujourd'hui seul l'Internat qui attire très peu d'étudiants (seulement 65% des places sont assurées) donne accès à la pratique.

En parallèle, on constate qu'en seulement 3 ans, la médecine du travail s'est étoffée de plus de 4.000 personnels non médicaux :

Personnel de la médecine du travail en 2006 et 2009
Type de personnel 2006 2009
Infirmiers 2.965 4.884
IPRP (Intervenants prévention des risques professionnels) 941
Intervenants en santé du travail non IPRP 426 441
Secrétaires 5.487 5.540
Agents administratifs 1.665 2.210
Total personnel non médical 10.543 14.016
Médecins du travail 6.573 6.874 (rappel 2013 : 5.666)
Total 17.116 20.890

Depuis 2009, le bilan des conditions de travail annuel délivré par le ministère du Travail ne donne plus la composition des effectifs de la médecine du travail mais on peut supposer que l'augmentation des effectifs se poursuit depuis 2009 et ce, alors que le nombre de services internes et externes ne cesse de diminuer (de 1.128 en 2002 à 848 en 2012). Une augmentation de la masse salariale non médicale sur laquelle les entreprises n'ont aucun contrôle, mais qu'elles se retrouvent contraintes à financer :

  • En effet, une entreprise qui n'a pas les moyens de se créer un service de santé interne est dans l'obligation de souscrire à un service interentreprises dont l'assemblée générale, paritaire, fixe le montant des cotisations.

Ouvrir la médecine du travail à la concurrence pour redynamiser la profession

La réforme du 20 juillet 2011, après des expérimentations dès 2007 sur demande du ministère du Travail, commence à ouvrir timidement la pratique de la médecine du travail à d'autres profils, même si les réticences restent fortes dans le milieu, notamment en termes d'indépendance du médecin du travail vis-à-vis de son employeur. En soi, la réforme de juillet 2011 de la médecine du travail apporte trois modifications majeures :

  • Elle introduit la notion d'équipe pluridisciplinaire composée de médecins du travail mais aussi d'intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP), d'infirmiers et d'assistants qui sont principalement chargés de reprendre la mission "prévention des risques et condition de travail" du médecin. La Cour des comptes estime qu'une équipe de professionnels « rodée » serait susceptible de prendre en charge 5.000 salariés. Problème, le médecin du travail ne peut déléguer une partie de ses missions à une équipe pluridisciplinaire, que dans un service interentreprises, une approche encore trop restrictive pour être efficace.
  • La réforme prépare également au passage d'une approche individuelle à une approche collective ou plutôt par « action » et par « programmes », notamment par la fixation de contrats d'objectifs et de moyens entre les équipes médicales et les employeurs.
  • Et elle confirme l'importance de la traçabilité, notamment en prévoyant la mise en place d'un carnet de santé au travail qui devrait accompagner le salarié tout au long de sa carrière.

Mais toutes les politiques mises en place pour recruter ou ouvrir les métiers de la médecine du travail ne peuvent pas changer le fait que la médecine du travail est la spécialité systématiquement choisie en dernier suite au classement du concours de médecine, puisque mal rémunéré et dévalorisé, elle n'attire pas les vocations. Malgré la réforme de 2011, il est probable qu'une nouvelle réforme de la médecine du travail doit se penser d'ici à 5 ans et se pencher sur une certaine libéralisation du système. D'autant plus que la France reste loin des modèles de plus en plus concurrentiels mis en place chez nos voisins européens. Au niveau de l'Union européenne, c'est la directive 89/391/CE du 12 juin 1989 qui précise que « l'employeur est obligé d'assurer la sécurité et la santé des travailleurs dans tous les aspects liés au travail » et de mettre en place une politique de prévention. Les États européens ont mis en place des services de santé au travail publics, mais tous tendent à laisser un choix plus large aux entreprises dans le recours à la médecine du travail.

  • Par exemple en Allemagne, qui affronte aussi une pénurie du nombre de médecins, on tend vers une libéralisation de plus en plus totale. Alors les entreprises ont le choix. Selon leurs moyens, elles peuvent se créer un service de santé autonome, choisir de s'inscrire à un centre de médecine du travail interentreprises (Berufgenossenschaften qui sont des sociétés d'assurance-accidents de droit public regroupées par branche et organisées sur la base des secteurs industriels) ou recourir à un médecin du travail libéral (le plus souvent des généralistes dont la clientèle est constituée, totalement ou en partie, d'entreprises).
  • Au Royaume-Uni, la médecine du travail n'est pas une obligation patronale, les seules obligations : que le travail ne nuise pas « dans la mesure du possible » à la santé de l'employé et souscrire à une assurance privée agréé afin de garantir une couverture minimale (5 millions de livres à l'heure actuelle). Aux entreprises, ensuite, de choisir si elles veulent faire appel aux services de médecins et infirmiers contractuels ou libéraux, voire à des sociétés, à but lucratif, spécialisées dans la médecine du travail. Les assurances, elles-mêmes, fixent dans la majorité des cas un recours minimal à des médecins du travail. A noter qu'avec ce modèle, très libéral, le Royaume-Uni obtient de meilleurs résultats en termes de prévention et de santé au travail : en 2011, on comptait 253.000 accidents du travail avec arrêt dans le pays contre 641.000 en France.

L'actuel flou entretenu autour de la médecine du travail en France, ne permet pas l'établissement d'une médecine efficace et attractive. Plus inquiétant, les conditions de travail en sont également peinées : en 2011, la Commission européenne estimait que la France présente le 3ème risque d'accidents du travail en Europe, derrière le Portugal et l'Espagne. Il faut donc accélérer l'accès à la profession de médecins du travail à d'autres profils (en facilitant les ponts entre spécialités, en donnant plus de responsabilité aux assistants et infirmiers), voire autoriser les entreprises à avoir recours à des médecins généralistes. Enfin, une plus grande transparence sur les coûts et les effectifs doit aussi permettre de rationaliser le coût de la médecine du travail dans le sens où les actuels 268 services interentreprises bénéficient d'une quasi situation de monopole.

Mise à jour : avril 2014 et publication du droit de réponse du Service aux Entreprises pour la Santé au Travail.

Commentaires

  • Par TESTAS • Posté le 20/07/2015 à 15:30 Il n'y a aucun flou dans la règlementation française de la Santé au Travail : il n'y a que de l'ignorance,souvent liée au manque d’intérêt.

    La visite d'embauche n'a jamais servi à sélectionner les salariés, à trier les bons et les mauvais : il s'agit d'un premier contact avec le médecin au cours duquel les contraintes du poste sont décrites, en fonction de leurs dangers et du risque acceptable ou non qui leurs sont inhérents, puis mises en concordance avec les capacités d'astreintes du salarié afin de mettre en place, ensemble, un projet de suivi (dépistage, éducation santé, prévention primaire)... Heureusement qu'il n'existe qu'une très faible proportion d'inaptitude : c'est vraiment la décision ultime, pour protéger la personne de ses propres fragilités !!

    Un médecin généraliste ne pourra jamais effectuer correctement un travail de médecin

    du travail : en effet, le malheureux ne connait rien ni en toxicologie, ni en ergonomie, ni en législation ni en psychodynamique du travail et ni en pathologies spécifiques du travail ( saturnisme, amiante, hydrargyrisme, pathologies d’hyper-sollicitation, allergies professionnelles....) qu'il lui faudra prévenir, dépister et traiter en urgence.... C'est une spécialité médicale !!... La seule chose que peuvent faire les généralistes, c'est faire semblant...évidemment en prévention c'est toujours possible et ça coute moins cher !!!
  • Par Manuel • Posté le 02/02/2015 à 19:12 Technicien dans une petite collectivité, la consultation obligatoire s'élève à 280€ pour 3 agents... honteux surtout que ça l'embête de faire un vaccin (spécifique à la profession). Que le médecin ne prévient pas pour autres vaccins (retard) ou encore se plante dans les injections (pas grave deux fois moins de chance de choper le tétanos). Pour faire court sur les recommandations dans le travail, il faudrait mettre des petits coussins sous les genoux lorsque l'on ramasse des branches... Et enfin pour les suivis : ophtalmo et audio, bon aller ça peut encore aller ne soyons pas trop acerbe... un stagiaire suffit à ces opérations...
    voir aussi la question écrite n°19275 sur senat.fr où l'Etat répond sans être convaincant...
    Mêmes remarques que Edwin (message du 14/10/14)
  • Par Edwin • Posté le 14/10/2014 à 09:26 Je suis dirigeant d'une PME de 10 salariés, et suis également choqué par le coût annuel des visites médicale: 1100 EUROS, soit 110 euros par salarié, pour une visite biannuelle, soit l'équivalent de 220 euros la consultation.
    Où va donc l'argent de ces consultations? Le centre de médecine que nous fréquentons est le plus vétuste jamais vu...
  • Par Richard • Posté le 06/03/2014 à 18:15 Merci à Nicolas de ses commentaires. Je suis également médecin salarié d'un service de Santé au Travail et souhaiterais préciser quelques points.

    - Jusqu'à présent les services de Santé au Travail sont dirigés par des directions nommées par un conseil d'administration dont le Président est toujours un "patron". Récemment, une réforme a rééquilibré le nombre de représentants syndicaux salariés par rapport aux représentant patronaux, cad qu'ils doivent être à nombre égal, mais le Président sera toujours patronal. Ceci pour dire que jusqu'à présent, depuis 1946,ce sont les syndicats patronaux qui ont présidé les services de Médecine du Travail. Si ces services ont été souvent mal gérés, libre aux dirigeants d'entreprise de se retourner vers ces instances. Celà dit, pour le vivre régulièrement, le plus important n'est pas tant la composition syndicale des conseilsd'administration que la qualité et la compétence des directions et des administrateurs et leur intérêt réel pour la Médecine du Travail. Et là, on peut tout voir; c'est à dire qu'il y a de bons et de moins bons services de Santé au Travail. Qu'est ce qu'un bon service de Santé au travail?Idéalement, un service où un directeur/trice bien formé en tant que gestionnaire et manager va donner les moyens à ses équipes de travailler: locaux, formations, formation au travail en équipe, assistance juridique, assistance de spécialistes, tels que des ingéniuers en Hygiéne et sécurité, documentation, concertations fréquentes, etc...ça existe, mais oui! Mais le contraire existe aussi, comme dans toute branche et tout métier. Précisons qu'en outre, dans leur exercice technique propre, les médecins sont indépendants de leur Direction, mais pas de leur tutelle, la Direction du Travail (Direccte), à condition qu'elle veuille bien exercer sa tutelle, ce qui est loin d'être évident partout... Les médecins sont en outre coordinateurs d'une équipe Santé multidisciplinaire (secrétaire, assistants techniques, ergonomes, etc...), ce qui est pour eux nouveau. En fait, le système profite de la raréfaction du nombre de médecins (un gros problème que nous devons à la mauvaise gestion de ladémographie médicale par l'Etat) pour recentrer le système, auparavant basé sur la visite médicale et donc sur un médecin omniscient, censé en même temps aller sur le terrain, vers un autre système, plus logique, recentré sur la prévention primaire (au plus proche de la réalité du terrain) grace à des compétences variées, qui permettent à l'équipe, coordonnée par le médecin, un travail en profondeur auprès des entreprises permettant un vrai travail de prévention sur les troubles musculo squelettiques, les risques psychosociaux, les accidents et les maladies professionnelles, etc.... Pour un observateur, et même pour nous, le sujet est complexe, en construction actuellement et devra à terme permettre de réels progrès en terme de Prévention. Il faut donc à mon sens éviter de condamner trop vite la Médecine du Travail qui actuellement fait beaucoup d'efforts pour se moderniser.Pour information, les médecins font actuellement et beaucoup plus qu'avant des consultations à la demande des salariés ou des employeurs car il y a une vraie demande d'aide concernant des salariés en difficulté et tout un travail est fait avec des partenaires pour éviter la désinsertion professionnelle des salariés dont l'état de santé pose problème; ou également pour améliorer un poste de travail ou régler un souci d'hygiène ou de sécurité. C'est du vécu quotidien.

    - Pour ce qui est du coût de la Santé au travail, il faut se poser la question des enjeux. En soi, un chiffre de dépenses ne veut rien dire, au regard des gains de prévention obtenus ou souhaités . En fait, la Médecine du Travail ne coûte pas très cher aux entreprises; En gros, 0,2% de la masse salariale des entreprises (à vérifier plus précisément). C'est trop ou trop peu selon les uns ou les autres. Il y a encore pour les services une difficulté à sortir des chiffres du travail effectué par sous équipement en logiciels informatiques adaptés, ce qui est en cours d'amélioration. En fait, les équipes font beaucoup d'efforts pour aider les entreprises (employeurs et salariés), mais ceci n'est pas très visible de l'extérieur pour le moment. Le système français est équilibré puisque par exemple, le médecin du travail (et son équipe) est dans une position juridique de stricte neutralité entre employeurs et salariés, ce qui est intéressant dans ce pays où la confrontation(stérile à mon point de vue) remplace trop souvent un sain dialogue. En résumé, les services de Santé au travail sont en train de se réformer et font beaucoup d'efforts en ce sens, encadrés , d'ailleurs par leurs tutelles.

    Les entreprises n'ont pas toujours, celà dépend des territoires, le choix de leur service de Santé au travail et ceci peut être source de frustration; celà ne dépend pas des services, mais des tutelles de l'état et du patronat local. Il faut dire que nos interventions peuvent ne pas plaire, lorsque par exemple nous mettons en évidence des mauvaises conditions de travail, certains responsables d'entreprise peuvent mal réagir; d'autres comprennent très bien que nous sommes là pour les aider et travaillent avec nous.... On peut tout voir. Idem pour certains salariés. N'est t-il pas normal qu'un salarié qui consomme de l'alcool de manière immodérée soit écarté, le temps de se soigner, de la conduite d'un engin dangereux ou dun travail en hauteur? On ne peut donc pas plaire à tout le monde...

    Voilà, je pourrais encore développer, mais je m'en tiendrai là pour l'instant. J'apprécie en général l'IFRAP et pense qu'il a, comme d'autres, un rôle à jouer pour rappeler ce qu'est une saine gestion publique ou privée. Toutefois, une appréciation comptable devrait toujours être confrontée à la réalité du terrain et , en ce sens, vous auriez gagné , je pense, à prendre langue avec des professionnels de terrain, ce qui aurait permis un point de vue plus équilibré sur un sujet complexe. Rien n'est perdu, vous pouvez encore le faire!

    Bien cordialement,

    Richard ,médecin du Travail

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