Emploi et politiques sociales

Interview
Jérôme Perrin, management en hospitalisation privée

08 novembre 2012 • Philippe François

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Jérôme Perrin intervient au Centre Médico Chirugical de l'Europe (CMCE) dans la banlieue ouest de Paris depuis 2002. Il répond aux questions de la Fondation iFRAP sur le fonctionnement du système de santé français et sur le rôle de l'hospitalisation privée.

Le CMCE est un établisssment d'hospitalisation privée indépendant de 260 lits dont 40 de soins aigus. Il emploie 500 personnes et est plutôt spécialisé dans les interventions lourdes (cancer, dialyse, soins intensifs de cardiologie, réanimation polyvalente, obésité lourde).

Fondation iFRAP : Le déficit récurrent de l'Assurance maladie domine les débats sur le système de santé. Cela vous semble-t-il regrettable ?

Jérôme Perrin : Non, c'est essentiel. L'Assurance maladie a été créée il y a 60 ans comme une assurance : en échange des cotisations, les salariés avaient la garantie d'être pris en charge quand ils en auraient besoin. La persistance de déficits aussi élevés (10 milliards d'euros en 2011) conduira à la disparition de l'Assurance maladie. J'ai vécu une situation similaire en Espagne avec des conséquences sévères pour les assurés et pour les professionnels de la santé.

Fondation iFRAP : Comment combler ce déficit ?

Jérôme Perrin : Il existe de nombreuses pistes, mais trois sont essentielles :

- Mettre en place une grille de prix identiques entre les différents types d'établissements de soins. Voisine de celle appliquée actuellement aux cliniques, elle réduirait les dépenses de 7 milliards d'euros par an sans baisse de la quantité ni de la qualité des soins.
- Généraliser un véritable Dossier Médical Informatisé pour améliorer la qualité des soins et réduire les doublons, notamment dans les actes techniques tels que l'imagerie médicale et l'analyse biologique.
- Instaurer un bonus/malus en fonction du suivi des traitements (et non pas de l'état de santé des personnes) pour responsabiliser les assurés.

Fondation iFRAP : Les hôpitaux publics justifient leurs prix plus élevés par la complexité des cas qu'ils traitent (plus âgés, multi facteurs, situation sociale)

Jérôme Perrin : Les missions spécifiques (recherche, enseignement, …) sont financées par des budgets particuliers et notamment par les fonds des « Missions d'intérêt général et à l'aide de la contractualisation ». En 2012, le montant de ces MIGAC est de 8,6 milliards d'euros, de fait, concentrés sur les établissements hospitaliers publics, les cliniques n'en percevant que 1,1%.

De son côté, la complexité des cas est déjà largement prise en compte dans les grilles de tarifs de la CNAM. La première grille ne comportait que 2.000 éléments et méritait sans doute d'être affinée. On est actuellement à 6.500 éléments avec pour chacun, de 1 à 4 degrés de sévérité. La prothèse de la hanche par exemple n'est pas facturée au même prix selon qu'il s'agit d'une personne de 50 ans en bonne santé, d'une personne de 80 ans, ou de 80 ans avec des problèmes cardiaques. On peut sans doute l'améliorer mais la plupart des traitements couvrent des cas très nombreux, ce qui doit permettre d'absorber les cas exceptionnels.

En France, le passage du budget global à la Tarification à l'activité (T2A) avait été remarquablement préparé (peut-être inconsciemment). Dès 1992, le projet PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'information) consistait à coder tous les actes réalisés par les établissements de soins avec leurs coûts complets constatés et à les transmettre au ministère de la Santé. En 2005, quand il a fallu mettre en place la T2A, le ministère disposait donc d'une formidable base de données pour fixer un prix unique moyen ou optimal pour chaque soin. Ce barème de T2A a été établi avec les données de coûts complets colligées dans le PMSI en fonction du référentiel établi et imposé par le secteur hospitalier public. Il est étrange de lire, maintenant, que ce barème ne prend pas en compte les spécificités du secteur hospitalier public. Comme mes confrères responsables d'un établisssment privé, j'étais d'accord pour accepter cette tarification. La mise en place d'une double grille de prix (hôpitaux / cliniques privées), puis le recul de la convergence de 2012 à 2018 ont été une faute. La lenteur de la convergence et sa suspension actuelle ne permettent d'ailleurs pas d'envisager sa réussite avant des décennies. Son abandon compromettrait l'avenir de notre système de santé.

Fondation iFRAP : Ce nouveau mode de financement « à l'activité » ou T2A est dit plus inflationniste et plus exposé à des abus que l'ancien budget global des hôpitaux. L'avez-vous constaté ?

Jérôme Perrin : Ce risque existe évidemment pour les hôpitaux comme pour les cliniques et avait été anticipé par les équipes de mise en place de la T2A. En réalité, les cliniques sont habituées à ce système puisqu'elles ont toujours été financées de cette façon. Pour éviter les dérives, la CNAM procède à des contrôles fréquents et ciblés. Le CMCE est contrôlé deux à trois fois par an. Un des types d'audit, dit « coupe transversale » consiste à venir de façon inopinée vérifier les dossiers de tous les malades traités ce jour-là. Ces contrôles ne sont naturellement pas « agréables » pour les personnels qui doivent y passer du temps et justifier leurs décisions, mais sont tout à fait nécessaires.

Fondation iFRAP : Les hôpitaux justifient aussi leurs surcoûts par leurs contraintes spéciales (24/24, 365/365) ?

Jérôme Perrin : Notre établissement a un service d'urgence général dit UPATOU qui fonctionne en permanence et accueille toutes les personnes qui se présentent, soit 20.000 personnes par an avec un temps moyen d'attente de 90 minutes. Comme prévu par la loi, ces malades sont soignés au tarif sécurité sociale donc sans aucun dépassement d'honoraires. Ce service nous semble important et nous sommes fiers de l'avoir obtenu des autorités pour plusieurs raisons. D'abord parce qu'il est positif sur le plan de l'acceptabilité de notre clinique par les populations du secteur. Et très concrètement parce qu'environ 20% des personnes qui sont traitées dans notre établissement sont arrivées par les Urgences. Pour une clinique comme pour un hôpital, les urgences constituent une porte d'entrée importante vers les autres services. Les autres malades s'adressent à notre établissement grâce à la réputation des équipes médicales et de la clinique auprès des habitants et des professions médicales du secteur.

La performance de notre établissement en matière de coûts a de multiples causes, dont le caractère très compact des bâtiments (moins de 20.000 mètres carrés) et le fait que les praticiens ne soient pas « propriétaires » des lits d'hospitalisation, contrairement à ce qui se passe encore dans certains hôpitaux où des chefs de service considèrent leurs services comme des « chasses gardées ».

Fondation iFRAP : Les cliniques sont soupçonnées de « trier » leurs clients. Qu'en est-il dans votre établissement ?

Jérôme Perrin : Nous traitons environ 8% de personnes disposant de la Couverture Maladie Universelle et ne refusons personne. Les médecins autorisés par la CNAM à demander des dépassements d'honoraires présentent systématiquement un devis à leurs patients selon la loi.

Fondation iFRAP : Pourquoi êtes-vous si favorable au Dossier Médical Informatisé ?

érôme Perrin : Exemple 1 : quand une personne souffrant du diabète arrive aux urgences, il est essentiel de connaître la gravité de sa maladie et ses traitements en cours. Exemple 2 : quand un patient consulte un médecin ou entre dans un établissement de soins, le dossier médical complet permet de mieux ajuster le traitement et évite des examens et des soins inutiles. Le DMI constitue donc un progrès décisif sur le plan médical mais aussi sur le plan comptable : il fournit un moyen justifié et individualisé de réduire les doublons des prescriptions, plus juste que de sanctionner financièrement les radiologues et les biologistes en baissant arbitrairement leurs tarifs et en voulant les rendre directement responsables du déficit de l'assurance maladie.

Fondation iFRAP : D'après vous, pourquoi les coûts des hôpitaux sont-ils supérieurs à ceux des cliniques ? Problèmes d'organisation, de compétence, de niveau d'activité ?

Jérôme Perrin : Je refuse absolument de me prononcer sur ce sujet et même d'étudier ce problème qui n'est pas de mon ressort. De nombreux responsables et autres professionnels des hôpitaux que je côtoie sont compétents et veulent bien le faire. Il est souhaitable que la France dispose d'hôpitaux publics mais le déficit de l'Assurance maladie constitue une menace pour la santé des 66 millions de Français et aussi pour l'emploi du million de personnes qui travaillent dans le système public de la santé.

Commentaires

  • Par Jérôme Perrin • Posté le 17/11/2012 à 11:01 La comparaison n'est pas seulement possible entre quelques établissements, mais pour tous les établissements hospitaliers, quel que soit leur statut (public, privé à but lucratif, privé à but non lucratif), car le barème de base de la tarification à l'activité a été bati à partir d'une formidable base de données constituée par 15 ans de collecte exhaustive pour tous les établissements hospitaliers et pour tous les patients pris en charge par ces établissements de toutes les données réelles en cout complet; pour que les données collectées et colligées soient parfaitement comparables, un seul référentiel a été retenu, à savoir le référentiel PMSI (programme médicalisé de système d'information) du secteur hospitalier public.

    En conséquence, le secteur hospitalier piblic est d'autant moins fondé à critiquer le barème de base de tarification à l'activité (T2A) puisque le calcul du cout complet a été établi à partir du référentiel du secteur hospitalier public. Le secteur hospitalier public n'est pas plus fondé lorsqu'il invoque la lourdeur de l'état médical des patients qu'il prend en charge, puisque le barème de T2A prend en compte 4 niveaux de gravité de l'état médical du patient: de plus, le barème de T2A prend en compte tous les facteurs de comorbidité pour revaloriser le forfait. Enfin, le secteur hospitalier public n'est toujours pas fondé d'invoquer les contraintes de service public qui pèdent sur son fonctionnemente et son budget, puisqu'il perçoit pour cela des financements spécifiques appelés MIGAC.

    JEAN26 a donc tout à fait raison de souhaiter l'application de la convergence tarifaire entre les deux barèmes de T2A pour revenir au barème de base, ce qui permettrait une économie de plus de 7 milliards d'euros toutes choses égales par ailleurs, c'est à dire avec le meme nombre de patients pris en charge et le meme niveau de qualité et de sécurité des soins et la meme maitrise du risque de perte de chance.
    Jérome PERRIN
  • Par JEAN26 • Posté le 17/11/2012 à 11:01 Il n'y a pas de mystères sur ce sujet ,mais seulement de l'ignorance:il est parfaitement possible de comparer quelques établissements comparables.L'écart de coûts est d'abord dû à l'organisation du travail, à laquelle M.Perrin fait allusion...

    Pour une activité comparable, la structure publique a besoin de 40 à 50% de personnel non-médical de plus que la structure privée, en raison d'un cumul de motifs divers :effet des "35 heures",mauvaise planification du temps de travail,gaspillage de blocs opératoires sous-employés,...

    Il est donc nécessaire de rappeler la nécessité de la convergence des tarifs ,abandonnée récemment pour des motifs purement idéologiques.
  • Par Jérôme Perrin • Posté le 09/11/2012 à 15:06 Vous posez le problème, tout à fait capital, de la maitrise des dépenses de santé.

    Je ne vous suis pas sur le terrain, polémique, de l'enrichissement forcené qui serait l'objectif principal des professionnels de santé.

    Par ailleurs, le fait que les établissements hospitaliers privés, qui ont toujours été financés par l'Assurance maladie en fonction des actes réellement réalisés, ont toujours respecté l'ONDAM fixé annuellement par l'Etat, à la différence des établissements hospitaliers publics qui étaient financés par le budget global, avant l'introduction de la T2A, est un contre exemple évident à l'affirmation que le paiement à l'acte serait, par essence, inflationniste. Je sais que ce constat heurte plusieurs générations d'économistes de la santé qui ont imposé leur point de vue au ministère de la santé depuis 50 ans, mais ce fait est objectif et non contestable. Il est grand temps de révolutionner la pensée économique en matière de système de santé et de son financement.
    50 ans de politique malthusienne de santé publique et de tentatives macroéconomiques de maitrise des dépenses de santé ont illustré un échec patent de tous les plans de réduction du déficit de l'Assurance maladie, échec qui met maintenant en cause la pérennité meme de l'Assurance maladie du fait du caractère abyssal du déficit struturel du budget annuel et de l'accroissement insupportable de la dette sociale.
    Quelle révolution culturelle faut-il entreprendre ?
    De même que la tarification à l'activité, avec toutes les imperfections qui ont été décelées (mais le système est parfaitement perfectible), a heureusement été généralisée pour le financement de toutes les structures hospitalières, pour que le financement par l'Assurance maladie soit strictement lié à la réalisation effective d'un acte de soins au bénéfice d'un patient assuré social, de même il faut individualiser la maitrise des dépenses de santé en responsabilisant chaque assuré social. Il faut passer du macroéconomique au microéconomique.

    C'est pourquoi il est stratégique et urgent de déployer le DMP pour:

    * obtenir le plus de DMP possible;

    * imposer le renseignement exhaustif de tout DMP existant par les professionnels de santé;

    * supprimer les prescriptions d'actes techniques inutiles et/ou redondants;

    * améliorer la qaulité et la sécurité de la prise en charge de tout patient;

    * lier, grace au couplage du DMP avec le réseau SESAM-VITALE, le taux de remboursement au respect par l'assuré social de toutes les prescriptions de prévention.
    Jérôme Perrin
  • Par françois de gravelle • Posté le 09/11/2012 à 15:06 Aucune solution au problème de l’accroissement démesuré des dépenses de santé ne pourra être trouvée, tant que les responsables politiques n’auront pas intégré le

    fait qu’à la faveur du développement de l’assurance maladie,

    l’exercice médical est devenu aujourd’hui (d’ailleurs sans

    caractère vraiment péjoratif), un commerce comme les autres, dont la

    meilleure définition pourrait être : "engranger le plus d’argent dans

    le temps le plus court !". Or rien ne saurait justifier la volonté de

    faire fortune dans la santé publique. Et le vertige ne peut manquer de

    vous saisir, à l’observation du fait que les prescripteurs des soins

    sont précisément ceux qui les facturent : c’est le seul cas dans le

    secteur économique, où la maîtrise de la consommation est entre les

    mains des fournisseurs et non plus des clients. Tôt ou tard l’évolution

    budgétaire de la Sécurité Sociale obligera à prendre conscience que, si

    l’exercice de la médecine est bien sûr une nécessité sociale, qui

    suppose une grande disponibilité et un constant dévouement, il ne devrait

    jamais s’imposer comme un commerce ou une industrie. Certes l’exercice

    médical doit échapper à la fonctionnarisation et à la bureaucratie,

    mais il doit à l’évidence être rémunéré à la fonction, et non

    point à l’acte. Il y va de l’avenir de l’assurance santé.

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