Emploi et politiques sociales

10 milliards d'économies sur la santé : passer des objectifs aux méthodes

30 avril 2014 • Philippe François

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En annonçant dix milliards de baisse sur trois ans des dépenses de l'Assurance-maladie, la ministre de la Santé est fidèle aux techniques de ses prédécesseurs. D'abord, présenter une moindre augmentation comme une baisse. Puis annoncer le montant des économies à réaliser dans les différents secteurs, mais sans traiter des méthodes pour y parvenir.

Des présentations identiques

Le premier tableau est extrait d'une conférence de presse de Roselyne Bachelot pour présenter le budget de la loi de financement de la Sécurité sociale ; le second, celle de Marisol Touraine. Mais des données similaires ont été présentées par tous les ministres de la Santé qui les ont précédées, dans le but de montrer que si la situation est catastrophique, elle aurait été pire sans leurs interventions.

Solde en Md € 2010 2011 avant LFSS 2011
CNAM-TS maladie -11,4 -14,5 -11,6

Note de lecture : le déficit aurait été de 14,5 milliards d'euros ; grâce aux mesures de la LFSS 2011, il ne sera que de 11,6

Solde en Md € 2013 2014 avant LFSS 2014
Maladie -7,7 -10,9 -6,2

Note de lecture : le déficit aurait été de 10,9 milliards d'euros ; grâce aux mesures de la LFSS, il ne sera que de 6,2

Des mesures identiques

Les « réformes » décidées cette année par la ministre sont très voisines de celles appliquées depuis une trentaine d'années : baisse du prix de certains médicaments, augmentation de la part de génériques, amélioration des achats des hôpitaux, raccourcissement de la durée de séjour à l'hôpital, amélioration des parcours de soins, réduction des actes inutiles. Des objectifs qui ne peuvent que faire l'unanimité, surtout si on ne parle pas de la façon de le atteindre.

Des réformes de structure absentes

La question du « comment » les atteindre, et de façon durable, n'étant pas traitée, les promesses de retour à l'équilibre dans les 5 ans ne sont jamais tenues. Dans le domaine de la santé comme dans les autres (écoles, retraites, agriculture…), seules des réformes de structure peuvent résoudre nos problèmes au fond tout en améliorant notre système de soins. Cinq exemples :

  • Objectif : éviter les examens et les traitements inutiles
  • Méthode : ouvrir les données de santé

Cet objectif fait consensus et a été visé par tous les ministres de la santé. Quarante années d'expérience ont montré que ni les conseils, ni les menaces, ni les incantations ne modifient la situation, au fond. Seule une information objective pourra faire progresser les pratiques. L'analyse statistique des données médicales de la CNAM et l'utilisation d'un dossier médical individuel complet, constituent deux outils indispensables et techniquement à la portée de note pays.

  • Objectif : renforcer la prévention
  • Méthode : ouvrir l'assurance maladie au premier euro à la concurrence

Une démarche de prévention ne peut se réaliser que dans un cadre de confiance et de motivation individuelles. Soixante dix ans d'expérience ont montré que la CNAM ne remplit pas ce rôle de prévention (sans doute n'a-t-elle pas reçu mission à le faire). Des assureurs ou mutualistes, choisis par les assurés et pouvant proposer des gammes variées de services pourraient être plus efficaces. Malgré leurs faibles moyens et leur manque d'information sur les maladies de leurs clients et sur les traitements qu'ils suivent, ils le montrent par leurs centres d'information et les partenariats signés dans l'optique, l'audioprothésie et les soins dentaires.

  • Objectif : évaluer l'efficacité réelle des traitements
  • Méthode : ouvrir les données de santé

En 2014, on ne connaît ni la façon dont les malades suivent leurs traitements, ni les écarts d'efficacité des soins suivant les types de malades, encore moins les conséquences des interactions entre plusieurs traitements simultanés ou successifs. Seule l'ouverture des données de santé aux chercheurs, assureurs et entreprises compétentes permettra d'appréhender la réalité des traitements et donc d'améliorer leur utilisation.

  • Objectif : réduire le coût de l'hospitalisation
  • Méthode : faire converger les coût des hôpitaux et des cliniques

Pour des soins identiques sur des groupes de malades similaires (le tarif est très détaillé, il comporte des milliers de cas), le coût de traitement dans les hôpitaux est supérieur à celui des cliniques, d'environ 20%. Un plan de convergence avait été mis en route en 2005 qui devait s'achever en 2012 puis 2018. Il a été arrêté en 2013.

  • Objectif : mutualiser les achats
  • Méthode : renforcer le pouvoir du management

Cet objectif, en bonne place dans tous les plans d'économies depuis un quart de siècle, permet de poser la question de fond, celle qui résume toutes les autres : pourquoi cette démarche n'a-t-elle pas été mise spontanément en place par les hôpitaux publics comme cela a été fait dans tous les groupes de cliniques, et même entre cliniques indépendantes ou de différents groupes ? Qu'est-ce qui bloque les évolutions naturelles dans les hôpitaux publics ? Pour les achats, parce que les services achats ne veulent pas disparaître et pour les chefs de service, parce qu'ils veulent conserver leur autonomie dans ce domaine. C'est sans doute le cas pour de nombreux produits et matériels médicaux, mais c'est criant pour les logiciels, tellement divers qi'ils ne peuvent pas communiquer, ni entre hôpitaux de la même région, ni même entre services du même hôpital. La seule solution consiste à renforcer le management et la gestion des hôpitaux. Pas seulement au niveau du directeur, mais aussi au niveau des chefs de service. Le contraire du message envoyé par le renvoi du directeur des hôpitaux de Paris parce qu‘elle ne plaisait pas aux responsables politiques locaux, et par le renvoi du directeur des hôpitaux de Marseille parce qu'il ne plaisait pas au syndicalistes locaux. Tous les deux étaient pourtant attelés à équilibrer les budgets de leurs établissements.

Objectifs fixés par Marisol Touraine Méthodes proposées par la Fondation iFRAP
• Éviter les examens et traitements inutiles ou redondants

• Améliorer le suivi des traitements par les patients

• Ouvrir les données de santé

• Mettre en œuvre le dossier médical électronique

• Ouvrir l'assurance maladie à la concurrence

• Guider les assurés et les malades dans le système de soins

• Mettre en place un véritable parcours de soins

• Renforcer la prévention

• Ouvrir l'assurance maladie à la concurrence
• Évaluer l'efficacité des traitements • Ouvrir les données de santé
• Réduire le coût de l'hospitalisation • Faire converger les tarifs des hôpitaux et des cliniques

• Renforcer le pouvoir du management dans les hôpitaux

• Fermer les services et les bâtiments hospitaliers sous-utilisés

• Protéger les hôpitaux des interventions des élus locaux

• Réduire le coût des médicaments • Aligner les prix français sur la moyenne des prix dans les pays européens comparables

Commentaires

  • Par Sartori • Posté le 23/05/2014 à 09:22 La mise sur le marché des génériques à des prix de10, 20, 30 voire 40% de moins value représente apparemment des économies pour la sécurité sociale et les mutuelles mais…
    Un grand MAIS !…
    Ces prix sont-ils justifiés et correspondent-ils à des réalités objectives de concurrence loyale et de transparente ?

    Ces génériques ne sont-ils pas que de très simples copies de molécules auxquelles il convient peut-être d’ajouter le conditionnement et les frais commerciaux.

    Les prix pourraient avoir un diviseur avec des chiffres de 5, 10 voire beaucoup plus et sans virgule.

    Le fait de reproduire des molécules chimiques, déjà bien connues, ne présente aucune difficulté pour les Grands Spécialistes qui oeuvrent dans les Grands Laboratoires !...

    D’autant que les filiales des créateurs sortent des génériques sans même avoir à les copier.
  • Par Philippe François • Posté le 07/05/2014 à 10:51 L'iFRAP a publié une note sur ce sujet. Après avoir été assez séduits par ce régime, elle montre que la situation est moins favorable que nous ne le pensions:
    http://www.ifrap.org/Mutuelle-pour-tous-le-regime-local-d-Alsace-Moselle...
    Par contre, il est exact que le doublon de compétence entre la CNAM et les complémentaires est unique en Europe et tout à fait inefficace. C'est la position de l'iFRAP depuis longtemps et le Conseil d'analyse économique vient de publier un rapport le confirmant. Le CAE popose deux solutions : l'anglaise (un seul assureur par assuré mais en position de monopole) ou l'allemande (un seul assureur par assuré, mais ouvert à la concurrence au premier euro). L'iFRAP est favorable à la solution de type allemand (ou néerlandais).
    http://www.cae-eco.fr/Refonder-l-assurance-maladie.html
  • Par Mathieu LE GUAY • Posté le 07/05/2014 à 10:51 Bonjour,
    Le régime sociale en Alsace est en excédent, avec une meilleure couverture, ne pourrions nous pas analyser cette situation au regard de la situation de l'assurance maladie afin de faire ressortir des méthodes et actions transposables a mettre en œuvre ?
    Cordialement
    Mathieu LE GUAY
  • Par potard75 • Posté le 01/05/2014 à 18:47 En effet l'annonce de ces 10 Md€ d'économie à horizon 2017 de la branche maladie est une opération blanche:

    174,1 Md€ en 2013, 179,1 Md€ en 2014 avec un ONDAM de 2,1 puis 2 puis 1,9 en 2015, 16 et 17 = aucun changement.

    Idem pour le médoc ( part = 3,5 Md€ d'éco à 2017 cad la suite des différents PLFSS successifs et stérils qui maintiennent notre facture nationale à 34 Md€ (ville et hôpital), la plus élevée et de loin d'Europe.

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