Intervention de Philippe Even - Colloque Hôpital

"Le rêve que j'ai fait : autonomie + régionalisation"

31 mai 2005 • l'équipe de la Fondation iFRAP

Le 23 mars 2005, l'iFRAP a réuni autour des professeurs Bernard Debré, député de Paris, Paul-Henri Cugnenc, député de l'Hérault et Philippe Even, plusieurs experts du secteur de la santé pour un colloque à l'Assemblée nationale sur le thème de « Hôpital public : quel Avenir ? ». Voici l'intervention de Philippe Even, Ancien doyen de la Faculté Necker - Enfants malades

Je vais exposer de façon très abrupte et schématique le rêve que, moi aussi, j'ai fait. Les premières conditions du renouveau des hôpitaux publics, ce sont l'autonomie, c'est-à-dire le couple liberté / responsabilité, et la régionalisation. Il me paraît démentiel que la DHOS, avec ses 300 ou 400 personnes gère de Paris 3 000 établissements et près d'un million de personnes dans le pays.

La deuxième chose dont je rêve, c'est d'un statut des hôpitaux publics proche de celui des établissements privés participant au service public hospitalier et assumant des urgences (EPSPH-U) ou plus généralement un statut d'établissement public industriel et commercial (EPIC). Cela existe en France, c'est le cas d'EDF, du Réseau ferré de France, de La Poste. Cela existe aux Etats-Unis, où 75% des hôpitaux sont privés à but non lucratif, cela existe de plus en plus en Angleterre, où depuis 2 ans le NHS privatise et responsabilise de plus en plus ses hôpitaux.
Dès lors, je souhaiterais que, dans le cadre d'un contrat de mission, d'objectifs et de moyens, le droit privé commercial régisse la gestion hospitalière et que soient permises beaucoup de choses, aujourd'hui impossibles : un budget pluriannuel, des emprunts, la renonciation au code des marchés publics, l'amortissement des immobilisations, l'inscription du capital investi et du patrimoine dans les comptes annuels, la suppression des contrôleurs financiers, un statut des personnels qui puisse être mixte (statut public ou contrat privé ou les deux en fonction des conditions locales et de la situation du marché du travail, c'est-à-dire de la plus ou moins grande rareté des spécialistes, des infirmières, des informaticiens) et que les rémunérations prennent en compte la responsabilité, la pénibilité, la productivité, la performance, pour tout dire, le mérite des infirmières, des médecins et des administratifs.

En ce qui concerne le financement, pas de remarques autres que de dire que la T2A ne résoudra pas tout. Pour que cette tarification à la pathologie fonctionne, elle doit :

Reposer sur des données fiables, recueillies dans les hôpitaux, en particulier en termes de comptabilité analytique. Etre sincère et éviter la dérive diagnostique estimée comme un facteur majeur aux Etats-Unis. Eviter le refus d'admettre, et de conserver le temps nécessaire, les malades les plus onéreux.

Faire des hôpitaux publics des EPSPH ou des EPIC ne sera possible qu'à condition de respecter un certain nombre de contraintes :

Ils devront rester strictement au service du public. Cet hôpital nouveau devra donc travailler sous contrat d'objectifs et de moyens avec les ARH et éventuellement les collectivités territoriales.

Le système devrait être transparent et sous le contrôle de la Chambre régionale de la Cour des Comptes.

Il faudrait que l'hôpital développe de véritables outils de gestion et en particulier une comptabilité analytique car aujourd'hui nous travaillons avec une boîte noire d'une totale opacité.

Au-delà du statut général, il faudra un pouvoir responsable au sein de ces établissements rendus largement autonomes. Il faudrait donc, comme le conseillait le rapport Couanau, un conseil d'administration fort, qui comporterait un tiers d'élus, un tiers d'administrateurs et un tiers de soignants. Il élirait son président, son bureau et choisirait et nommerait le directeur, comme les médecins, sur liste d'aptitude, sur appel d'offre et sur projet, avec un directeur médical, élu par les médecins, et qui aurait, pour les questions touchant directement aux soins (je sais bien que le flou est grand dans ce domaine) une signature suspensive, au moins une fois, des décisions de l'administration.

Je fais partie de ceux, nombreux, qui pensent que le maire, fut-il député ou sénateur, n'a aucune compétence pour traiter de problèmes de médecine et de santé publique, pas plus en tout cas que pour diriger la gare SNCF, la Poste ou le Lycée. Il ne faut pas mêler les questions d'emplois et « électoralistiques » d'une part, et les problèmes de santé publique d'autre part.

J'espère que c'est dans ce sens que l'hôpital ira, tôt ou tard, lorsque les ministres, d'aventure, cesseront d'avoir la peur panique de s'y attaquer. Il commence à se dessiner quelque espoir, puisque beaucoup de ceux qui ont pris la parole ce soir ont prononcé les mêmes mots-clés : autonomie, responsabilité, sincérité, évaluation, qualité. Je n'oublie pas non plus que l'un d'entre vous a dit que le système nécessitait la passion plus que la gestion et il est vrai qu'il ne marche encore que parce que les infirmières et les médecins s'y dévouent passionnément. Ne les découragez pas plus encore.

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