Fonction publique et administration

La réforme de l'assurance maladie : vers un "panier de soins"

20 février 2003 • une contribution extérieure

fonctionpublique_administration.jpg

L'accord du 5 juin 2002 entre les Caisses (fortement poussées par la tutelle de l'Etat) et les syndicats de médecins libéraux (en particulier la CSMF et le SML, majoritaires mais absents de la Convention depuis le Plan Juppé) pourrait être le premier pas vers une vie conventionnelle rénovée et l'ébauche de la définition d'un "panier de soins".

Vers une nouvelle Convention ?

L'accord du 5 juin concerne la revalorisation de la Consultation (C) du médecin de famille et de la Visite à domicile (V). C'est une revalorisation importante, qui était nécessaire compte tenu du niveau bas de rémunération de ces actes dans l'échelle des services rendus à la population.

C'est un accord "gagnant-gagnant", car en contrepartie de cette revalorisation, les médecins s'engagent à prescrire des médicaments génériques ou en DCI et à baisser substantiellement le nombre des Visites. Au regard la courbe des prescriptions de génériques, il apparaît que les médecins ont joué le jeu, preuve qu'un accord simple et bien expliqué est un gage de succès. Ainsi, en Bourgogne, la part des médicaments génériques est passée de 34% du total des prescriptions (en janvier 2002) à 44% (en septembre 2002) :


En revanche pour la visite, les progrès sont moins nets. En Bourgogne si l'on prend la période de référence de septembre 2001 à septembre 2002, la baisse du nombre des Visites est d'à peine 5%. J'y vois une cause majeure. La Visite à domicile est une consultation à domicile (20€) à laquelle il faut ajouter au moins 10€ (ou plus) pour le dérangement du médecin. Sauf cas particuliers extrêmement rares (handicap, invalidité, sénilité, suites opératoires), le dérangement du médecin ne doit pas être remboursé par l'Assurance Maladie. Les patients et les médecins ont pris de mauvaises habitudes. La France est le pays développé où le pourcentage de visites par rapport au total des actes est le plus élevé : 24% contre 11% en Allemagne, par exemple. Aux USA les Visites n'existent pratiquement plus depuis 1970.


Le flou artistique autour de la réforme de la Visite a été entretenu par les Caisses elles-mêmes, gouvernées par des syndicats de salariés. Ces derniers ont tellement peur d'être considérés comme "anti-sociaux" ou insensibles à la détresse humaine, que diverses entorses au principe simple énoncé ci-dessus ont été mises au point en Bourgogne (comme ailleurs) avec la complicité du syndicat MG France. Ainsi un accord entre l'URCAM et MG France, signé le 26 septembre 2002, prévoit-il le remboursement des 10€ de déplacement pour les personnes âgées de plus de 80 ans en Bourgogne centrale (certains cantons seulement) et pour les personnes dont la composition familiale a une incidence à se déplacer au cabinet du médecin (sic). Voilà comment d'un principe simple on construit une usine à gaz qui rend le processus inopérant.

Et pourtant ce principe va dans la bonne direction : la définition d'un panier de soins

Deux décisions récentes marquent un tournant dans la politique de santé des Pouvoirs Publics : la réforme de la Visite à domicile, dont je viens de parler (en n'omettant pas de décrire les entraves à la réforme). Mais aussi le remboursement du médicament sur la base du moins cher à partir du 1er janvier 2003. Dans le domaine du médicament, le Ministre de la Santé à annoncé par ailleurs le déremboursement de 800 spécialités qui n'ont pas montré d'effet thérapeutique probant.

Ces réformes sont courageuses, car le précédent gouvernement avait reculé devant un tollé de protestations (la liste des 800 médicaments a été dressée sous Mme AUBRY) et toujours sous le prétexte démagogique de porter préjudice aux démunis. Il s'agit cependant d'un principe JUSTE. L'assurance maladie n'est pas une assurance "tous risques". Le champ de l'assurance est fondamentalement limité. On ne peut pas tout rembourser ; c'est tromper les Français que de prétendre le contraire.

D'ailleurs il existe des exemples de limitation de prises en charge, anciens et récents :

- la lunetterie
- les prothèses dentaires et auditives
- idem pour la CMU

Depuis la création de la Sécurité Sociale en 1945, les Caisses n'ont pas eu d'autre objectif - en fonction de considérations "sociales" - que d'augmenter la prise en charge de tous les soins pour les assurés. Cet objectif, bien que démagogique, pouvait être tenu pour possible pendant les Trente Glorieuses car la croissance économique était au rendez-vous. Nous sommes dans un autre contexte économique, les charges fiscales et sociales handicapent notre pays et nous devons faire des efforts de maîtrise. L'erreur du Plan Juppé en 1995 a été de faire porter la responsabilité de cette maîtrise uniquement sur les professionnels de santé (qui plus est de façon malhabile). Les deux décisions récentes sur la Visite et les médicaments ont l'intérêt de responsabiliser les assurés sociaux. Par exemple, il sera possible à un assuré de se faire prescrire le médicament habituel parce qu'il le préfère, mais il ne sera remboursé que sur la base du moins cher. C'est le principe du panier de soins : toute demande de soins est légitime, mais le financement se limite au médicalement utile et au moins cher pour la collectivité. À ces critères d'efficacité et de coût, s'ajoutent des critères de nécessité sociale : protection maternelle et infantile, prévention des risques, lutte contre les fléaux (maladies contagieuses, addictions), dépistages. Ces critères définissent les contours du Panier de Soins.

Comment peut-on définir le contenu du panier de soins ?

On peut tenter la définition suivante : liste des biens et services de santé admissibles au remboursement par l'Assurance maladie pour une indication médicale donnée. Une récente étude de l'IEP (Institut d'Etudes des Politiques de Santé ) a posé dans l'introduction les termes du problème : "Aujourd'hui, l'Assurance maladie obligatoire n'est plus en mesure de garantir à toute la population la prise en charge ou le remboursement des dépenses de santé engendrées par l'ensemble des progrès de la médecine et de la technologie. Des choix sont nécessaires, ce qui revient à dire qu'il y aura des limites à la prise en charge des maladies et qu'il est donc urgent et indispensable de définir quel panier de biens et de services de santé sera dorénavant remboursé, et à quel taux, par l'Assurance maladie obligatoire". (Marmot, dans IEPS, 1999, p.2)

Le document en question présente le dispositif mis au point depuis 20 ans par l'Etat de l'Oregon, USA. La liste de priorités de l'Oregon entre dans le cadre du plan de santé de l'Etat (the Oregon Health Plan) pour classer les soins du plus important au moins important sur la base de leur bénéfice comparatif pour la population. Cette liste sert ensuite à définir le panier de soins offert aux bénéficiaires de l'assurance publique Medicaid. (pour plus amples renseignements, consulter : L'expérience de l'Oregon, Fabienne Midy, CREDES - novembre 2000)

Un premier travail a consisté a grouper 1692 paires "Pathologie/Traitement" dont 1499 ont été finalement hiérarchisées. L'ordre de priorité était dicté par des ratios coût-résultat, calculés pour chaque paire "Pathologie /Traitement" selon une formule classique en économie de santé. Dans un deuxième temps a été mis sur pied une commission assez largement représentative, la commission OHSC (Oregon Health Service Commission), chargée de classer les actions de soins en fonction de leur bénéfice pour la société. Elle est composée de 11 membres (5 médecins, 4 représentants des consommateurs, une infirmière de santé publique, 1 travailleur social).

La Commission a réduit le nombre de paires à 709, regroupées en 17 catégories, elles-mêmes hiérarchisées en trois groupes selon leur importance : essentielles (9 catégories), très importantes (4 catégories) et réservées à quelques individus (4 catégories). Cette liste a été modifiée à plusieurs reprises et elle doit être périodiquement révisée ce qui est bien naturel compte tenu des progrès médicaux d'une part, des priorités de santé d'autre part. Ainsi la liste de priorité actuelle (au 1er novembre 1999) contient 743 couples "pathologie/traitement". Chaque couple est caractérisé par un code diagnostic et par un code traitement.

Le plan de santé de l'Oregon prend en charge toutes les paires "pathologie/traitement" qui se situent sous la ligne n°574 de la liste de priorité, qui contient au total 743 lignes. Les résultats de cette démarche, initiée il y a 20 ans, a permis une meilleure prise en charge des populations qui n'ont pas accès aux assurances privées et qui peuvent bénéficier de Medicaid (équivalent de la CMU en France). Dans le même temps les dépenses ont sensiblement diminué :

Quelques chiffres
1990 1992 1994 1996 1998 1999
Taux d'adultes non assurés en Oregon 18% 17% 14% 11% 11% 10%
Taux d'enfants non assurés en Oregon 21% 8% 10% 8%
Source : Oregon Population Surveys 1990-1998
Coût total par personne des soins en 1998
Oregon 3 303 $
U.S. 3 760 $
Source : 1993 State Health Expenditure Account Estimates-OHPPR, Healthcare Financing Administration

Pour la France, on peut s'inspirer utilement de la méthode retenue dans l'Oregon et définir en regard ce qui pourrait être exclu du panier de soins : essentiellement tout ce qui relève d'une décision individuelle, par exemple la chirurgie esthétique. Il y a certainement des actes médicaux qui sont à la frontière du Panier de Soins et qui peuvent - dans certaines circonstances, pour des raisons sociales par exemple - être pris en charge par la collectivité. Une procédure de type "Entente préalable" devrait être prévue pour ces cas particuliers.

Ainsi seraient définies trois catégories d'actes médicaux : ceux qui entrent dans le Panier de Soins, ceux qui sont pris en charge après entente préalable de l'assureur, ceux qui en sont exclus (et qui peuvent faire l'objet d'une assurance complémentaire). La seule attitude courageuse consisterait à faire la liste de ce qui entre dans chacune des 3 colonnes. Voici quelques exemples qui pourraient être discutés au sein d'une commission analogue à l'OHSC, et qui - in fine - devraient être validés par le Parlement et annoncés à l'opinion publique.

Panier de Soins Soumis à entente préalable Hors Panier de Soins
Prise en charge du diabète IVG, contraception Détatouage, piercing
Soins périnataux de la mère et de l'enfant Procréation médicalement assistée Chirurgie plastique
Vaccinations et prévention des risques Prothèses dentaires et auditives Examen de sport, d'aptitude à un emploi
Lutte contre les maladies infectieuses Traitement de l'obésité Thermalisme
Traitement des cancers Prothèses articulaires non validées Trousse des voyageurs

J'ai bien conscience qu'il s'agit d'une tâche difficile. Mais il n'y a pas d'autre moyen de cerner les limites de la prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Il s'agit d'appliquer un principe classique d'assurance : définition des risques, calcul de la prime et description des droits ouverts pour les assurés.
S'agissant d'une assurance maladie obligatoire, il va de soi que la prime est plus "solidaire", c'est-à-dire proportionnelle aux capacités contributives des assurés, que strictement liée aux risques.

Cependant la notion de "droits ouverts" me semble sage et juste, une fois défini le Panier de Soins. Elle évite la dérive du "tout gratuit", ou "c'est la Sécu qui paye", forme de déresponsabilisation totale des individus, cotisants ou non.

Conclusion

L'assurance Maladie doit être profondément réformée. La définition d'un Panier de Soins est un impératif majeur pour que médecins et assurés participent activement à la maîtrise des dépenses de santé. Bien que d'autres outils de maîtrise soient également nécessaires (Références Médicales Opposables, Actions de Bon Usage des Soins, etc ..), des limites à la prise en charge par la collectivité, les plus consensuelles possibles, doivent être définies sans tarder.

Fermer

Newsletter

Inscrivez-vous à la lettre d'information hebdomadaire de la Fondation iFRAP.

Recevez chaque semaine notre lettre d'information pour vous tenir au courant de l'activité et des travaux de la Fondation iFRAP.