Emploi et politiques sociales

Vers l'autonomie ?

Colloque "Hôpital public : quel avenir ?" Partie III. 5

23 mars 2005 • Agnès Verdier-Molinié

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Par Philippe Even. Ancien doyen de la faculté Necker-Enfants malades

Je vais exposer de façon très abrupte et schématique le rêve que, moi aussi, j'ai fait. J'ai vécu dans le service public, je crois à la nécessité du service public, je crois être un homme "du service public", de l'hôpital public, mais, quelquefois, j'ai plutôt envie de dire "au service du public", car la lenteur, la lourdeur, la centralisation bureaucratique des hôpitaux publics m'exaspèrent et parce que beaucoup d'établissements privés sont aussi au service du public et pas seulement les établissements dits PSPH.

Les premières conditions du renouveau des hôpitaux publics, ce sont l'autonomie, c'est-à-dire le couple liberté / responsabilité, et la régionalisation. Il me paraît démentiel que la DHOS, avec ses 300 ou 400 personnes qui, selon l'évaluation même de la Cour des Comptes (rapport 2003), ne réunissent qu'un éventail de compétences limitées, en particulier dans le domaine médical ou informatique, gère de Paris 3000 établissements et près d'un million de personnes dans le pays, y compris les carrières des personnels soignants du secteur public et qu'elle gère aussi depuis quelques années, l'organisation des soins de ville et intervienne sans cesse auprès des DRASS et des DDASS et à travers elles, qu'elle s'immisce à tout instant dans la fonction des ARH (GIP unissant DRASS et CNAM), qui n'ont donc pas l'indépendance souhaitée par le législateur. De plus, la DHOS se trouve elle-même en conflit de compétence incessant avec la Direction Générale de la Santé (DGS) à cause d'une définition trop floue des missions de l'une et l'autre. Les problèmes de santé de chaque région sont spécifiques de chacune d'elle et nécessitent des solutions particulières. Le rôle de la direction centrale est d'impulser des principes et des directives générales, d'en vérifier les applications régionales, de jouer le rôle d'arbitre, mais certainement pas de gérer directement et de se mêler de tout, car elle n'a pour cela ni la compétence, ni les moyens.

La deuxième chose dont je rêve, c'est d'un statut des hôpitaux publics proche de celui des établissements privés participant au service public hospitalier et assumant des urgences (EPSPH-U) ou plus généralement un statut d'établissement public industriel et commercial (EPIC). Cela existe en France, c'est le cas d'EDF, du Réseau ferré de France, de France Télécom, de La Poste. Cela existe aux Etats-Unis, où 75% des hôpitaux sont privés, cela existe de plus en plus en Angleterre, où depuis 2 ans le NHS privatise et responsabilise de plus en plus ses hôpitaux. J'arrive mal à comprendre pourquoi le caractère sacro-saint de la santé est lié à une image restrictive du service public au lieu d'en donner une image positive et ouverte. Dès lors, je souhaiterais que, dans le cadre d'un contrat de mission, d'objectifs et de moyens, le droit privé commercial régisse la gestion hospitalière et que soient permises beaucoup de choses, aujourd'hui impossibles : un budget pluriannuel, des emprunts, la renonciation au code des marchés publics, l'amortissement des immobilisations, l'inscription du capital investi et du patrimoine dans les comptes annuels, la suppression des contrôleurs financiers, un statut des personnels qui puisse être mixte (statut public ou contrat privé ou les deux en fonction des conditions locales et de la situation du marché du travail, c'est-à-dire de la plus ou moins grande rareté des spécialistes, des infirmières, des informaticiens) et que les rémunérations prennent en compte la responsabilité, la pénibilité, la productivité, la performance, pour tout dire, le mérite des infirmières, des médecins et des administratifs.

En ce qui concerne le financement, pas de remarques autres que de dire que la T2A ne résoudra pas tout. L'idée est certes très séduisante en théorie, mais il ne suffira pas de sauter comme un cabri sur son siège, fut-il de député ou de ministre, pour régler le casse-tête des financements hospitaliers. Pour que cette tarification à la pathologie fonctionne (je préfère ce terme à celui d'activité, car tout le monde pense à l'acte et nous entrons alors dans ce qui pourrait conduire à une spirale de volume), elle doit :

- Reposer sur des données fiables, recueillies dans les hôpitaux, en particulier en termes de comptabilité analytique et, dans ce domaine, beaucoup (tout ?) reste à faire en termes d'exhaustivité et de fiabilité.
- Etre sincère et les expériences que nous avons connues dans beaucoup de pays étrangers, aux Etats-Unis en particulier, ont montré que, les médecins et les administrateurs, étaient capables, comme les rats dans un labyrinthe, de sortir par le chemin le plus rentable pour eux, donc le plus coûteux pour les finances publiques. En effet, lorsqu'un malade souffre de deux ou trois maladies, il est facile d'attribuer les coûts d'hospitalisation à celle qui est la plus rémunératrice. Cela, le "diagnostic creep", la dérive diagnostique, a été estimé comme un facteur de dérive majeur aux Etats-Unis.
- Eviter de conduire par souci d'équilibre budgétaire au refus d'admettre, et de conserver le temps nécessaire, les malades les plus onéreux ou ceux qui n'ont pas de couverture sociale, pour sélectionner au contraire les maladies peu dispendieuses ou très rentables.

Les missions d'intérêt général doivent être justement rémunérées, en sachant qu'il y a les vraies et les fausses et cela mérite une claire mise au point.

Les politiques ou les administrateurs mettent toujours au premier rang de ces MIGAC la recherche et l'enseignement, et cela témoigne de l'ignorance des uns et de la duplicité des autres. L'enseignement est en effet la "vache à lait" des hôpitaux universitaires. Dans ces centres, 22.000 internes travaillent 70 heures par semaine pour le tiers du coût horaire d'un médecin attaché, sans compter 20.000 externes à mi-temps, payés le quart des infirmières qu'ils remplacent en partie, tandis que 5000 professeurs et chefs de clinique, dont l'hôpital ne paye que 50% des salaires, consacrent en moyenne 80% de leur temps à des actions de soins, au détriment de l'enseignement et de la recherche. Il suffit d'avoir participé, comme je l'ai fait à la DRASS de Paris, aux instances de répartition des internes, pour voir les hôpitaux non universitaires se battre bec et ongles pour en grappiller le plus grand nombre possible. L'éducation n'est donc en aucune façon une mission d'intérêt général à compenser, car elle rapporte à l'hôpital et beaucoup plus qu'elle ne lui coûte.

Quant à la recherche, je n'ai jamais vu l'hôpital y consacrer un sou. Il n'y a pas de ligne budgétaire prenant sur les fonds propres des établissements pour la recherche, sinon de façon dérisoire. L'Assistance Publique s'est vantée de l'avoir fait, mais n'y a consacré qu'un millième de son budget ! Mieux vaut ne pas en parler. Par contre, le Ministère de la santé a fait un effort apparent, il y a quelques années…, en ponctionnant 70 millions d'euros, soit 0,2% des dépenses hospitalières (!) dans la caisse de l'Assurance maladie et en baptisant cela "Programme Hospitalier de Recherche Clinique" (PHRC) du Ministère de la Santé et il l'a transféré aux établissements en supplément de leur budget, pour faire de la recherche clinique. Dès lors, pour l'essentiel, la recherche des hôpitaux universitaires est essentiellement financée par l'INSERM, très peu par le CNRS et assez peu par les compagnies pharmaceutiques (ce qui pose d'ailleurs d'autres problèmes). Toujours est-il que cette mission d'intérêt général de recherche clinique ne représente qu'un coût quasi nul pour les hôpitaux publics. Certaines cliniques privées ont de leur côté réussi quelques percées très novatrices dans l'interventionnel et la chirurgie ambulatoire. La recherche n'est donc pas un facteur de coût discriminant entre public et privé.

Vous connaissez bien les autres missions d'intérêt général, les vraies, qui sont extraordinairement coûteuses. Ce sont d'abord la prise en charge des maladies lourdes (chimiothérapies, hématologie, chirurgie des valves et malformations cardiaques, transplantations, SIDA, réanimation, etc.). Ensuite les urgences, 24 h/24, 365 jours/an, 15 millions aujourd'hui, 60% d'augmentation en 10 ans, 4% par an. C'est la mission première de l'hôpital public qui devrait, à mon sens, être construit d'abord autour des urgences. Il sera temps de se préoccuper ensuite des activités programmées des spécialités et de redistribuer les moyens entre elles et de les réorganiser, en fonction de leur nécessité de santé publique, un vaste programme. L'urgence a toujours été négligée et ce n'est malheureusement pas l'effet d'annonce des 480 millions en 5 ans du "plan urgence", lancé voici un an et "d'une ambition inégalée" selon les termes du Ministre, qui a jusqu'ici changé significativement les choses. Un an après, les urgentistes sont en grève, les 1000 postes prévus n'ont pas trouvé de candidats et les places de dégagement dans les services de MCO sont toujours aussi difficiles à trouver, laissant souvent les malades stagner (et même mourir) sur des brancards pendant des heures ou pendant 4 à 5 jours, dans les lits de 24 h des boxes (et des couloirs) des services d'urgence, malgré les paroles lénifiantes, mais contraires à la vérité d'un directeur de la DHOS, arrivé depuis 15 jours de la Cour des Comptes et en service commandé, qui prétend que les difficultés ne sont que ponctuelles, ce qui est vrai, mais il y a simplement beaucoup de points et d'ailleurs, si elles sont ponctuelles, pourquoi un plan "d'ampleur inégalée" ?

Il y a enfin la mission générale sociale de l'hôpital. Vous savez aussi bien que moi la charge que représente pour l'hôpital public la prise en compte de ces malades âgés, handicapés, fragiles, malheureux, immigrés, sans papiers et sans ressources, vivant dans des conditions de pauvreté incroyable et qu'il faut essayer de guérir, sauver, remettre debout ou placer dans des structures d'accueil qui manquent.

Ces MIGAC justifient certes de très importants budgets hors T2A, mais il ne faudrait pas non plus ôter tout son sens à la T2A en dotant, par principe, les yeux fermés, les hôpitaux publics de 50% de crédits qui échapperaient à toute tarification, sinon le système ne marchera pas. Une juste évaluation sera donc à faire dans chaque hôpital, en évitant d'allouer 13% (pourquoi pas 10, 20, 30% ? Personne n'en sait rien) à tous les CHR-U, quelles que soient leurs activités réelles de MIGAC.

L'un des objectifs de la T2A est aussi de comparer et mettre en concurrence les hôpitaux publics et privés. Les surcoûts de l'hôpital public par rapport au privé, pour des pathologies équivalentes hors MIGAC, sont en effet évalués par de multiples enquêtes à 30% à 50% et 100% pour l'AP-HP. Ils tiennent, selon diverses études, au nombre très excessif des personnels administratifs et à des durées de séjour trop élevées, elles-mêmes liées à des hospitalisations programmées inutiles, aux carences des hôpitaux de jour, au manque de personnels et à la difficulté de transfert dans des hôpitaux de convalescence toujours pleins.

Faire des hôpitaux publics des EPSPH ou des EPIC ne sera possible qu'à condition de respecter un certain nombre de contraintes :

- Ils devront rester strictement au service du public. Cet hôpital nouveau devra donc travailler sous contrat d'objectifs et de moyens avec les ARH et éventuellement les collectivités territoriales.
- Il faudrait en exclure les procédures collectives qui ne jouent que dans les structures privées.
- Le système devrait être transparent et sous le contrôle de la Chambre régionale de la Cour des Comptes.
- Il faudrait que l'hôpital développe de véritables outils de gestion et en particulier une comptabilité analytique car, aujourd'hui, dans le système de service public qui est le nôtre, nous travaillons avec une boîte noire d'une totale opacité. De nombreuses instances, Cour des Comptes, Haut Conseil sur l'Avenir de l'Assurance maladie, l'ont écrit. Je ne fais ici que le répéter !

Au-delà du statut général, il faudra un pouvoir responsable au sein de ces établissements rendus largement autonomes. Pour cela, le Conseil d'Administration devra être fort (à l'heure où nous parlons, une ordonnance est en préparation qui fera exactement le contraire, mais cela ne m'empêchera pas, encore quelques secondes, de savourer la liberté de proposer une alternative). Il faudrait donc, comme le conseillait le rapport Couanau, un conseil d'administration fort, qui comporterait un tiers d'élus, un tiers d'administrateurs et un tiers de soignants. Il élirait son président, son bureau et choisirait et nommerait le directeur, comme les médecins, sur liste d'aptitude, sur appel d'offre et sur projet, avec un directeur médical, élu par les médecins, et qui aurait, pour les questions touchant directement aux soins (je sais bien que le flou est grand dans ce domaine) une signature suspensive, au moins une fois, des décisions de l'administration.

Je fais partie de ceux, nombreux, qui pensent que le maire, fut-il député ou sénateur, n'a aucune compétence pour traiter de problèmes de médecine et de santé publique, pas plus en tout cas que pour diriger la gare SNCF, la Poste ou le Lycée. Il ne faut pas mêler les questions d'emplois et "électoralistiques" d'une part, et les problèmes de santé publique d'autre part.

J'espère que c'est dans ce sens que l'hôpital ira, tôt ou tard, lorsque les ministres, d'aventure, cesseront d'avoir la peur panique de s'y attaquer. Il commence à se dessiner quelque espoir, puisque beaucoup de ceux qui ont pris la parole ce soir ont prononcé les mêmes mots-clés : autonomie, responsabilité, sincérité, évaluation, qualité. Je n'oublie pas non plus que l'un d'entre vous a dit que le système nécessitait la passion plus que la gestion et il est vrai qu'il ne marche encore que parce que les infirmières et les médecins s'y dévouent passionnément. Ne les découragez pas plus encore, car depuis 20 ans, ils n'en sont guère récompensés, d'abord parce que personne ne les écoute, ensuite parce que nous avons un tiers d'infirmières de moins que dans les pays anglo-saxons, qu'elles sont payées moitié moins et que c'est la même chose pour les médecins (c'est d'ailleurs pourquoi nos hôpitaux et notre système de santé sont parmi les moins chers du monde, au 8 ème rang mondial en euros ou dollars, ce qu'on ne dit jamais, préférant parler en termes de pourcentage du PIB et, comme notre PIB est relativement faible, du coup nos dépenses de santé remontent au 4 ème rang mondial). Grâce aux soignants, nous avons donc encore le système le meilleur et l'un des moins chers. Il fallait le dire.

Dans ce contexte, si nous n'améliorons pas le statut des soignants, la pénurie ne cessera de s'accentuer. Il manque aujourd'hui au moins 30.000 infirmières et 10.000 médecins. Les écoles et les facultés ne pourront pas les fournir avant longtemps. Chirurgiens, gynécologues, urgentistes, ophtalmologistes, anesthésistes manquent et vont manquer plus encore. Il ne sert à rien d'annoncer la création de 45.000 postes ici, 20.000 là, 1000 ailleurs encore. Nos ministres pourraient tout aussi bien en annoncer 100.000 ou 200.000 (je m'étonne qu'ils ne l'aient pas encore fait), ils ne risquent budgétairement rien, puisqu'il n'y a pas de candidats pour les occuper.

Trop d'hôpitaux MCO, trop dispersés, trop vieux, suréquipés et manquant de personnels, sans autonomie, ni responsabilité, ni pouvoir. La solution est simple. Il faut regrouper, recomposer, restructurer, fusionner et donner l'autonomie contractualisée à tous les hôpitaux. Pas d'autre solution. Elle s'imposera. Les faits sont têtus.

Cet article fait partie du colloque sur l'avenir des hôpitaux public.

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