Emploi et politiques sociales

Une expérience public et privé

Colloque "Hôpital public : quel avenir ?" Partie I. 3

23 mars 2005 • Agnès Verdier-Molinié

arton489.jpg

Par Marie-Claude Morice. Cardiologue à l'Institut Jacques Cartier

J'ai fait mes études dans le public et je me suis dirigée très vite vers la cardiologie et la cardiologie interventionnelle dès qu'elle s'est créée. J'ai très vite quitté l'hôpital et j'avoue ne l'avoir jamais regretté pour de nombreuses raisons que je vais essayer de vous exposer.

Il y a d'abord la relation directe avec le patient. J'ai cru pouvoir mieux m'exprimer qu'à l'hôpital où les choses sont toujours plus complexes.

Ensuite, la cardiologie interventionnelle était une nouvelle technique qui était incompatible avec l'hôpital. Il fonctionne en effet avec un budget global distribué entre les différents services. En cardiologie interventionnelle, nous sommes très souvent face à une technique de substitution, c'est-à-dire que de plus en plus de patients vont être dilatés et de moins en moins opérés. Le temps de faire passer les budgets de la chirurgie cardiaque à la cardiologie interventionnelle a pris de nombreuses années et je ne suis même pas sûre que cela soit fini. Dans le privé, nous étions payés à la tarification par malade et cela m'a permis de développer cette activité et de monter successivement les deux plus gros centres de cardiologie interventionnelle de la région parisienne, à savoir la CCN et l'Institut Jacques Cartier où j'exerce actuellement.

L'autre intérêt d'exercer dans le privé, c'est que les médecins participent à la gestion du service : choix des consommables, choix du personnel. J'avais un très mauvais souvenir de l'hôpital où j'étais obligée de gonfler mes commandes de 30 à 40% parce que je savais que l'économe allait les réduire d'autant derrière. Ce petit jeu entre les administratifs et les médecins est délétère, malsain, il n'a aucun sens. J'ai réussi à avoir un partenariat plus simple avec les administratifs du privé.

Vous pouvez constater que je suis plus près de ma fin de carrière que du début et, dans le cadre du secteur privé, j'ai pu mettre mon expérience et ma renommée au service des patients et non pas être noyée sous les tâches administratives comme le sont mes collègues hospitaliers.

Je pense aussi que le privé a indiscutablement eu une capacité plus grande que l'hôpital à adapter les structures hospitalières aux évolutions de la santé qui sont fulgurantes. Vous le lisez dans les journaux, tous les trois ans, les Français gagnent une année d'espérance de vie. Cela se fait avec des mouvements médicaux extrêmement rapides et l'hôpital est un frein puissant à ces changements.

Au sein de la Générale de santé où je travaille actuellement, ce n'est pas un régime parfait. C'est le premier gestionnaire hospitalier français. Cet organisme a consacré, dans les trois dernières années, énormément d'argent aux restructurations et aux équipements lourds. Le système n'est pas idéal mais, en tout cas, nous pouvons nous faire entendre, dire ce qui est prioritaire et discuter entre médecins et administratifs pour rentabiliser ces équipements lourds au mieux pour les patients.

Bien sûr, on dit que le privé a des inconvénients, notamment que les praticiens ne peuvent pas faire de recherche clinique. Je peux vous dire que ce n'est pas vrai mais je n'aurai pas l'arrogance de vous montrer mon épreuve de titre et travaux. Nous sommes nombreux dans le privé à participer à la recherche internationale et à avoir une bonne notoriété, il suffit de le vouloir, d'en avoir la volonté et de s'en donner les moyens.

Peu d'enseignement dans le secteur privé ! Ce n'est pas complètement vrai. Nous sommes centre formateur du diplôme universitaire de notre spécialité et je reçois surtout énormément d'étudiants étrangers qui viennent bénéficier de notre expérience et repartent dans leur pays après une année passée chez nous.

On dit aussi que les patients lourds sont dans le public et que le privé ne fait que ce qui est facile. Je ne connais pas les autres spécialités mais je peux vous dire que ce n'est pas vrai pour ce qui concerne la mienne. J'ai participé, comme expert, à la mise en place d'un registre de tous les actes de cardiologie interventionnelle réalisés en Ile-de-France. Nous soignons moins d'infarctus que les hôpitaux parce que les SAMU orientent plus facilement vers ces derniers, mais nous prenons néanmoins notre part.

Vous avez devant vous un cardiologue heureux mais, si je me suis bien épanouie dans ma vie professionnelle, j'ai de grosses inquiétudes sur l'avenir, d'ailleurs partagées par mes collègues du public.

Au fur et à mesure des années, les pesanteurs administratives sont de plus en plus lourdes. J'ai beaucoup participé à la recherche, notamment pour les nouveaux stents qui apportent vraiment un service rendu énorme au patient et ils le savent. Avec les anciens stents, il y avait 30% de récidive, 0% avec les nouveaux stents actifs. Il n'y a pas besoin d'avoir fait des années d'étude pour en comprendre l'intérêt. J'ai dû présenter à l'Europe l'étude dont j'étais responsable pour que le produit ait le marquage CE. Après, il a fallu le présenter à la France puis aux structures de financement. A chaque fois, nous présentons les mêmes études, pour les mêmes résultats, c'est une perte de temps.

Nos collègues américains étaient très en retard sur nous, par exemple, il y a 15 ans les premiers stents ont été adoptés en France deux ans en avance par rapport à eux. Ils ont en effet la FDA, administration très puissante, très forte, aux lourdeurs énormes mais, depuis, elle s'est allégée, consciente de ce problème, alors que, en Europe, et peut-être plus en France, nous alourdissons nos procédures. Ce qui fait que ces fameux stents actifs qui nous permettent de guérir quasiment avec certitude une lésion, sont maintenant adoptés à 90% aux Etats-Unis et seulement à 30% en France. A chaque fois que je mets un stent normal à un patient, je le vis comme un crève-cœur.

Quelle catastrophe que la T2A, et je l'attendais pourtant avec impatience ! Dans le secteur privé, nous avons la prétention de penser que nous gérons bien et que nous rendons de meilleurs services au meilleur coût. Nous nous sommes dits : "extraordinaire, on va égaliser" ! La T2A est chez nous depuis le 1er mars, nous avons essayé d'être pilotes six mois avant et nous n'avons eu aucun retour. Qu'est-ce que je constate dans ma vie de tous les jours ? Pour avoir ma tarification, je suis obligée de garder les patients plus longtemps. Nous sommes obligés de rallonger les durées d'hospitalisation dans le privé ! Pour pouvoir être tarifée normalement, je suis obligée de séparer les deux actes, diagnostic (la coronographie) et thérapeutique (l'angioplastie), que je faisais jusqu'alors en une journée et demie aux patients. Ils arrivaient le matin, je leur faisais leur coronographie, nous les sortions de salle, nous leur expliquions ce qu'ils avaient comme lésion, nous rentrions en rapport avec le correspondant, nous faisions un staff, nous décidions de la meilleure option, ils étaient traités l'après-midi et ils rentraient le lendemain matin. Maintenant, il faut que je fasse deux hospitalisations pour être payée, dont la deuxième doit au moins avoir deux nuits à l'hôpital. Est-ce cela les économies de santé ? C'est cela que je vis depuis le 1er mars, je ne sais pas où mettre mes patients.

Pour la nouvelle nomenclature, c'est la même chose ! Cela fait pourtant 5 ans qu'elle est préparée et, dans notre spécialité, elle n'est pas appliquée parce qu'on s'est rendu compte que cela ne marchait pas et nous sommes donc à l'ancien système.

J'ai participé pendant 5 ans au sein de l'agence régionale au dernier SROS cardiologie avec des médecins de l'assistance publique. Il nous avait été demandé de réfléchir à une meilleure organisation de la cardiologie en Ile-de-France. Dès la première réunion, il a été dit (et c'est prouvé partout) qu'il y avait trop de petits centres en Ile-de-France. Nous avons 50 centres de cardiologie interventionnelle et, pour vous donner un exemple, la Hollande a la même population que l'Ile-de-France et elle fonctionne merveilleusement bien avec 7 centres et c'est plus efficace. Il y a un tiers hôpital public, un tiers PSPH et centres hospitaliers généraux et un tiers privé et en 5 ans, il ne s'est rien passé ! On n'a pas enlevé un seul centre mais plutôt rajouté deux. Je vous assure que la faute n'incombe pas aux experts et je vous renvoie à vos responsabilités.

Pourtant, sur cette même étude où tous les cardiologues interventionnels rentrent toute leur activité, cela a été prouvé en Ile-de-France comme partout ailleurs, sur les 40.000 angioplasties réalisées en Ile-de-France, l'un des prédicteurs de mortalité statistiquement significatif est le volume d'activité des centres. C'est encore plus marqué pour les malades à haut risque que sont ceux qui arrivent la nuit, les infarctus graves, et c'est également significatif pour les complications. Nous avons essayé de faire bouger les choses mais nous n'y sommes pas arrivés.

J'ai été convoquée à la Haute autorité, toute nouvelle structure. J'ai pensé qu'il allait enfin se passer quelque chose ! Nous avons eu une réunion d'une journée sur la cardiologie interventionnelle. J'avais dix feuilles à remplir pour cette journée et je devais joindre la photocopie de ma carte grise. Depuis, j'ai reçu un courrier où il m'était signifié que la somme de 4 € m'était remboursée à titre de frais de déplacement ! Avouez que cela illustre assez tristement nos pesanteurs administratives.

Pour paraphraser quelqu'un de bien connu : j'ai un rêve ! Ce rêve est que les acteurs de la santé essayent de préserver notre système de santé, mais en se remettant tous en cause. Il ne faut pas seulement stigmatiser les patients en disant que ce sont des nomades car il y en a 2 ou 3%, pas plus ! Il ne faut pas non plus stigmatiser les médecins en les disant corporatistes et ne défendant que leurs intérêts. Nous voulons tous soigner bien les malades et au mieux, et nous adorons notre système de santé. Il faut que l'administration réfléchisse et qu'elle fasse ses réformes nécessaires. Nous ne pouvons pas ne jamais en parler, il y a des problèmes majeurs à ce niveau et enfin, il faut aussi trouver la place de la prévention.

Je voyage beaucoup de par le monde et je fais beaucoup rire mes collègues étrangers avec les impôts et les charges importantes que je dois payer, comme les gens qui gagnent bien leur vie en France. Je leur réponds que je sais pourquoi j'ai ces charges et que je n'en ai aucun regret parce que, contrairement à eux, je soigne tout le monde de la même façon, pauvres et riches, PDG et RMIstes. Je voudrais juste que cela puisse continuer.

Philippe EVEN :

Marie-Claude MORICE mérite quelques mots. J'ai connu l'époque où les jeunes internes, en formation dans les hôpitaux de l'Assistance Publique à Paris, allaient apprendre chez elle les techniques de coronographie, d'angioplastie, etc. Elle était à l'époque la personne la plus dynamique, la plus énergique, la plus habile, celle qui faisait les meilleurs choix. Et ce n'est pas tout.

Il y a deux ou trois ans, j'ai vu passer des papiers sur une astuce qui n'a pas embarqué tout de suite l'adhésion de ses collègues des hôpitaux publics (je le sais pour en avoir parlé avec eux), qui était d'imprégner les stents —qu'elle vous mettra peut-être un jour dans l'artère coronaire— avec des produits empêchant que ces artères se sclérosent et que la maladie récidive. Dans le premier papier qu'elle avait fait, il y avait en effet 0% de récidive. J'ai entendu dire "oui, ce sont des malades sélectionnés, ce ne sont pas des malades de tout le monde, ils sont moins graves que les autres, etc."

Deux ans après, elle avait rallié, à son panache blanc, la Hollande et l'Europe du nord et l'Amérique s'embarquait dans la même voie, au risque aujourd'hui de la dépasser. Mais il reste qu'elle a apporté, dans cet établissement privé, avec son dynamisme, son intelligence, sa capacité à former les hommes, un progrès majeur qui a largement contribué à prolonger la vie —nous pouvons dire, maintenant, de par le monde parce que cela a été copié– de dizaines et de dizaines de milliers de personnes.

Bernard DEBRE :

Je m'associe tout à fait à ce que vient de dire Philippe EVEN. Je voudrais relever deux des idées que Marie-Claude MORICE a émises.

La première, c'est le volume d'activité. Lorsque je parlais des hôpitaux qui n'avaient pas de volume d'activité, cela se voit dans toutes les disciplines ; quand un service de gynéco obstétrique, dans un petit hôpital de campagne, ne fait pas assez d'accouchements, il y a des drames et des morts. Il en est de même pour un service de chirurgie. Il en est de même quand un service de réanimation n'a pas assez de réanimateurs ni de malades. C'est cela qu'il faut faire passer comme idée. L'hôpital en bas de chez soi est devenu dangereux et, de temps en temps, il y a des drames et des morts parce qu'il n'a pas les plateaux techniques sophistiqués d'aujourd'hui. Nous n'avons pas le droit d'avoir une médecine à deux, trois ou quatre vitesses en fonction des localisations.

La seconde, c'est la recherche et l'enseignement. Nous n'avons plus d'enseignement correct à l'hôpital public parce qu'il faut de la docimologie. Nous réfléchissons, c'est sûrement très intéressant de savoir comme enseigner, mais encore faut-il avoir les moyens d'enseigner. Nous n'avons pratiquement aucun crédit pour l'enseignement dans les hôpitaux publics. Pour avoir 1500€, il faut des quantités de papiers à remplir. La recherche est en train d'être faite par les cliniques privées et je vais vous donner un exemple. La céliochirurgie, qui est évidemment bien développée dans les hôpitaux publics maintenant, a commencé dans un certain nombre de cliniques. J'ai eu la surprise de voir, par exemple à Périgueux, que des quantités de jeunes étrangers venaient suivre l'enseignement dans une clinique privée. Nous, nous ne pouvions pas faire l'enseignement parce que nous n'avions pas le matériel et nous ne l'avons eu que cinq ans après la clinique privée.

Voilà un peu les dérives, et je voudrais remercier ma collègue de ce qu'elle a dit.

Diapositives de la présentation

Cet article fait partie du colloque sur l'avenir des hôpitaux public.

Fermer

Newsletter

Inscrivez-vous à la lettre d'information hebdomadaire de la Fondation iFRAP.

Recevez chaque semaine notre lettre d'information pour vous tenir au courant de l'activité et des travaux de la Fondation iFRAP.