Emploi et politiques sociales

Tarification à l'activité, forces et faiblesses

Colloque "Hôpital public : quel avenir ?" Partie III. 3

23 mars 2005 • Agnès Verdier-Molinié

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Par Gérard de Pouvourville. Economiste à l'INSERM

Merci de cette invitation pour parler d'un sujet assez aride s'inscrivant autour du financement de l'hôpital. Je vais parler de la T2A qui est une réforme assez compliquée mais qui, dans son principe, devrait avoir des effets vertueux sur la gestion hospitalière.

Nos financements hospitaliers proviennent du budget global version 1996. C'est un système de financement budgétaire au sein duquel un établissement est doté chaque année d'un budget de dépenses qu'il doit respecter. Il est en grande partie fixé sur une base historique, à savoir les dépenses des années passées, donc il n'y a pas beaucoup de remise en cause des bases de dépenses. Dans le modèle version 1986, ce budget était ajusté très faiblement à la marge sur un indice de productivité. L'idée est que des établissements peu coûteux bénéficient d'une rallonge budgétaire un peu plus importante que ceux qui sont coûteux. Cela joue sur le taux d'augmentation des dépenses hospitalières d'une année sur l'autre, c'est très marginal.

Il faut savoir que le budget global qui a été installé en 1983 pérennise, depuis cette date, des inégalités extrêmement importantes en matière de dotation budgétaire entre les établissements hospitaliers. En gros, la différence se situe entre 1 et 1,5. Je ne crois pas qu'il existe des secteurs économiques où il y ait des différences de productivité aussi importantes. Le budget global, tel qu'il existe aujourd'hui, est un système qui fonctionne avec des incitations économiques à l'envers. Si un établissement est dynamique, quel que soit son niveau de coûts, c'est-à-dire s'il a une capacité d'attirer de nouveaux patients ou s'il répond à une demande qui est en croissance, ses dépenses vont mécaniquement augmenter et dépasser le budget qui lui est alloué. Cet établissement va donc être pénalisé. Par contre, les établissements peu dynamiques ou qui ont une activité en décroissance ne vont pas voir leur budget diminuer puisqu'il reste sur des bases historiques. C'est d'ailleurs typiquement des cibles potentielles à la restructuration. C'est par conséquent un système de génération automatique de déficit pour les établissements dynamiques chers ou pas chers et une impossibilité de réallouer les ressources.

Par ailleurs, je vous rappelle qu'un établissement public n'est pas sensé faire de déficit. Les déficits dont je parle sont donc masqués par des reports de charge sur l'année suivante, charge aux gestionnaires de se débrouiller pour les financer d'une manière ou d'une autre.

Dans le principe de la T2A, les incitations sont inversées puisque la base de paiement est complètement liée à l'activité de l'établissement. Plus l'établissement est attractif, plus il augmente son activité et plus ses recettes augmentent, sauf qu'il est payé avec un tarif national de référence par rapport auquel un établissement peut être plus cher ou moins cher. Il y a un autre problème dans ce système. Pour que les dépenses hospitalières publiques ne dérapent pas, il a été prévu un mécanisme de régulation par les prix. C'est-à-dire que si les dépenses augmentent trop parce que l'activité elle-même augmente trop, les prix seront baissés d'autant mais c'est un bouclage assez pervers.

Le forfait par cas détermine le niveau maximum de ressources que l'établissement peut engager pour une prise en charge et détermine aussi en partie la qualité de cette prise en charge. C'est un système qui stimule la concurrence entre établissements et, en principe, puisque les coûts sont remboursés, la concurrence devrait se faire sur la qualité du soin. Dans ce modèle-là, les établissements devraient aussi donner des signaux clairs aux patients en termes de qualité relative pour pouvoir les attirer et éventuellement augmenter l'activité et bénéficier d'éventuels effets d'échelle. Si la T2A fonctionne bien, nous devrions donc avoir un effet positif sur la qualité par le biais de la concurrence mais il y a ce problème de baisse éventuelle des tarifs. En tout cas, nous sommes dans un système de financement où il y a un rétablissement de la symétrie et de l'incitation entre les deux secteurs hospitaliers public et privé. A terme, les tarifs dans le public et le privé devraient donc en principe être les mêmes.

Nous sommes aussi dans un système d'incitation positive où un établissement dynamique et pas cher sera récompensé par sa productivité et son efficience. Un établissement dynamique et cher a, certes, des problèmes mais il a la possibilité de financer une partie de son déficit par un accroissement de son activité, donc par une baisse de ses frais fixes générant des gains de productivité, ce qui n'était pas le cas auparavant. Typiquement, les établissements dynamiques, coûteux ou pas, sont dans une situation où ils sont effectivement pénalisés par le système de financement antérieur.

En dehors de la mécanique décrite, cette réforme pose beaucoup de problèmes pratiques. En effet, nous continuons à partir du principe que les établissements hospitaliers publics ne feront pas de déficit et qu'ils feront les réformes de gestion nécessaires pour maintenir leur équilibre budgétaire. Ce n'est pas le cas actuellement, cela n'a toujours pas changé. Pour le moment, nous ne sommes pas dans un système où la réalité de la sanction budgétaire pèse sur le secteur public. C'est pourquoi nous ne savons pas si ces incitations-là seront effectives et nous retombons sur le problème de la réelle responsabilité budgétaire de l'équipe dirigeante de l'hôpital. A-t-elle une réelle autonomie et une réelle responsabilité budgétaire et a-t-elle une réelle marge de manœuvre en termes de gestion, notamment de ses effectifs ? Ce sont de très belles réformes mais il y a du fondamental à faire pour que cela marche.

Diapositives de la présentation

Cet article fait partie du colloque sur l'avenir des hôpitaux public.

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