Emploi et politiques sociales

Tarification à l'acte et convergence du prix des soins

A combien tu me la fais cette hanche ?

09 juin 2006 • Agnès Verdier-Molinié

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En Union Soviétique, calculer des prix politiquement acceptables à partir de coûts inconnus tournait au cauchemar pour les planificateurs. Les catalogues de La Redoute ou de chez Sears les aidaient à mettre un semblant d'ordre, mais les attachés d'ambassade devaient passer plus de temps à relever les prix dans les rayons de nos hypermarchés qu'à espionner les plans de nos sous-marins nucléaires.

En France, en 2006 au Ministère de la Santé, on en est là.


Pour des soins identiques (appendicite, accouchement, prothèse de la hanche, intervention cardiaque, soins de rééducation…), de gravité identique, sur des patients homogènes, dans la même région, avec le même niveau de qualité, les prix payés par l'Assurance maladie sont très variables :

- Du simple au double entre deux cliniques.

- Du simple au double entre deux hôpitaux.

- En moyenne de 30 à 40% plus coûteux dans les hôpitaux publics que dans les cliniques privées.

Convergence magique

Comment deux hôpitaux où les coûts d'une opération variaient du simple au double en 2004 pourraient-ils avoir "convergé" subitement en 2005 sans avoir rien réformé… à moins de converger sur le coût le plus élevé ?

Face à un déficit de l'Assurance maladie flirtant toujours avec la dizaine de milliards d'euros par an, ces écarts apparaissent insupportables et injustes. Il faut agir. Jean-François Mattei, Philippe Douste-Blazy, puis Xavier Bertrand n'ont cessé de le dire. Sans beaucoup de résultats.

Pour les écarts entre cliniques, la convergence des prix a été déclarée en vigueur dès 2005… mais un coefficient correcteur est appliqué à chaque clinique pour amortir le choc. Pour 2005 et 2006, les tarifs se sont rapprochés de 1 à 3%, très loin de l'objectif de 100%. Aucune projection n'est disponible pour les années suivantes.

MIGAC : tout se mesure, si on le veut

En 2012, toutes les activités des hôpitaux publics devront être payées à l'activité SAUF celles qui ne le seront pas : urgences, recherche, enseignement, social...

La façon dont ces poches de financement sont utilisées est floue (rapport IGAS/IGF). Très peu d'hôpitaux font de la recherche, alors que tous reçoivent de l'argent à ce titre. Et si l'enseignement constitue un coût, c'est aussi une précieuse ressource : quel CHU pourrait fonctionner sans ses internes ? Faute de clarification, les sur-coûts illicites seront dissimulés dans ces enveloppes opaques, rendant factices les prix des soins payés à l'acte. Pour 2006, le MIGAC des hôpitaux a été arbitrairement augmenté de 13%.

MIGAC : Missions d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation

Pour les hôpitaux, 25% des soins leur ont été payés à l'acte en 2005, et en théorie au même prix dans tous les hôpitaux de France. Cette évolution doit se poursuivre pour couvrir 100% des soins en 2012. Ne resterait qu'une correction de 7% au maximum, tenant compte de critères géographiques.

Pour la convergence entre les tarifs des hôpitaux et ceux des cliniques, on dispose d'une estimation du taux appliqué en 2005. Le Directeur de la DHOS, Jean Castex, a cité une réduction de l'écart de 1 à 2%, un tout petit pas face à un écart actuel moyen de 30 à 40%.

Ces 3 convergences ont peu à voir les unes avec les autres. Depuis qu'elles ont été lancées, le plus grand flou règne sur leurs calendriers respectifs et sur leurs objectifs.

On lit souvent que LA convergence doit être achevée en 2012, avec des seuils intermédiaires obligatoires de 35% en 2008 et 50% en 2010.

En réalité, même l'objectif de 25% de convergence pour 2005 n'a été atteint ni entre cliniques, ni entre hôpitaux, ni surtout entre cliniques et hôpitaux.

Cette confusion explique que ministre de la Santé, députés de la majorité et de l'opposition comme responsables hospitaliers, exigent tantôt l'arrêt de la convergence tantôt son accélération. Sans doute ne parlent-ils pas de la même convergence. La veulent-ils vraiment ?

Depuis qu'il y a des prix en Russie, les terribles gels, inondations et sécheresses qui frappaient l'URSS semblent avoir disparu : chaque année, l'URSS devait acheter 55 millions de tonnes de blé à ses ennemis, elle en exporte maintenant 30 millions. Quand nos hôpitaux utiliseront de vrais prix, notre Assurance Maladie aura fait un grand bond vers l'équilibre et notre système un pas de géant vers la transparence. Faut-il pour cela attendre un prochain – et courageux – ministre de la Santé qui ose enfin ouvrir la boîte de pandore de l'hôpital ?

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