Emploi et politiques sociales

Réforme du système de santé américain - Vers une assurance-maladie à la française ?

27 octobre 2009 • Yana Chernyak

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Le candidat Barack Obama avait fait de la réforme du système de santé un point essentiel de sa campagne électorale. Après le fiasco de Bill et Hillary Clinton sur ce sujet, un nouvel échec ruinerait la crédibilité du nouveau Président. Une réforme est donc indispensable.

Même si les débats au Congrès vont encore durer un ou deux mois, les points clés de cette réforme commencent à se stabiliser et il est possible d'évaluer leur impact sur les deux objectifs les plus médiatisés :

- Fournir une assurance maladie aux 47 millions de résidents qui ne sont pas couverts

- Maîtriser les dépenses de santé qui, avec 16% du PIB, sont les plus élevées au monde, et de 50% supérieures à celles des pays européens.

Barack Obama s'était aussi engagé à ne pas approuver un plan qui augmenterait le déficit fédéral ou les impôts pour la classe moyenne, et à ce que les personnes satisfaites de leurs assurances et de leurs médecins puissent les conserver. La législation actuellement devant le Sénat respecte-t-elle ces promesses ? Et comment se situe-t-elle par rapport à la situation en France ?

Les principaux changements :

- Obligation de souscrire une police d'assurance approuvée par le gouvernement fédéral.

Les personnes en infraction seraient contraintes de payer une amende. Cette mesure tendrait à résoudre le problème des 10 à 20 millions de personnes qui ont les moyens de souscrire une assurance maladie, mais qui choisissent de ne pas le faire. Ceux dont les revenus sont en dessous de 133% du seuil de pauvreté fédéral seraient exemptés de cette obligation. Les personnes disposant de revenus intermédiaires recevraient une aide pour souscrire une assurance.

- Fixation de clauses minimales aux contrats d'assurance maladie.

Actuellement, les 50 états ont des règles différentes concernant les clauses contractuelles et les services que les polices d'assurance doivent prendre en charge. Certains États règlementent les écarts de niveaux entre les primes d'assurance qui peuvent être demandées aux différentes catégories de personnes (entre vieux et jeunes, entre personnes malades et personnes en bonne santé, etc.). Le plan Obama va exiger que les compagnies d'assurance prennent également en charge les personnes déjà malades. La loi limitera les dépenses restant à la charge du souscripteur à 5.950$ (3.990€) par an pour un individu et 11.900$ (7.985€) pour une famille.

- Création de « coopératives ou bourses d'assurance » dirigées par chaque état, auxquelles toutes les compagnies d'assurance opérant dans l'État devront participer.

Les personnes qui ne sont pas assurées par leur employeur ou qui travaillent dans des entreprises de moins de 50 employés seront autorisées à souscrire leurs polices sur ces marchés. Ceux qui n'en ont pas les moyens seront aidés par le gouvernement. Ces coopératives seront soumises à une commission dirigée par un secrétaire nommé par le gouvernement. Cette commission fixera les règles et sélectionnera les polices d'assurance autorisées dans l'état. Les immigrés clandestins n'auront pas accès à ces polices.

- Taxation des polices d'assurance les plus coûteuses.

Les polices qui coûteront plus de 8.000$ (5.380€) par personne ou 21.000$ (14.130€) par famille en 2013 devront payer une taxe de 35%. En France, ces sommes correspondent à des niveaux de cotisation à l'assurance maladie équivalant à des salaires nets par mois de 2.360€ (6.200€ pour une famille). Ces taxes vont évoluer chaque année en fonction de l'Indice des Prix à la Consommation. Les compagnies d'assurance ont annoncé qu'elles devront répercuter ces coûts sur les assurés.

Il s'agit de la situation à ce jour, mais elle pourrait bien encore évoluer au fil des débats que nous continuerons à suivre.

Les points en débat :

- Couverture universelle :

Sur les 47 millions de personnes qui ne sont pas assurées, un certain nombre le seront grâce à cette obligation d'assurance. D'autres, ceux qui ont un revenu inférieur à 133% du seuil de pauvreté, le seront par une extension de l'éligibilité à Medicaid (au niveau fédéral). Le Congressional Budget Office (CBO, office non-partisan du budget du Congrès américain), a estimé dans son rapport qu'il y aura 25 millions d'Américains (8% de la population) qui resteront sans assurance, un tiers d'entre eux étant des immigrés clandestins.

- Le déficit :

La loi prévoit de ne pas augmenter le déficit, mais dans son estimation, le CBO estime que le Congrès devra réduire le budget de Medicare de 21%. Cela en application d'une loi datant de 2003 qui n'a jamais été effective depuis 6 ans.

- Impôts sur la classe moyenne :

L'estimation du CBO porte sur le coût de la réforme pour le seul gouvernement. De leur côté, les compagnies d'assurance ont annoncé que les impôts supplémentaires qu'elles payeront se traduiront en augmentations des polices. La loi taxe aussi les entreprises pharmaceutiques et les fabricants d'appareils médicaux, celles-ci vont aussi, sans doute, répercuter ces coûts sur les consommateurs.

- Changements des polices d'assurance et fournisseurs de soins :

Actuellement, 68% des Américains pensent que la qualité de leurs soins médicaux est « excellente » ou « bonne ». En conséquence une situation où les pouvoirs publics décideraient quelles assurances sont autorisées, confisquerait la liberté de choix des individus. Même si on suppose que la loi ne changera plus (ce qui est peu probable parce que la commission qui sera créée par la loi aura le pouvoir de changer les dispositions des polices), un certain nombre de ceux qui sont satisfaits de leur assurance risquent de ne pas pouvoir la conserver.

- Assureur public :

Une grande partie du débat au Congrès a porté sur la création d'un Assureur public, en concurrence avec les assureurs privés. Cette solution n'a pas été clairement retenue, faute de pouvoir réunir un consensus, même chez les Démocrates, mais les contraintes sur les contrats proposés par les « coopératives » de chaque état font craindre une étatisation progressive de l'Assurance Maladie.

- Maîtrise des dépenses :

En fixant des limites pour les montants que les personnes seront autorisées à souscrire et les services minimum que devront offrir les polices, le législateur s'engage à contrôler les dépenses médicales. Mais les 200 milliards $, par exemple, que le gouvernement « économise » proviennent des taxes sur des plans d'assurances à la charge des assurés. La situation est similaire avec les taxes sur les fabricants de médicaments et d'appareils médicaux. Au total, les polices deviendront de plus en plus coûteuses.

Pendant les 10 prochaines années, le Congrès a estimé le coût pour le gouvernement fédéral à 829 milliards $, 303 milliards $ pour les industries liées à la santé, et 47 milliards $ en amendes par les non-assurés soit 1.179 milliards $. Cela ne tient pas compte des dépenses des états, qui vont être obligés de prendre en charge des millions de personnes sur leurs programmes Medicaid.

Le système américain d'aujourd'hui

MEDICARELe système gouvernemental pour assurer les personnes âgées et les handicapés

Pendant leur vie active, les Américains paient des cotisations (2,9%) sur leurs salaires pour être assurés quand ils auront plus de 65 ans. Ce programme est dirigé par le gouvernement fédéral et assure une partie de la prise en charge des séjours à l'hôpital (Partie A), et des visites médicales (Partie B). Il y a dix ans, on a introduit un système dans lequel les bénéficiaires peuvent choisir des plans d'assurances plus complets en payant le prix négocié par le gouvernement avec des compagnies d'assurances qui participent au système Medicare (Partie C). A partir de 2006, les gens ont pu s'inscrire à différents plans contractés avec Medicare pour payer leurs médicaments, dont les prix ont été également négociés avec des compagnies pharmaceutiques (Partie D).
Presque 45 millions d'Américains bénéficient de Medicare, soit environ 15% de la population. Environ 20% d'entre eux sont en même temps inscrits à Medicaid (voir ci-dessous).

MEDICAIDLe système gouvernemental pour assurer les pauvres

Contrairement à Medicare, Medicaid est un programme dirigé par chaque état, où la moitié des fonds viennent de l'État et l'autre moitié du gouvernement fédéral. La participation à Medicaid n'est pas obligatoire pour les états, mais depuis 1982 ils y sont tous inscrits. Le gouvernement fédéral décide quelques règles concernant l'éligibilité, les fonds, et les services rendus, mais ce sont les états qui décident comment les fournisseurs de soins sont payés et qui sera éligible pour des allocations gouvernementales. Presque 59 millions d'Américains bénéficient de Medicaid, soit environ 20% de la population. Environ 18% d'entre eux sont également inscrits à Medicare.

CHIPLe système pour les enfants

Comme Medicaid, le CHIP (State Children's Health Insurance Program) est un programme dirigé par le gouvernement fédéral mais administré par les états. Avec ce programme, les femmes enceintes et les enfants des familles qui ont un revenu modeste mais qui ne sont pas assez pauvres pour Medicaid, sont assurés par le gouvernement. Environ 7 millions d'Américains bénéficient de CHIP, soit environ 2,5% de la population.

Un système quasiment français ?

Avec cette réforme, certains Américains pensent que leur système d'assurance maladie sera proche des systèmes européens, et notamment français. L'emprise de l'État se trouve incontestablement renforcée et ils peuvent redouter son évolution à moyen terme vers un système tout à fait bureaucratique. Mais il en est encore très loin. A ce stade, les États-Unis vont conserver un système d'assurance maladie pluraliste où les entreprises et les particuliers auront de multiples choix : assureurs mutualistes ou entreprises à but lucratif, systèmes de soins intégrés, plans d'épargne d'assurance santé.

Rien à voir avec le contrat d'assurance unique imposé aux assurés en France par le monopole de la CNAM ou avec le système 100% étatisé anglais. Le système de soins lui-même restera décentralisé. Pas de tarifs imposés au niveau national comme par la CNAM et l'État, mais des tarifs négociés entre les divers assureurs, les professionnels et les établissements de santé. Et chaque État conservera toute latitude dans la gestion de ses hôpitaux publics contrairement au modèle unique des hôpitaux français propriétés de l'État français et gérés directement par le Ministère de la santé.

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