Emploi et politiques sociales

Projet de Loi de santé : la notion de service public hospitalier au coeur de la fronde

28 janvier 2015 • Jean-Noël Cabanis

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Le retour de la notion de service public hospitalier (SPH), associé à un nouveau « concept » de service territorial de santé au public (STSP) est annoncé dans le projet de loi de santé (PLS) porté par Marisol Touraine comme une mesure phare. Ce projet, présenté en Conseil des ministres après avis du Conseil d'État, doit venir devant le Parlement en 2015, au printemps prochain selon le nouvel agenda gouvernemental. Retour sur cette notion de "service public hospitalier" qui a déjà fait couler beaucoup d'encre.

L'embarras de Marisol Touraine est aujourd'hui patent : elle s'est engagée très vite et de manière isolée dans le portage d'un projet de Loi qui risque de lui échapper. L'ouverture à la mi-janvier d'une concertation ciblée sur les « projets-pavés » jetés aux professionnels, dont le retour de la notion de SPH, n'y changera rien, c'est la méthode qui est en question, pas le fond. Sur les grandes idées, en effet, tout le monde peut s'accorder : accès aux soins, qualité, sécurité, utilité, pertinence… et maîtrise intelligente des dépenses. Inutile de se voiler la face, le « tout hôpital » effraie bon nombre de professionnels, et le SPH véhicule ces peurs.

La question d'un changement de modèle ou de système, c'est-à-dire d'une évolution radicale, sociale ou libérale pour faire simple, est aujourd'hui posée en raison de la multitude des oppositions, contestations et mécontentements qui s'expriment d'une part, et de la contrainte économique permanente et prégnante d'autre part. Vouloir remettre sur la table des négociations, après 6 mois d'avis de tempête et de grèves, une notion de 50 ans d'âge est tout simplement incompréhensible.

Que dit le projet de loi sur la notion de service public hospitalier ?

Ce PLS d'une cinquantaine d'articles est divisé en quatre chapitres. Il comporte une majorité de mesures très variées touchant à l'organisation des soins et à la politique de santé publique. De ce point de vue, il s'inscrit dans la continuité des lois précédentes, loi de santé publique (2004) et loi HPST (2009), avec des intitulés consensuels à défaut d'être accrocheurs :

  • Renforcement des mesures de prévention et de promotion de la santé ;
  • Organisation du parcours de santé au quotidien ;
  • Innovation pour garantir la pérennité du système de santé ;
  • Renforcement de l'efficacité des politiques publiques et de la démocratie sanitaire.
Article 25 du projet de la loi de santé (texte soumis à la concertation depuis le 20 janvier 2015).

Cet article « propose » (sic) de refonder un service public hospitalier qui soit susceptible de répondre aux attentes des citoyens en matière d'accès à la santé.

Comme annoncé dans le Pacte de confiance à l'hôpital, le monde hospitalier se situe de plain-pied dans la stratégie nationale de santé, dans sa diversité : du CHU porteur de l'excellence de la recherche médicale et de la formation, à l'hôpital local qui, dans certains territoires, assure un rôle pivot dans la prise en charge de premier niveau, y compris dans ses prolongements.

Cette ambition passe par une réaffirmation du service public hospitalier dans la loi. Initiée dès la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013, cette réaffirmation prend la forme d'une définition du service public hospitalier (SPH) et des obligations qui lui sont liées. Les établissements qui assurent le SPH respectent l'ensemble de ces obligations sur toute leur activité. Les modalités d'entrée des établissements dans ce service public sont également précisées. Pour les établissements privés, en droit commun, donc postérieurement à l'entrée en vigueur de la présente loi, une procédure spécifique de reconnaissance est prévue avec prise en considération, outre la demande de l'établissement, de l'analyse de l'offre territoriale par l'agence régionale de santé (ARS).
Cependant pour les actuels établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC), compte-tenu de leurs obligations actuelles, il est proposé une procédure immédiate de reconnaissance simplifiée qui permettra leur entrée d'emblée dans le nouveau SPH, sauf opposition de leur part ou refus motivé de l'ARS (sic).

Service public (SP) vs. Service d'intérêt économique général (SIEG)

Pour bien comprendre la question posée – et disséquer ces incompréhensions - il faut préciser le cadre juridique actuel dans lequel s'inscrit l'activité sanitaire : dans notre pays la notion de service public (SP) et, par extension, celle de service public hospitalier (SPH), est prépondérante, alors c'est la notion de service d'intérêt économique général (SIEG) qui est défini par Bruxelles et auquel adhèrent les autres pays européens. Une nuance et un débat qui ne sont pas spécifiques au domaine de la santé, mais existent dans d'autres secteurs comme l'éducation ou le transport ferroviaire. Il y a donc plusieurs expressions, non superposables, qui qualifient l'activité sanitaire, la place et le rôle de chacun des acteurs, public et privé [1]. Mais dans ces cadres juridiques aujourd'hui flous, cohabitent – très bien d'ailleurs - des établissements d'État, avec des cadres associatifs classiques et des structures commerciales et capitalistes, ayant des activités identiques ou presque.

Les exemples qui suivent ont déjà été développés dans la revue de droit sanitaire et social (RDSS) dirigée par Michel Borgetto, en 2012 [2].

La loi HPST a supprimé implicitement, en 2009, la notion de service public hospitalier (SPH). Mais le « H » de cet acronyme reste encore un fort symbole pour tous, tant il est vrai qu'en 45 ans notre système s'est construit et organisé par et autour de l'hôpital public [3], avec la loi du 31 décembre 1970. Pour autant, cette suppression a maintenu pour les établissements publics (art L.6112-3 du CSP) et pour les ESPIC (art.L.6161-5 du CSP) les obligations inhérentes au service public, à savoir les principes d'égalité, de permanence, d'accès etc., ce qui supposait, sans que cela fût expressément mentionné, l'application de tarifs opposables. À signaler que ces principes s'appliquent globalement à tout l'établissement, et dans toutes ses activités. Le SPH, dans l'imaginaire français, est un paquet tout compris ! Y compris donc l'activité libérale dans les établissements publics et les dépassements d'honoraires faramineux, qu'évoque avec une extrême pudeur le rapport de Dominique Laurent, conseillère d'État, remis à la ministre au mois de mars 2013. [4] Tous faits déjà instruits et dénoncés par les chambres régionales des comptes et la Cour des comptes elle-même.

14 Missions de service public, 100 Missions d'intérêt général, 10.000 types de soins…

La Loi de 2009 avait aussi créé les missions de service public (MSP), au nombre de 14, inscrites au code de la santé publique (CSP). Ces missions identifiées représentent une infime partie des activités de soins et de santé.

Les missions de service public
  • 1. la permanence des soins ;
  • 2. la prise en charge des soins palliatifs ;
  • 3. l'enseignement universitaire et post-universitaire ;
  • 4. la recherche ;
  • 5. le développement professionnel continu des praticiens ;
  • 6. la formation initiale et le développement professionnel continu ;
  • 7. les actions d'éducation et de prévention pour la santé ;
  • 8. l'aide médicale urgente ;
  • 9. la lutte contre l'exclusion sociale ;
  • 10. les actions de santé publique ;
  • 11. la prise en charge des soins psychiatriques ;
  • 12. les soins aux détenus ;
  • 13. les soins aux personnes retenues (étrangers) ;
  • 14. les soins aux personnes retenues (centres de sureté).

Il y a donc un vide évident qui place l'essentiel des activités des établissements dans un domaine qui n'est pas (ou plus) le service public. Avec la mise en œuvre de la tarification à l'activité (T2A), le tableau des milliers de prix correspondant à autant de soins spécifiques (cataracte simple, opération de la hanche pour personne de plus de 80 ans…) souligne l'importance des activité "hors service public", et est prétexte aux débats récurrents sur la notion « d'hôpital entreprise ».

Dans cette classification, les missions d'intérêt général (MIG), financées hors T2A, constituent une troisième dimension.

Exemples de missions d'intérêt général (MIG-MIGAC)
  • équipes hospitalières de liaison en addictologie ;
  • consultations hospitalières en addictologie ;
  • équipes mobiles de soins palliatifs ;
  • équipes mobiles de gériatrie ;
  • consultations mémoire ;
  • structures d'étude et de traitement de la douleur chronique.

Les directives de l'Union Européenne ne sont pas très loin de l'esprit du législateur dans la volonté d'une claire définition des missions d'intérêt général. À telle enseigne que la ministre de la Santé doit justifier précisément la nature et le montant des contributions/subventions allouées au secteur public au titre des missions d'intérêt général (MIGAC) auprès des autorités communautaires… Avec plus de 100 MIGAC, du travail en perspective pour justifier le traitement équitable du ministère à l'égard des établissements du secteur public et du secteur privé…

Un décret en Conseil d'État de mars 2012 fixe la procédure d'attribution de ces missions de service public aux établissements de santé (ES). La création de ces missions laisse un champ illimité de possibilités pour une « renaissance » du service public (SP), à la carte en quelque sorte, alors pourquoi 14 missions de service public et pas 50 missions ? Il y a bien une centaine de MIGAC [5] ! Et quelle est aujourd'hui la différence entre une MSP et une MIG ? Qui peut le dire ? Peut-être la direction générale de l'offre de soins (DGOS) dans le cadre de la concertation ouverte par la ministre mi-janvier sur le contenu de la notion de SPH ?

Critères d'attribution du service public hospitalier (SPH)

Il semble que le retour du SPH - mais cela reste à voir - s'appuierait désormais sur un critère fonctionnel et non organique : cela ne constituerait donc pas une régression et laisserait ouvertes les portes de ce nouveau paradis solvable aux établissements privés, avec les autorisations et les financements qui les accompagnent en général (urgences, dialyses, chirurgie ambulatoire…), ce à quoi les établissements privés sont très attachés, et on les comprend !

Mais voilà que le projet de loi entend soumettre aux obligations de service public les établissements privés qui décideraient d'opter pour le SPH (du moins d'en demander le bénéfice supposé) à l'ensemble de leurs activités : terminés les dépassements d'honoraires qui sont a priori l'apanage des hôpitaux et cliniques privés… sauf pour près de 5.000 praticiens de l'hôpital public ayant une activité libérale. Incompréhensible.

Accepter les convergences

Un établissement public de santé - un hôpital moyen par exemple - ne peut aujourd'hui revendiquer l'exercice de la plénitude des 14 missions de service public. Aucun établissement, d'ailleurs, à l'exception des CHU. Et il n'est pas raisonnable d'envisager de mettre à bas notre organisation dans sa diversité statutaire (moins de 3.000 établissements sanitaires, plus de 30.000 établissements sociaux et médico-sociaux, tous statuts confondus) pour atteindre cet objectif. Pour autant, la « convergence non tarifaire » entre établissements différents existe, elle est une réalité, et il faut en tenir compte pour préparer l'avenir, dès lors que les financements proviennent d'une source unique [6] : la distinction entre les secteurs public et privé est aujourd'hui ténue au plan pratique -encore une fois exception faite des CHU- et soutenir le contraire relève de l'idéologie ; à telle enseigne que l'attachement des Français à « leur » système de soins et de santé ne distingue pas entre public et privé. C'est un privilège de pays riche, les Français ont le libre choix et ne veulent rien lâcher.

Plus précisément, on constate depuis plusieurs années un rapprochement « global » des établissements quel que soit leur statut public et d'intérêt collectif (ESPIC) ou privé (autorisations, financement, organisation, droit du travail, relations avec les ARS…), tout en maintenant leurs différences essentielles, à savoir l'application de règles publiques pour les établissements publics (avec quelques exceptions), l'application de règles privées pour les établissements à but non lucratif (comme leurs conventions collectives), un statut fiscal particulier et souvent dérogatoire pour ces deux catégories d'établissements [7], l'application du droit commercial et de conventions propres pour les cliniques. On ajoutera que les deux premières catégories sont soumises par principe aux règles du service public et appliquent des tarifs opposables, exception faite de l'exercice libéral à l'hôpital public.

Malgré sa suppression « implicite » en 2009, le SPH existe encore en quelque sorte, aujourd'hui, en 2015 ; alors pourquoi le remettre en selle une nouvelle fois ? La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 l'avait fait, sans commentaires particuliers, pourquoi cette deuxième couche à travers la future loi, qui apparaît comme une provocation ? Tout ça pour ça ?

Quelles perspectives alors ?

Dans ces questions à choix multiples, où les interactions ne sont ni connues a priori, ni a fortiori mesurées lorsqu'elles sont identifiées, il est hasardeux de faire des propositions, et chacun a sa part de vérité à un instant donné. Lorsque Lamine Gharbi, président de la FHP, donc représentant légitime des cliniques privées, déclare : « Allons-nous demain devoir demander la permission de travailler, de soigner, en un mot d'exister ? », il a raison. Il exagère, mais il a raison ! On voit donc que la situation est complexe, avec un enchevêtrement de faits objectifs et subjectifs. Pour autant, réduire l'incertitude doit permettre de limiter durablement l'incompréhension entre acteurs. Cela devient urgent et nécessaire, sans polémique inutile. Il ne s'agit pas de politique mais d'intelligence et de raison. Quelles seraient dès lors les lignes acceptables par les parties en présence ? Osons quelques propositions à partir des besoins concrets des personnes.

Les missions de soins et périphériques aux soins concernent potentiellement tous les offreurs de soins, donc les cliniques commerciales et tous les professionnels libéraux (IDE, kinésithérapeutes, ambulanciers, prestataires de services à domicile), et pas seulement le « noyau dur » des établissements publics et ESPIC. [8] ; Il faut en effet prendre en considération les soins et services à domicile, et l'évolution des technologies : l'accès aux soins n'est pas seulement territorial ou financier, il mobilise des acteurs renouvelés, et de nouveaux métiers.

Le respect des « principes » du service public – en gros, les lois de Rolland- doit accompagner l'exercice des missions en santé, avec la question du respect des tarifs opposables de l'assurance-maladie, mais attention : cela supposerait simultanément de supprimer toute activité libérale avec dépassements d'honoraires à l'hôpital public, or ce point n'est pas inscrit dans le PLS ! [9] Et puisque ce n'est pas le cas, il faut que la ministre accepte dans le secteur privé l'existence des dépassements d'honoraires limités avec le contrat d'accès aux soins (CAS), sans créer d'usine à gaz avec des pourcentages d'activité réalisées sans dépassements. Les établissements doivent être traités de manière équitable, les professionnels également.

Il est impératif de rénover cette notion de service public hospitalier à partir des missions et non des statuts, privilégier une approche fonctionnelle plutôt qu'organique ; ou alors donner du critère organique une nouvelle définition, telle que le désintéressement absolu des dirigeants, la participation des usagers (propositions FEHAP) ; en aucune manière les vrais juristes ne sauraient se suffire du rappel législatif d'une notion créée en 1970 ! Heureusement, les citoyens ne sont pas juristes pour la plupart et se contrefichent des débats byzantins, de la Loi de 1970 et même de la Loi HPST !

La réintroduction dans la Loi de la notion de « service public hospitalier » sur le seul critère organique réduirait à néant les convergences utiles entre établissements de statuts différents. Il existe aujourd'hui grosso modo trois types juridiques d'établissements qui sont très attachés à leur modèle. Il faut saluer au terme de ce rappel de l'environnement l'extraordinaire mutation du secteur privé dit « commercial » -les cliniques selon l'appellation usuelle- avec la constitution de groupements dynamiques et structurés à côté d'établissements historiquement isolés. Tous ces établissements veulent préserver et consolider les évolutions parfois douloureuses qu'ils ont conduites, avec le soutien de l'opinion, qui peut ainsi faire valoir l'expression d'un libre choix, même si celui-ci est souvent biaisé ou contraint. Le « tout hôpital public », marqueur du SPH, est source de rejet et d'incompréhension.

Ces trois cadres juridiques doivent se maintenir, et on ne voit pas très bien quel gouvernement pourrait nationaliser. Mais ce maintien doit s'accompagner de nouvelles contraintes garantissant l'exercice des droits à la santé de la population et le respect des principes fondamentaux du « service public » ou plutôt des « services au public ». Libre aux établissements et professionnels de se positionner en dehors et d'en supporter les conséquences. L'idée d'un « conventionnement sélectif » est ancienne et pourrait revenir dans le débat. Même si elle n'est pas dans l'air du temps [10].

Au demeurant, la France compte encore beaucoup trop de structures publiques et privées [11], et il faut imaginer la disparition d'un tiers d'entre elles environ, au bénéfice des prises en charge ambulatoires et à domicile. À cet égard il ne fait pas de doute que l'assurance-maladie obligatoire et les complémentaires vont développer des tarifications incitatives adaptées à cette nouvelle donne. [12]


En conclusion très provisoire –la ministre ayant annoncé des débats et une concertation à mi-janvier- inscrire les activités de santé indispensables dans un cadre « fonctionnel » qui pourrait prendre la forme d'un « service public de santé » ou d'un « service public de l'assurance-maladie » ou encore d'un « service territorial de santé au public », semble une piste acceptable, en prenant pour base les activités prises en charge par les assurances obligatoires et complémentaires et comme cadre de référence les principes classiques du service public correspondant aux besoins « populationnels » présentés dans cette note.

Avec le souci d'équité dans le traitement des professionnels, quels que soient leurs statuts.

[1] Sur ce sujet, excellent travail d'Elie Cohen et Claude Henry sur le secteur public et le service public (Conseil d'analyse économique, 2012) : l'épuisement du « colbertisme high-tech » rend nécessaire une nouvelle définition des missions des opérateurs.

[2] « Quel renouveau pour le service public hospitalier ? », Jean-Noel Cabanis, RDSS, décembre 2012.

[3] La LFSS 2013 a réintroduit la notion de SPH subrepticement, sans autres précisions sur la signification de la mesure ni ses conséquences.

[4] Rapport sur l'activité libérale à l'hôpital, Dominique Laurent, mars 2013 (en ligne sur le site du ministère)

[5] Le guide de contractualisation des MiGAC fait plus de 300 pages

[6] Bertrand FRAGONARD, « vive la protection sociale ! », Odile Jacob, octobre 2012

[7] Le bénéfice du CICE pour les établissements privés a irrité fortement la FHF, qui a oublié de verser au débat les baisses tarifaires de ce même secteur et surtout le bénéfice exclusif des MIGAC en faveur des établissements publics

[8] Avant la suppression du SPH et ce depuis la Loi de 1970, les établissements à but non lucratif pouvaient ou non opter pour leur participation au SPH ; celle-ci n'était donc pas automatique, et de fait, ceux parmi ces établissements qui fonctionnaient avec des médecins libéraux payés à l'acte (avec ou sans dépassements d'honoraires) n'avaient pas opté pour la participation au SPH. Mais la grande majorité des établissements à but non lucratif avait opté pour le régime de la participation, à telle enseigne qu'on les désignait sous l'acronyme d'établissement « PSPH », c'est-à-dire « participant ».

[9] La fixation par l'État et l'Assurance-maladie obligatoire de tarifs mal calibrés, arbitraires, voire ridicules pour certains actes, ne peut que décourager les praticiens de s'engager à respecter des tarifs administrés (exemple pour les soins de ville : optique, soins dentaires ; exemple pour les soins en établissement : les hôpitaux publics se plaignent de devoir traiter les cas les plus lourds, signe, si c'est exact, que les tarifs sont simplement mal fixés.

[10] Le conventionnement sélectif avait été proposé par Gilles Johannet, alors directeur général, dans un plan stratégique de la CNAMTS voici plus de 15 ans…

[11] Étude de la fondation Thomas More, comparaisons France/Allemagne, 2012.

[12] Rapport « charges et produits », CNAMTS, juin 2014, notamment pour la partie concernant le développement de la dialyse péritonéale à domicile

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