Emploi et politiques sociales

Nouvelle convention médicale : une coûteuse tentative de séduction politique

05 octobre 2016 • Professeur Guy Delande

7779714951_loi-sante-comment-fonctionne-le-tiers-payant-generalise-b.jpg

Au terme de mois de négociations longues et parfois heurtées, la nouvelle convention médicale a finalement été signée le 25 août 2016. Elle va régir, pendant cinq ans, les relations des 115.000 médecins libéraux avec l’Assurance Maladie (et, accessoirement, les complémentaires santé), et a été saluée, comme il se doit, comme « une grande avancée pour les médecins et les patients » par la ministre de la Santé, Marisol Touraine.

Certes, les médecins peuvent se réjouir d’avoir obtenu une hausse de leurs rémunérations globalement estimée à 1,315 milliard d’euros (dont 300 millions à la charge des complémentaires) à laquelle s’ajoute une amélioration de leur protection sociale ; pour les patients, en revanche, le gain est plus incertain, et pour les cotisants, le surplus de prélèvements sociaux à venir est passé sous silence.

Si l’on se place dans une perspective historique, la présente convention ne déroge pas à la pratique des précédentes, à savoir l’asymétrie des apports : d’un côté les assurés mettent toujours plus d’argent sur la table sans qu’il y ait de véritables contreparties structurantes de la part des professionnels, de l’Assurance-Maladie et des complémentaires, au-delà de vagues engagements plus ou moins tenus en pratique.

Les principales mesures s’inscrivent dans une logique gradualiste de poursuite du système existant, certes « actualisé et modernisé » mais en l’absence de perspectives innovantes, susceptibles de répondre aux difficultés et aux défis qu’affronte notre système de santé : la période pré-électorale est peu propice à ces "perspectives innovantes" ou "réformes de structure".

  • Ainsi en est-il de la consolidation du principe du paiement à l’acte et de la mesure emblématique, exigée par les syndicats professionnels, de revalorisation des honoraires pour la consultation de base. Ceci alors que le vieillissement de la population et l’extension des maladies chroniques et de la dépendance qui en résultent ne pourront être pris en charge de manière soutenable, financièrement parlant, que par la mise en place résolue de modalités diversifiées de rémunération, dont des modèles forfaitaires à grande échelle en adéquation avec la transition épidémiologique ; en tout cas, une évolution nécessaire allant bien au-delà des forfaits très limités déjà développés par l’Assurance Maladie – et maintenant remplacés par un « forfait patientèle » – d’autant que le Conseil national de l’Ordre de médecins lui-même se déclare favorable, dans un récent avis, à l’exploration d’une part de forfaitisation[i].

Au surplus, la création d’une échelle de tarifs multiples en fonction du contenu de l’acte, de sa spécificité, de sa complexité et du type de patient concerné, même si elle peut paraître correspondre à une certaine logique théorique, ne pourra que conduire à un dérapage des dépenses en raison de la relative opacité du système mis en place.

  • Ainsi en est-il de l’aide de 50.000 euros proposée aux médecins qui accepteront de s’installer dans les zones en tension pour une durée d’au moins trois ans. L’expérience passée a montré la relative inefficacité à moyen terme de ces mécanismes incitatifs pour pallier l’existence croissante de déserts médicaux ; leur résorption ne peut reposer que sur des mesures d’orientation réellement plus coercitives et/ou des procédures de délégation de tâches au profit de professionnels paramédicaux mieux formés et plus qualifiés, délégations couplées au développement résolu de la télémédecine. Toutes mesures qui rencontrent l’hostilité déclarée des organisations syndicales de médecins.
  • Ainsi en est-il de la question des dépassements d’honoraires : le précédent dispositif du contrat d’accès aux soins (CAS issu de l’avenant n°8 signé en 2012) n’a rencontré qu’une adhésion très limitée auprès des praticiens malgré un coût appréciable pour les payeurs. Il est remplacé par l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) qui introduit des modalités de participation plus souples. On peut donc considérer que le problème des dépassements d’honoraires, sensible au regard des inégalités sociales de santé, conserve toute son acuité.
  • Ainsi en est-il, enfin, du dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP). Une stratégie souhaitable mais qui fait l’objet d’un simple ajustement : tout d’abord, les objectifs d’équipement du cabinet médical sont remplacés par la mise en place d’un « forfait structure » de 4.600 euros annuels permettant un investissement dans des outils informatiques favorisant un meilleur suivi des patients et une coordination accrue entre professionnels dans une logique, actuellement privilégiée, de parcours ; en second lieu, sont renforcés les objectifs relatifs à la prévention et au suivi des maladies chroniques. 

En ce domaine, on ne peut que regretter que ce thème – pourtant essentiel – de la prévention continue à relever d’un discours global et largement inefficace et ne se traduise que par des mesures largement cosmétiques – qui abondent dans la loi de modernisation du système de santé du 21 janvier 2016 – en oubliant les deux conditions économiques d’efficacité de la prévention : d’une part, un système de rémunération des médecins faisant une large part à la capitation ; d’autre part, une responsabilisation des assurés en fonction de leurs comportements individuels de mieux en mieux connus grâce aux objets connectés et au « Big data » ; mesure certes interdite en France mais déjà développée aux États-Unis, en Allemagne, en Suisse, en Afrique du Sud et que l’Assureur Générali tente d’introduire chez nous sous la forme de ristournes qualitatives[ii]

On remarquera en terminant cette première analyse, que le directeur général de la CNAM a déclaré « n’avoir aucun doute sur le fait de réussir à faire vivre la convention ». Le scepticisme s’impose tout de même puisque, malgré le coût substantiel pour les finances sociales, deux syndicats (dont le principal la CSMF) ont refusé de signer la convention, que même les signataires s’insurgent toujours contre le tiers-payant généralisé et réclament la remise en cause, voire même l’abrogation de la loi Touraine. Les complémentaires santé refusent aussi de signer cette convention en l'état et d’assumer les 150 millions de dépenses qui ont été mis à leur charge pour financer le « forfait patientèle », tout en continuant à les cantonner dans un rôle de payeur aveugle.

Une situation qui souligne le décalage entre le gel pour cinq années de l’organisation de la santé de ville française et les réformes structurelles réalisées en Allemagne ou aux Pays-Bas depuis dix ans. Partout dans le monde, gouvernements, universités, start-up, entreprises, établissements de soins et payeurs s'activent à refonder l'organisation des systèmes de santé, la France devra rapidement rejoindre ce mouvement. .  


[i] Avis public du CNOM sur « Télémédecine et autres prestations médicales électroniques » Rapport de mission Février 2016

Forfait patientèle : rémunération annuelle dédiée au suivi des patients du médecin traitant pour valoriser son rôle de coordination et de synthèse. Son montant est calculé avec une pondération tenant compte du niveau de complexité de la prise en charge de ses patients (âge, pathologie, précarité).  

Capitation : le médecin perçoit une somme forfaitaire par patient inscrit à son cabinet, indépendamment du volume de soins qu'il lui prodiguera. 

[ii] Le Monde 07/09/2016 « Santé : faut-il faire payer les assurés en fonction de leur mode de vie ? »

Commentaires

  • Par Equité • Posté le 07/10/2016 à 14:13 La liberté d'installation des médecins libéraux n'est pas remise en question alors qu'il existe des régulations pour d'autres profesions médicales ou paramédicales. Les pharmaciens ne peuvent s'installer que s'il y a un "vivier" de patients sur le territoire de la pharmacie et les infirmiers libéraux sont soumis à des accords avec l'assurance maladie selon la densité en infirmier par territoire.
    Or , il y a pénurie de médecins dans certains territoires car le numérus clausus limite le nombre de professionnels et que les médecins choisissent majoritairement de s'installer dans des territoires attractifs ( et on peut les comprendre). Il me semble qu'il y a plusieurs options :

    - soit supprimer le numérus clausus et/ ou simplifier l'installation des médecins étrangers : avec une offre de médecins supérieure à la demande, les médecins " excédentaires " devront s'installer dans les territoires actuellement délaissés pour pouvoir être rémunérés ;

    - soit rendre les études de médecine payantes sauf pour des élèves boursiers qui seraient "médecins-fonctionnaires" et qui auraient ensuite 5 à 10 années après la fin de leur études, une obligation d'exercer en tant de généraliste en territoire prioritaire car défincitaire ( type obligations des élèves des écoles normales à rendre service à l'Etat) avant d'être libre de s'installer où ils le veulent. Quotat d'élèves boursiers qui pourrait être fixé selon le nombre de médecins manquant dans les territoires sous-dotés ( rural isolé, ZUS...).

    - soit ( et c'est la tentation de l'assurance maladie, des mutuelles et assurances ) : supprimer la profession libérale et faire des médecins leurs employés dans des établissements de santé ou maisons médicales mutualistes/assurance.
    Mais bon, comme il ne faut pas fâcher les médecins qui sont bien représentés parmi les élus, rien ne changera...
  • Par bernard MAROY • Posté le 07/10/2016 à 13:45 Votre analyse me parait un peu simpliste.

    Si l'on peut admettre que les spécialités techniques ont bénéficié d'une productivité meilleure justifiant (parfois) une baisse du prix de l'acte unitaire, ce n'est nullement le cas des spécialités cliniques.

    J'ai pratiqué en secteur de 1979 à 2014 et la valeur de mes actes a été à peine augmentée, en tout cas, beaucoup moins que l'inflation quand elle n'a pas été diminuée en monnaie courante, comme pour l'échographie.

    Comparez avec l'évolution des autres services privés...
  • Par christine Lamarche-Arène • Posté le 06/10/2016 à 22:24 je suis consternée par le conformisme de votre analyse qui révèle votre manque de connaissance du terrain ; vous raisonnez comme une boîte dite à penser de gauche : c'est encore les méchants médecins si bien payés (23 € et dans 1 an 25 € l'acte, le moins rémunéré de l'UE, un vrai scandale) qui sont responsables des dépenses ; les usines à gaz type ROSP, CAS et j'en passe n'ont eu comme effet que de dégoûter un peu plus les praticiens d'exercer leur art, elles n'ont jamais rapporté un centime ni réglé un problème.

    Emanations d'énarques bornés de leur suffisance, vous les reprenez à votre compte.

    Si vous voulez demain continuer à être soigné avec le même souci de qualité et de d'éthique que celui que nous défendons, épuisés, depuis des décennies, contre des lois délétères qui s'accumulent alors il vous faut aller à notre rencontre, sur le terrain.

    Vous y verrez des médecins, infirmières, kiné, soignants, écoeurés du mépris dont ils font l'objet, des jeunes médecins qui ne sont que 9 % à s'installer en sortant de la faculté et qui fuient ce pays.

    Si vous voulez des idées, un projet pour reconstruire la médecine de demain, car il faut la repenser entièrement, de la formation des soignants au financement des soins, alors venez nous voir, venez nous parler : UFML; http://ufml-asso.org/
    REPONSE : Merci pour l’intérêt que vous portez aux publications de l’iFRAP. Le but de ma note n’était pas de dénoncer de supposés privilèges de médecins libéraux mais de dénoncer le déphasage entre des mois de marchandages entre les syndicats médicaux, la CNAM et le gouvernement pour obtenir des changements marginaux, et un système confronté à des défis inédits. Ce sont des réformes de structure donnant aux professionnels de santé beaucoup plus d’initiatives, plus de diversités dans les modes d’exercice mais aussi beaucoup plus de responsabilités que j’appelle de mes vœux. Les élections à venir devraient constituer un moment idéal pour mettre ces réformes en discussion, mais ces sujets n’ont qu’une place très limitée dans l’actualité.

    Guy Delande (ni énarque, ni parisien)
  • Par Aycard • Posté le 06/10/2016 à 20:47 Les médecins libéraux sont attachés au paiement à l'acte dans une proportion que vous les élites parisiennes vous n'imaginez pas.
    J'exerce une spécialité en province ou je réalise environ 95% d'actes techniques (qui comprennent une consultation puis l'acte technique lui-même, suivi de l'explication au patient de ce qu'il faudra qu'il fasse), pour environ 5% de consultations.
    Tenant compte du fait que de 1992 au 30 juin 2013, mes actes n'ont jamais bénéficié de la moindre revalorisation, puis que le 1er juillet 2013, puis le 1er juillet 2014 et enfin le 1er juillet 2015, MST a osé DIMINUE de 2,5% chaque année 50 % de mes actes, et que dans le même temps mes charges augmentent (par exemple, en tant que patron je dois financer la mutuelle de mes salariés), a votre avis l'exaspération, la grande colère de moi-même et de mes confrères secteur 1, vous croyez que cela va finir comment?

    Cela fait des mois que je milite pour le déconventionnent en masse.

    La méthode est la suivante:

    Dans chaque département, on confie à un cabinet d'huissier de récupérer les lettres de déconventionnement spécialité par spécialité avant de les adresser ensuite à chaque directeur de CPAM. Plus de convention, plus de sécu... Et là on va voire qui c'est qui tient l'autre par la barbichette.
    La forfaitisation que vous appelez de vos voeux, on en veux pas: Nous sommes des tacherons. La forfaitisation c'est une façon "élégante" de nous payer moins pour bosser plus.

    Les dépassements d'honoraires, créés en 1980 par Raymond Barre pour amadouer des médecins à l'époque très tentés de voter Mitterand, doivent être supprimés!

    En particulier pour ceux qui se "gavent" à l'AP-HP.

    Récemment une de mes patiente voulant se faire opérer par un chef de service de Pompidou a payé 4300€ de dépassement d'honoraire.
    Vous en voulez de l'atractivité pour attirer des médecins (jeunes ou moins jeunes) dans des cantons désertifiés? Sur le modèle des zones franches créées par Jospin. En défiscalisant localement, sans verser de "primes" (50.000€), vous ne dépouillerez pas Bercy, et vous rendrez service à la population rurale.
    Croûlant sous les contraintes administratives, et le nombre élevé de patients, de plus en plus de généralistes refusent "d'inscrire" de nouveau patients: C'est à dire que ces patients (arrivant dans une ville ou dans la situation d'avoir leur médecin de famille parti en retraite sans successeur) n'ont pas de médecin "référent", et du coup sont pénalisés dans leurs remboursements.
    Enfin petit rappel, les 23€, prix de la consultation de base du généraliste, c'est 46€ pour la moyenne dans les autres pays de la zone euro. Vous croyez qu'on l'ignore? Eh, vous nous écoutez là? Arrêtez de nous prendre pour des billes s'il vous plait.
    La médecine libérale et l'hospitalisation privée sont actuellement la variable d'ajustement du trou la sécu, et de l'incompétence ministérielle: Pourquoi une appendicite coûte-t-elle 40% moins chère à la sécu en clinique, versus l'hôpital publique? Et c'est valable pour a peu près toutes les chirurgies.
    Pourquoi l'hôpital privé francilien (300 lits aigus) ou je collabore n'a-t-il besoin que de 350 salariés (en respectant les normes réglementaires imposées par la tutelle), et pourquoi l'hôpital publique normand, ou je travail également, pour moins de 200 lits, doit-il subir une masse salariale de plus de 500 fonctionnaires???
    Alors, avant de publier des articles que veulent nous faire passer pour des enfants gâtés et égoïstes, qui ne comprendraient pas les problèmes de notre société, veuillez avoir la décence de tourner votre souris 7 fois autour du clavier.

    Merci
    REPONSE : Merci pour l’intérêt que vous portez aux publications de l’iFRAP. Le but de ma note n’était pas de dénoncer de supposés privilèges de médecins libéraux mais de dénoncer le déphasage entre des mois de marchandages entre les syndicats médicaux, la CNAM et le gouvernement pour obtenir des changements marginaux, et un système confronté à des défis inédits. Ce sont des réformes de structure donnant aux professionnels de santé beaucoup plus d’initiatives, plus de diversités dans les modes d’exercice mais aussi beaucoup plus de responsabilités que j’appelle de mes vœux. Les élections à venir devraient constituer un moment idéal pour mettre ces réformes en discussion, mais ces sujets n’ont qu’une place très limitée dans l’actualité.

Fermer

Newsletter

Inscrivez-vous à la lettre d'information hebdomadaire de la Fondation iFRAP.

Recevez chaque semaine notre lettre d'information pour vous tenir au courant de l'activité et des travaux de la Fondation iFRAP.