Emploi et politiques sociales

Libérer la santé, secteur de l'économie

Partie III. La santé malade

10 novembre 2002 • une contribution extérieure

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L'Etat doit, sauf cas de force majeure, renoncer à gérer, parce qu'il ne sait pas le faire aujourd'hui, et que, de toutes façons, ce n'est pas son domaine régalien. Toute son énergie doit par contre se concentrer dans la partie régalienne du secteur de la santé, car en ce domaine, personne d'autre ne peut agir à sa place. Quelle est cette partie régalienne ?

Le secteur de la santé représente près de 10% du PIB. C'est un domaine de pointe pour l'industrie et la recherche. D'autres secteurs peuvent avoir des caractéristiques comparables sans avoir pour autant de caractéristiques régaliennes. Mais, la santé est en plus un enjeu militaire et même, à certaines périodes, de survie. Et surtout, la santé est un domaine clé de l'équilibre social d'un pays.

Si un Etat se désintéressait de l'état de santé de sa population, de la prévention des maladies contagieuses, de leur éradication, de la prévention (au sens étymologique du terme, prévenir, empêcher) et de l'équilibre de l'offre des établissements de soins entre les régions, l'ordre public en serait affecté et tout le monde considérerait qu'un tel Etat a failli à sa mission. Que l'on se souvienne que la diminution de l'espérance de vie de la population de l'URSS a été un des signes permettant de prédire son effondrement.

La connaissance de l'état de santé de la population nationale, sa différentiation entre les différentes catégories sociales et régions et la comparaison avec nos voisins constituent la partie régalienne du secteur de la santé. C'est la seule partie où non seulement la présence de l'Etat est obligatoire, mais aussi où il est nécessaire que cette présence soit très forte.

La première étape du redressement consiste à définir clairement quelle est la mission régalienne de l'Etat dans la santé, à faire connaître et expliquer cette mission à tous. Si, par contre, cette étape n'est pas respectée, les premières réformes seront une fois de plus le résultat de compromissions où chacun ne verra que ce qui l'arrange.

Clarifier et délimiter la mission de l'Etat

La décision par le premier gouvernement Raffarin de rendre le Ministère de la santé indépendant du Ministère des affaires sociales et responsable de l'assurance maladie permet désormais un arbitrage externe pour les éventuels conflits d'intérêt entre santé et social, et lui donne des moyens d'agir qu'il n'avait pas antérieurement. C'est donc un premier pas dans la bonne direction.

Mais au-delà, pour que l'Etat devienne fort dans son rôle régalien, il doit s'imposer ou imposer des exigences fortes sur les sujets qui suivent :

- Bien connaître l'état de la santé actuel de la population, et surtout être capable de suivre et de prévoir son évolution. Ceci suppose une connaissance approfondie d'une part des besoins (analysés par région, par catégorie sociale, par spécialité, par classe de maladies, etc.), d'autre part des moyens du système (effectifs, établissements de santé, équipements, etc.), de les mesurer en continu, de bâtir des scénarios d'évolution à moyen et long terme, ce qui paraît être le rôle d'un observatoire de la santé .
- Fixer, à partir de cette connaissance de l'état de santé, les objectifs généraux à atteindre à long terme, et ce dans les différents domaines : recherche, formation, prévention, établissements de soins, médecine de ville, assurance-maladie, modalités de financement, etc. et les compléter par le plan à moyen terme qui permettra de les réaliser. Les traduire en objectifs chiffrés.
Dans une entreprise, les plans à moyen/long terme doivent être à la fois suffisamment ambitieux pour mobiliser, et réalistes pour ne pas démobiliser. Ils doivent pouvoir être traduits en termes clairs et précis à tous les niveaux concernés, ce qui ne signifie pas, au contraire, que la holding doive rentrer dans tous les détails à tous les niveaux. Il n'y a que de bonnes raisons pour que l'Etat agisse ainsi.

- Définir des politiques en matière de soins et de prévention d'une part, du rôle confié à chacun des acteurs de santé d'autre part, en ligne avec les objectifs ci-dessus.

- S'assurer du bon déroulement des politiques, du bon fonctionnement du système de santé. Donner l'impulsion chaque fois que nécessaire dans les domaines de pointe ou sensible.
- S'assurer dans la clarté du contrôle de la gestion et des coûts du système de santé.

- S'assurer de la qualité et tout particulièrement de la sécurité des soins. Promouvoir une vraie politique de la qualité. S'assurer de la compétence du personnel, notamment par la formation continue et le contrôle des connaissances.
- S'assurer du bon fonctionnement de l'assurance maladie, notamment en matière de coûts de fonctionnement, de clarté des comptes, de l'optimisation de la couverture de soins.

- S'assurer que les acteurs de la santé connaissent leur mission, leurs objectifs, leurs responsabilité, et ont les moyens de les réaliser ou exercer.
- S'assurer qu'il n'y a jamais de règle nouvelle imposant des dépenses supplémentaires aux acteurs de la santé sans leur donner le financement correspondant, autrement dit être aussi soi-même responsable.

- Renoncer autant que faire se peut à son rôle de gérant qui le détourne de son rôle régalien et diminue son autorité pour un résultat déplorable.

Responsabilisation des acteurs de la santé

L'objectif est de restaurer des conditions de fonctionnement normales, avec des organismes dont les missions sont claires, des responsables dont les pouvoirs sont à la fois larges et précis pour qu'ils puissent effectivement exercer leurs responsabilités.
- Transfert par l'Etat aux Régions de toutes les responsabilités qui ne sont pas du domaine régalien avec la capacité de les exercer, et définition précise des missions confiées à la région, appuyée sur un cahier des charges.

- Constitution d'une entité régionale unique, l'Agence Régionale de la Santé, responsable de l'ensemble des problèmes de santé de la région, et pas seulement des problèmes hospitaliers, en lieu et place des diverses entités plus ou moins responsables et concurrentes aux niveaux départementaux et régionaux.
L'ARS dépendra pour l'ensemble de ses attributions du pouvoir régional. L'ARS est seule responsable des différents établissements de santé locaux, d'où la suppression de la Direction des hôpitaux. L'établissement du plan régional de santé permettra aux établissements de soins de confectionner leur propre projet d'établissement selon les processus habituels aux entreprises. Ce travail conduira, entre autres, au plan de rénovation et de restructuration des établissements de soins de la région, plan qu'il est fondamental de lancer rapidement, avec des enveloppes spécifiques exceptionnelles compte tenu de la vétusté et de l'inadaptation de nombreux bâtiments.
- Restauration au sein des établissements publics de santé de conditions de fonctionnement normales :
Le Président du Conseil d'administration et le directeur de l'hôpital doivent bénéficier de pouvoirs qui se rapprochent de ceux dont bénéficient les dirigeants d'entreprises.
La répartition des pouvoirs dans l'hôpital doit être simplifiée, et pour l'essentiel résulter de délégations accordées par le président et/ou le directeur.
L'obligation de désigner comme président le maire de la commune où est installé l'établissement devrait disparaître (il a par contre toutes les raisons d'être membre du Conseil d'administration), car il paraît plus important d'avoir à la tête des professionnels du management, dont un si possible ayant de bonnes connaissances médicales. De même, on ne voit pas pourquoi le directeur d'un hôpital doit sortir obligatoirement de l'école nationale de la santé publique. On attend de lui d'abord qu'il soit un bon manager, et s'il y a des spécificités pour le management d'un hôpital, la proximité d'un bon collaborateur les connaissant bien peut suffire. Les modalités de la nomination du président et du directeur général devront être définies au niveau régional et le droit de recrutement des autres collaborateurs doit être laissé aux responsables de l'hôpital.

- Dissolution de l'APHP. L'Assistance Publique des Hôpitaux de Paris regroupe un nombre important d'hôpitaux à Paris et en région parisienne. C'est de loin le plus grand ensemble hospitalier du monde. Dit autrement, aucun pays au monde n'a trouvé un intérêt à mettre en place un ensemble de cette taille, qui est extrêmement difficile à gérer. Les nombreux dysfonctionnements déjà constatés dans la plupart des hôpitaux français prolifèrent à l'APHP sur une échelle beaucoup plus vaste qu'ailleurs, en raison de sa taille, du poids considérable qu'y ont acquis les syndicats et de l'influence de certains partis politiques. L'hôpital Pompidou et ses monstruosités décrites plus haut est un produit de l'APHP. L'APHP est l'ensemble hospitalier français qui détient le record du plus grand nombre d'administratifs par rapport au nombre de médecins. L'APHP a la plus mauvaise gestion hospitalière de France, est ingouvernable et représenterait un potentiel de nuisance considérable vis à vis de l'Agence Régionale de Santé de la Région Parisienne. Aucune amélioration sérieuse de la gestion de ses hôpitaux ne pourra être obtenue sans son éclatement en entités beaucoup plus modestes, indépendantes les unes des autres.

- Imposition et définition par l'Etat d'un cahier des charges pour tout établissement de soins. Ce cahier des charges définit les objectifs et critères auxquels doit satisfaire l'établissement dans tous les domaines et pour toutes ses prestations : soins, sécurité, hôtellerie, accueil, gestion, finances, éventuellement formation et recherche, etc. Il définit également les différents contrôles et comptes-rendus auxquels est soumis l'établissement. L'ensemble des prestations de l'établissement doit faire l'objet d'un plan qualité, et il doit être certifié.

- Traitement identique de tous les établissements de soins quel que soit leur statut, public, privé ou autre : même mode de rémunération de la part de l'Assurance Maladie ; mêmes responsabilités et obligations de résultats ; mêmes obligations de qualité pour l'ensemble des prestations ; mêmes contrôles et audits de la part des mêmes organismes.

- Formalisation de la mission et des domaines de compétence de l'assurance-maladie : les domaines d'intervention qu'elle doit couvrir ou non, son autonomie vis-à-vis de l'Etat, etc. C'est le document de base sans lequel aucune compagnie d'assurance ne peut construire sa viabilité. La confection de ce document permettrait d'ailleurs de poser de façon objective le problème du maintien ou non du monopole de l'assurance-maladie. En effet, les opposants à la suppression du monopole justifient leur position par la crainte que des assureurs privés fassent une sélection des risques, choisissent les bons risques ce qui leur permettrait de baisser les cotisations, en laissant les mauvais risques à la Sécurité Sociale dont le déficit serait mécaniquement encore accru. Tel quel, l'argument est en effet valable si l'Etat laisse agir les compagnies privées sans leur donner de règles. Il perdrait par contre toute valeur si l'Etat dans son rôle régalien garant imposait aux compagnies des conditions identiques à celles qu'ils aurait formulé clairement à la Sécurité Sociale. Si par extraordinaire l'Etat s'avérait incapable de formaliser clairement la mission de l'assurance-maladie, cela prouverait que ni lui, ni la Sécurité Sociale ne savent maîtriser le système, ce qui n'est pas acceptable et nécessiterait une réflexion approfondie sur le système.

- Organisation d'une réflexion sur la maîtrise des dépenses de la médecine de ville. Le rapport d'audit sur la situation des finances publiques remis au premier ministre en juin 2002 fait ressortir une situation invraisemblable. La maîtrise des dépenses de santé, et entre autres celle des dépenses de la médecine de ville, est recherchée au travers de la fixation de l'ONDAM - Objectif National de Dépenses d'Assurance Maladie. Celui-ci fait l'objet "d'une contrainte globale solennellement affichée à l'issue du débat parlementaire et d'un vote", mais on constate "l'absence de tout dispositif qui puisse guider le comportement quotidien de praticiens supposés se conformer à cette contrainte"."Certes tous les pays développés sont à la recherche de la bonne solution". "L'étonnant n'est donc pas que la France n'ait pas encore trouvé cette bonne solution ; l'étonnant est qu'elle manifeste si peu d'intérêt pour sa recherche."

- Initiation des médecins à l'économie. Le cursus des futurs médecins doit comprendre un enseignement de l'économie en général, de l'économie de la santé et du contrôle de gestion. Cet enseignement doit surtout inculquer les grands principes et doit être complété par un contact avec l'entreprise.

La santé, secteur de l'économie

Il restera, à l'Etat comme à tous les autres acteurs de la santé, à faire une dernière évolution, peut-être la plus difficile parce que c'est une évolution des esprits.

En France comme dans d'autres pays existe une confusion entre le principe que chacun doit avoir une égalité des chances de guérison en cas de maladie, et le principe que chacun doit avoir les mêmes soins. En vertu de l'égalité des soins tout le monde doit se faire soigner dans les mêmes établissements, hôpitaux publics ou établissements privés, également contrôlés et financés par l'Assurance Maladie. Le principe d'égalité des soins a fonctionné de façon relativement satisfaisante pendant longtemps. Il va probablement conduire prochainement, ou a déjà conduit, à une impasse, ce qui se démontre assez facilement.

Les recettes de l'assurance maladie proviennent quasi exclusivement de l'impôt et de prélèvements obligatoires. L'allongement de la durée de vie, l'importance des soins aux personnes âgées, et l'augmentation du coût des soins due à un recours à des produits de plus en plus sophistiqués, conduisent à une explosion des coûts. Pour faire face à cette augmentation, l'Etat doit choisir entre une augmentation très forte de l'impôt, ce qui est très difficile, et une compression de coûts. Pour l'essentiel, il a choisi cette dernière solution : gel des honoraires des médecins, baisse autoritaire du prix des médicaments, réduction d'autorité du nombre de lits, gel des programmes de rénovation des hôpitaux, limitation des investissements, formation d'un petit nombre de médecins et d'infirmières . Cette politique que Bernard Kouchner appelait " l'approche comptable de la santé " conduit à la pénurie. Et l'histoire montre qu'une pénurie qui se prolonge conduit à un marché parallèle, en l'occurrence une médecine à deux vitesses dont une au marché noir, ce qui serait le résultat inverse du but recherché à l'origine.

Il ne s'agit pas d'un fantasme. Les Anglais chez eux ne peuvent plus se faire opérer qu'avec des délais qui paraissent non acceptables, les soins aux personnes âgées sont rationnés dans certains pays de l'est et la France manquera bientôt de médecins. On peut bien sûr espérer que les " voies du redressement " ci-dessus redonneront beaucoup d'oxygène à l'équilibre financier du système et nous le croyons. Cela ne peut que ralentir le phénomène, sans pour autant inverser la tendance qui est générale. Mais n'y a-t-il pas aussi une autre réflexion à mener ?

Car pendant que la France perdait des emplois dans le secteur de la santé, les Etats-Unis en gagnaient et beaucoup. D'où vient cette différence ? Pendant que la France regarde la santé sous l'aspect de l'équilibre de l'assurance maladie, ce qui conduit à une approche où la priorité est la compression des dépenses, les Etats-Unis considèrent la santé d'abord comme un secteur économique en plein développement (déjà plus de 14% du PIB), et dans lequel il est rentable d'investir.

Imaginons que ce ne soit pas le principe d'égalité des soins qui prévale chez nous, mais le principe d'égalité des chances de guérison, de retour à la bonne santé. Notre vision ne serait pas la même. Osons une comparaison avec un autre domaine, le tourisme, qui est considéré par tous comme un secteur d'activité extrêmement important et profitable. Lorsque les Français partent en vacances, certains partent en camping, d'autres en location de villas ou d'appartements, d'autres choisissent de séjourner dans des hôtels modestes ou prestigieux. L'Etat qui favorise le départ en vacances des Français ne les oblige pas à prendre les mêmes vacances (tous en location ou tous en hôtel deux étoiles). Autre comparaison, le logement : le fait que l'Etat essaie de garantir un logement décent à tous, n'oblige pas tous les Français à vivre en HLM. Cette liberté est très profitable au BTP.

Or l'attitude est complètement différente dans le secteur de la santé. La différence de niveau de confort, même payante, est interdite. La vision "égalité des chances" aurait probablement permis un développement économique important. Beaucoup de patients seraient certainement prêts à payer de leur poche plus de confort, plus de prévention, etc. Deux exemples le suggèrent : le développement récent de la chirurgie esthétique et l'engouement pour la thalassothérapie. La bonne santé, qui conditionne le "look", est une valeur à la mode.

Il ne s'agit que d'une piste de réflexion, mais qui concerne bien d'autres aspects que l'aspect hôtellerie des établissements de soins. Et si cette piste permettait de faire passer le PIB du secteur de le santé d'un peu moins de 10% à 14% sans alourdir les charges de l'assurance maladie, tout le monde y gagnerait, à commencer par la satisfaction des "clients" du système de santé.

Il faut également penser à l'emploi : avec un PIB de 10% le secteur de la santé représente près d'un million d'emplois. Chaque pour cent de PIB supplémentaire aurait un impact certain. Et il s'agit d'emplois créés dans un secteur de pointe avec un effet d'entraînement sur d'autres secteurs de l'économie. La santé pourrait être un secteur d'économie important et dynamique à part entière.

A lire également dans ce dossier :

- I. Mainmise de l'Etat sur la santé

- II. La santé des Français en danger

- III. Libérer la santé, secteur de l'économie

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