Emploi et politiques sociales

L'hôpital vu de l'intérieur

Colloque "Hôpital public : quel avenir ?" Partie II. 2

23 mars 2005 • Agnès Verdier-Molinié

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Par Michelle Bressand. Infirmière générale à l'Assistance Publique

Je voudrais remercier les organisateurs de ce colloque car je crois qu'il n'est pas très courant qu'une infirmière soit invitée à parler des infirmières. Je remercie plus particulièrement Bernard DEBRE parce que je sais que, depuis longtemps, dans son service (pour l'avoir vécu), dans son hôpital, il a compris l'intérêt qu'il y avait à faire confiance aux équipes d'infirmières et en leur organisation.

Soyons très clairs, c'est mon opinion mais pas seulement. On ne parle que des dysfonctionnements de l'hôpital, que de la crise hospitalière. Depuis trente ans que j'exerce ce métier, je n'ai jamais connu le plein emploi et l'hôpital d'aujourd'hui est mieux que l'hôpital d'hier et pour les malades et pour nous-mêmes. Avant, on nous demandait de nous taire ou on quittait l'hôpital. Aujourd'hui, les infirmières y restent beaucoup plus longtemps, elles se taisent moins et elles parlent aux malades. En crise, peut-être, mais c'est nettement mieux !

Il faut savoir que les conditions d'exercice de la profession ont changé. Nous évoluons évidemment par les professionnels mais aussi par la réglementation et parce que le niveau de recrutement des infirmières a changé. Les infirmières ont changé dans leur capacité a être exigeantes et à prendre en charge les malades. Le métier d'infirmière s'exerce maintenant sur toute l'Europe, elles sont par conséquent très mobiles et à l'hôpital public c'est presque le seul métier où s'inscrivent des mouvements d'aller/retour. Elles ont donc une connaissance de l'hôpital privé à but lucratif ou non lucratif, de l'hôpital public, quand ce n'est pas du libéral ou de la santé publique au titre de la santé au travail ou de la santé scolaire. Nous sommes donc une catégorie de population changeant de domaine, nous ne sommes pas enfermées dans l'hôpital.

La réglementation a changé et elle fait peur. A partir du moment où il y a une réglementation, tout le monde s'y réfère et pense qu'elle est faite pour s'y accrocher. Par exemple, le décret de compétence des infirmières est plutôt vécu comme une fiche de poste alors que c'est une ouverture à faire. La vision française, c'est qu'il ne faut pas sortir de la réglementation et, finalement, elle est toujours en retard sur les pratiques et ne suit absolument pas l'évolution de la médecine. C'est pourquoi nous sommes obligées, en ce moment, d'expérimenter avec les médecins des tas de façons d'exercer notre profession en dehors de toute réglementation, avec néanmoins une autorisation par décret pour sortir des règles.

L'organisation des infirmières a beaucoup changé et je ne parle pas de pouvoir, ce sont des combats d'arrière-garde. Le pouvoir est peu de chose quand c'est pour travailler trop longtemps. En revanche, c'est vrai que les infirmières se sont organisées parce que leurs cadres infirmiers ne sont plus nommés mais formés et passent des concours. Elles se sont organisées aussi parce qu'elles ont des normes et un apprentissage tout à fait différent. L'organisation infirmière a été montée pour permettre la promotion de tous les paramédicaux mais également pour permettre de contrer un peu le pouvoir médical et c'est dommage. Aujourd'hui, on en revient et je crois que c'est très bien.

La prise en charge des malades a changé. Les malades et leurs proches sont mieux informés, ils sont beaucoup plus concernés et demandent des comptes. Si les soins infirmiers ont changé parce que l'évolution de la médecine a fait qu'il faut être de plus en plus technique, ceux qui restent nécessaires au maintien de la vie et au quotidien ont peu évolué. C'est ceux-là qui sont absolument indispensables car une très belle intervention chirurgicale ne peut être réussie s'il n'y a pas les soins infirmiers de base, parfaitement réalisés. Ceux-là sont entièrement pris en charge par les infirmières et les aides-soignantes, ils prennent énormément de temps et c'est cela qui fait que les malades se rendent compte que nous les prenons mieux en charge.

Les médecins ont changé. Il reste quelques nostalgiques des anciens temps et c'est normal. En fait, nous avons énormément de médecins à temps plein. Il y a quelques années, il y avait beaucoup moins de médecins à temps plein, beaucoup moins présents et sur des horaires beaucoup moins longs. Il m'est arrivé dans ma carrière de travailler sans voir un médecin parce que je travaillais l'après-midi ou la nuit et sans voir non plus d'ailleurs ses prescriptions. Aujourd'hui, ceci n'est plus possible. Donc il y a beaucoup plus de médecins, ils sont beaucoup plus présents. Il y a aussi plus de femmes parmi les médecins et cela donne une autre façon de voir les choses, notamment un autre mode de vie, même au sein des services.

Les médecins ne pratiquent plus la même chose et l'une des particularités, surtout dans les gros hôpitaux et dans les hôpitaux universitaires, c'est qu'ils sont spécialistes à l'intérieur d'une même discipline. Il y a une hyper spécialisation. Bien sûr, c'est dû à la technique mais, pour nous, c'est extrêmement important parce que nous ne pouvons pas faire appel à un médecin pour une chose. Nous sommes donc obligées d'essayer de regrouper toutes les recommandations et toutes les consignes de tous, pour un malade.

La plupart du temps, les médecins ne reconnaissent pas d'autorité, c'est-à-dire qu'il n'y a pas une habitude de respecter une certaine autorité. Cela se voyait, il y a vingt ans, avec les chefs de service, nous le voyons beaucoup moins aujourd'hui. Il n'y a pas d'autorité qui puisse demander à un médecin et exiger de lui qu'il fasse ce qui a été décidé d'être fait. Cela, c'est un handicap pour les équipes infirmières.

Nos conditions de travail ont changé, nos horaires ont changé. Evidemment, la mise en place de la diminution du temps de travail a été faite n'importe comment mais je n'y reviendrai pas. En effet, il n'a pas été demandé aux équipes de le faire, on a laissé les partenaires sociaux s'en charger. Notre formation continue à changer, nous en avons de plus en plus et, à mon sens, cela permet de mieux maintenir les compétences et surtout de pouvoir changer de secteur. Cela, c'est indispensable pour la prise en charge des malades. Les modes de participation aux projets ont changé. Les infirmières ont appris à s'investir autrement et différemment que simplement au chevet des malades. Il leur arrive de participer aux projets de l'hôpital et de prendre du temps pour cela.

Par contre, les demandes des infirmières ont changé. Elles demandent plus d'autonomie dans leur travail, elles veulent protéger la véritable raison d'être des infirmières et des aides-soignantes, c'est-à-dire prendre du temps pour les malades au moment où ils en ont besoin. Cela, ce n'est pas facile car difficilement comptabilisable, c'est ce qui les fait partir et ce qui les décourage.

Les administrations ont changé. Je suis particulièrement frappée par le décalage entre le discours que l'administration attribue aux infirmières et la réalité du ressenti de celles-ci. Finalement, c'est une nouvelle forme de paternalisme qu'elle développent vis-à-vis des infirmières, un discours totalement misérabiliste, alors qu'elles se prennent en charge, qu'elles peuvent changer de service. Pour qu'un hôpital fonctionne, il est bien évident qu'il faut de l'administration et de la gestion. Nous avons vu fleurir les gestionnaires en fonction des différentes réglementations. Certains sont indispensables mais il ne faut pas que cela donne aux équipes soignantes plus de travail ou, tout au moins, il faut que ce soit un travail intelligent. Nous avons énormément de difficultés, dans les services, à faire la différence entre ce qui est nécessaire à la gestion et à l'administration et ce qui est du domaine de la bureaucratie.

Nous avons des rêves et notamment par rapport à des salaires qui soient véritablement en rapport avec les contraintes de permanence des soins 24 h/24. En effet, il n'y a pas beaucoup de différence pour l'infirmière qui prend à son compte les contraintes de cette permanence. Je sais bien que l'infirmière de consultation, quelquefois très protégée, en pâtirait, mais tout de même ! Nous rêvons d'avoir des salaires véritablement en rapport avec les contraintes que nous vivons, plus en rapport également avec le service rendu à la société (il s'agit là de l'utilité du métier), plus en rapport aussi avec la performance de chaque équipe. Excusez-moi, Monsieur FESSLER : s'il est vrai que l'intéressement individuel vous paraît difficile pour une équipe, je peux vous dire qu'il faut vraiment en traîner certains parmi elles. C'est pourquoi je suis pour l'intéressement individuel.

Nous rêvons des mêmes exigences pour tous les hospitaliers en matière de productivité, de compétence et de rigueur dans le respect des organisations. Il y a une formule que j'aime beaucoup : "Corneille fait les règles et Racine les suit". En gros, l'administration et les médecins font les règles et ce sont les infirmières qui les appliquent. Nous rêvons aussi d'être déchargées de tout ce qui n'est pas du domaine infirmier. Les week-ends et jours fériés, les infirmières se voient confier des responsabilités qui, le lundi, leur sont interdites. Puisque cela n'est pas de notre domaine, nous voulons en être déchargées, même quand les autres ne sont pas au travail.

Enfin, un vrai rêve qui va devenir réalité car c'est celui des jeunes : celui d'un ordre infirmier donnant officiellement la parole à la profession en matière de formation, de réglementation et de pratique professionnelle pour mieux exercer à l'hôpital et en clinique. Certains d'entre vous disaient qu'il n'est pas possible d'être performant s'il n'y a pas un certain nombre d'actes. L'infirmière d'un petit secteur a aussi beaucoup de mal à être performante si elle est seule et elle y est même tout à fait perdue. Il faut bien savoir à qui s'adresser et un ordre pourrait le permettre. Un ordre pour mieux travailler avec nos collègues de la ville parce que les malades ont besoin d'avoir une certaine continuité dans cette prise en charge et c'est par le biais de cet ordre que nous arriverons à faire un lien entre la ville et l'hôpital public ou privé. Un ordre pour rappeler aux infirmières leurs droits et leurs devoirs. Un ordre pour recevoir les plaintes car quelle appréciation un directeur peut-il avoir, à part une appréciation très hiérarchique ?

Je pense que l'hôpital public a un bel avenir parce qu'il a des clients. Le malade est un client, le payant est un client et tant que le client sera content de son hôpital, il y viendra. Mais il pourrait avoir un avenir beaucoup plus clair si nous étions capables de faire jouer les intérêts collectifs au détriment des intérêts individuels et si nous étions capables d'accepter la parole de celui qui n'est pas forcément un expert ou un spécialiste. Si nous nous y mettons tous, je crois que cet avenir sera formidable parce que nous garderons nos clients et nous garderons nos payeurs.

Diapositives de la présentation

Cet article fait partie du colloque sur l'avenir des hôpitaux public.

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