Emploi et politiques sociales

L'hôpital : un enjeu politique ?

Colloque "Hôpital public : quel avenir ?" Partie II. 4

23 mars 2005 • Agnès Verdier-Molinié

arton494.jpg

Par Jean-Pierre Foucher. Ancien député maire de Clamart

J'ai été maire de Clamart pendant 3 mandats et j'ai présidé à cette occasion, non pas un conseil d'administration, mais la commission de surveillance de l'hôpital Antoine Béclère qui fait partie de l'Assistance Publique. En parlant avec mes collègues maires à l'Assemblée nationale j'ai eu l'occasion de constater que le président d'un conseil d'administration d'un hôpital public local n'avait pas plus de pouvoir que le président du conseil de surveillance d'un hôpital de l'Assistance Publique, qui n'a aucun pouvoir. Je crois donc être en mesure de parler aujourd'hui de la question qui est posée, à savoir : l'hôpital est-il un enjeu politique ?

En 2003, l'hôpital représentait 49,3% des dépenses de sécurité sociale remboursées. 75% de cette part sont des dépenses afférentes aux 750.000 agents, c'est donc bien un problème politique. Est-il utile de garder, sous leur structure actuelle, tous les hôpitaux qui existent ? Quelle est la politique à l'intérieur de l'établissement et qui est "l'entraîneur de l'équipe" ?

Quand j'entends le mot politique, je pense tout de suite au citoyen et à l'élu.

Comment le citoyen voit-il l'hôpital ? Qu'est-ce que c'est pour lui ? L'hôpital, c'est le lieu où l'on soigne, où l'on accueille les malades, sans distinction d'âge, de situation sociale ou d'origine. C'est le lieu où la solidarité s'exerce à plein. Pour lui, le mot hôpital est également synonyme de qualité de soins, de proximité, de compétence, de savoir et de recherche. 78% des Français accordent leur confiance à l'hôpital public et le citoyen est fier de "son" hôpital, c'est-à-dire celui qu'il a dans sa ville, mais il a des exigences. La femme ayant une grossesse tout à fait normale ne comprend pas qu'elle ne puisse pas accoucher dans une maternité de pointe qui est réservée aux grossesses pathologiques. C'est aussi vrai pour d'autres services et c'est l'une des exigences et des incompréhensions qui existent chez le citoyen.

Pour l'élu, l'enjeu politique est important. L'hôpital représente l'aménagement du territoire, c'est aussi l'organisation sanitaire de l'agglomération. L'hôpital est un signe de reconnaissance de la valeur d'une ville, il joue un rôle pour la renommée de la commune et c'est un gisement d'emplois. Ceci explique l'interrogation suivante : qui aura le courage de fermer son hôpital alors que c'est le plus gros employeur de la commune ?

L'hôpital pose aussi des problèmes à l'élu au niveau du logement et de la garde des enfants du personnel et aussi parce qu'il faut parfois accorder des dérogations scolaires. Il pose aussi des problèmes au niveau du déplacement des malades, de leur famille, du personnel, au niveau des parkings, des hébergements, etc.

La question pour l'élu est aussi de savoir qui gère l'établissement, qui est responsable ? Le conseil d'administration entérine des décisions qui sont prises ailleurs. Les crédits sont attribués par l'Etat, ils sont limités et ne sont donc pas toujours à la hauteur des besoins de l'hôpital. La gestion financière par le directeur est encadrée par l'ARH et par la DHOS. Le conseil d'administration n'a aucun pouvoir sur le directeur qu'il n'embauche pas ni n'évalue et il a très peu de pouvoir sur la gestion du personnel. Le président du conseil d'administration est le plus souvent le maire et il doit tenir compte des habitants qui sont aussi les électeurs et qui veulent tout dans leur hôpital. Il doit aussi tenir compte des revendications souvent justifiées des syndicats qui ont également un poids politique. Donc ni le conseil d'administration, ni son président ne gèrent.

Qui gère ? Le directeur ? Il n'est pas responsable devant le conseil d'administration, il n'a pas de comptes à rendre. Il est écartelé et doit composer avec la DHOS, l'ARH, le Préfet, la DRASS, les DASS, le conseil d'administration, la CME, etc. Il a beau être très compétent, il est vraiment paralysé !

Qui gère ? La Commission médicale d'établissement ? La CME fait des propositions pour la stratégie de l'établissement, lesquelles sont soumises au conseil d'administration. Si elles sont adoptées, cela se passe bien, sinon c'est la crise. Il y a aussi le fait que l'ARH n'est pas obligée de suivre les propositions qui ont été soumises et votées par le conseil d'administration.

Qui gère ? Le chef de service ? Il n'a que quelques pouvoirs sur l'équipe médicale et aucun sur l'équipe soignante.

La conclusion est que tous ces pouvoirs se gênent, ils sont contre-productifs. Aucune décision n'est véritablement prise localement et les dépenses sont de moins en moins rationnelles.

A qui donner la responsabilité ?

Si on veut donner à quelqu'un la responsabilité d'un hôpital public, il faut d'abord qu'il ait une véritable liberté dans le domaine budgétaire comme dans la gestion du personnel. Cela implique de modifier la composition du conseil d'administration et je vais me référer au rapport COUANEAU. Ce rapport stipule d'abord qu'il ne faut pas que les payeurs reviennent dans les conseils d'administration. Ensuite, il faut plus de représentants des médecins, des personnels de soins et des usagers. Il faut avoir recours à des personnalités qualifiées du monde de la santé et du monde économique et social. La présidence ne doit pas être systématiquement attribuée à un élu. Il faut aussi modifier le fonctionnement du conseil d'administration.

Le conseil d'administration doit avoir le pouvoir de recruter le directeur et de signer un contrat avec lui, le directeur sera ainsi responsable devant le conseil d'administration. Il doit aussi avoir le pouvoir de définir une stratégie que le directeur appliquera. Le conseil d'administration doit impulser l'organisation ou la réorganisation interne de l'hôpital. Dans ces conditions, le président du conseil d'administration évaluera le directeur, présidera un comité directeur auquel participera le président de la CME, et ce comité préparera les propositions de stratégie, les orientations budgétaires, les contrats pluriannuels passés avec l'ARH.

Qui peut ou qui doit être président du conseil d'administration ? La réponse doit tenir compte du point politique dont j'ai parlé tout à l'heure, à savoir l'aménagement du territoire. 55% des Français sont contre la fermeture d'un établissement ou d'un service. Ce sont les mêmes qui, par ailleurs, demandent que les services soient irréprochables. 60% sont pour une gestion en dehors de toute contrainte financière. Le président du conseil d'administration doit, par conséquent, rendre compatibles des objectifs politiques : maintien des soins de proximité, lutter contre la désertification (aménagement du territoire), maintenir les emplois locaux, et des objectifs sanitaires : assurer des soins de grande qualité, tenir compte de la démographie médicale et aussi du développement de plateaux techniques lourds et coûteux qui ne peuvent pas être installés partout.

Le maire peut-il remplir cette mission ? Est-il suffisamment libre ? Le souhaite-t-il vraiment ? Aura-t-il le courage de dire qu'il faut fermer des services ou fermer complètement son hôpital ? J'en doute. Si ce n'est pas le maire ou un autre élu, peut-on mettre un fonctionnaire président du conseil d'administration ? Pour moi, cette solution serait la pire, au risque de se retrouver dans le contexte du Trésor public, de La Poste ou de la Justice, non pas que je critique ces organismes mais parce que nous ne serions plus alors dans le rôle d'un hôpital.

Quelles solutions ? Accepter de ne pas garder tous les établissements dans leurs structures actuelles. Rapprocher les établissements publics et privés pour qu'ils conjuguent leurs efforts et trouvent leur complémentarité en matière d'offre de soins au niveau régional. Créer de solides plateaux techniques en réseaux : soins de suite, résidences pour personnes âgées, etc. Impliquer plus les régions, par exemple par la création d'une agence régionale de santé et d'un conseil régional de la santé. Envisager éventuellement que le président de Région soit président du conseil d'administration.

L'obligation est une qualité de soins homogène sur tout le territoire, l'enjeu est donc essentiellement politique.

Diapositives de la présentation

Cet article fait partie du colloque sur l'avenir des hôpitaux public.

Fermer

Newsletter

Inscrivez-vous à la lettre d'information hebdomadaire de la Fondation iFRAP.

Recevez chaque semaine notre lettre d'information pour vous tenir au courant de l'activité et des travaux de la Fondation iFRAP.