Emploi et politiques sociales

L'hôpital de demain

Colloque "Hôpital public : quel avenir ?" Partie III. 4

23 mars 2005 • Agnès Verdier-Molinié

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Par Alain Coulomb. Directeur de la Haute Autorité de Santé

Le point de vue que je vais développer est celui de quelqu'un qui dirige une institution qui observe environ 700 hôpitaux par an, avec un référentiel qui permet de faire sinon du benchmarking au moins quelques éléments de comparaison. A travers les analyses, nous interrogeons les établissements sur deux points, le premier consistant à leur demander comment ils se voient.

Nous avons relevé six points sur la manière dont l'hôpital se vit comme héritier. Il se considère comme un lieu de performance technique et d'innovation, de valorisation de la recherche, de développement des professionnels ; il personnifie la valeur du service public, l'indépendance des professionnels par rapport à une hiérarchie ; son statut protecteur est gage d'indépendance.

L'envers de la médaille est le management. L'hôpital n'a pas été conçu pour être coordonné, ni pour développer une culture économique. Enfin, il ne s'est pas vécu pendant des siècles comme susceptible d'accueillir des clients. La problématique de l'hôpital, en interrogeant les acteurs eux-mêmes, c'est l'envers et l'endroit de la même médaille. Pendant longtemps, des choses ont été tolérables comme l'absence de culture client ou de culture économique. Aujourd'hui, c'est plus difficilement tolérable pour les quatre raisons suivantes.

1°) L'hôpital public n'est pas seul. Lieu privilégié des développements de l'innovation, il est aujourd'hui largement concurrencé sur les techniques utilisées. A l'évidence, le progrès technique trouve sa source dans les CHU, se développe dans le privé et parfois revient dans le public. C'est tout à fait net pour ce qui est de la chirurgie ambulatoire. Ce mouvement modifie de manière extrêmement importante et rend plus faibles les choses qui, hier, n'existaient pas parce que ces techniques innovantes étaient la propriété de l'hôpital et le restaient. Les autres s'en sont emparées et les développent.

2°) L'absence de culture économique ne gêne évidemment pas tant que l'argent rentre. Le jour où il vient à manquer, cela constitue une mauvaise surprise et une contrainte tout à fait évidente.

3°) La dégradation de l'image qu'ont les professionnels eux-mêmes et qu'ils se donnent eux-mêmes par rapport aux usagers, est un mécanisme d'auto flagellation qui me paraît extrêmement dangereux.

4°) L'indépendance statutaire, qui était le gage de l'indépendance professionnelle, se révèle aujourd'hui un frein à une approche transversale plus managériale. A cause de ce statut d'indépendant, l'hôpital est resté très cloisonné.

Nous avons aussi étudié un deuxième point. Si le diable existe à l'hôpital, il est dans les cloisons, il est beaucoup plus rarement dans les services. Il était fait référence tout à l'heure à l'évaluation des pratiques professionnelles. Quand nous regardons les facteurs de la non qualité, à partir d'une étude développée avec les hôpitaux publics, nous trouvons au moins 14 à 15%, ce qui est déjà énorme. Même si nous savons que le zéro défaut n'existe pas, il faut à l'évidence, par une approche qualité, diminuer le coût de la non qualité. Celui-ci est plus ou moins de trois ordres.

- La méconnaissance, par le médecin ou par l'équipe médicale, de ce qu'il faut faire (1 à 1,5% de non qualité).
- Non application de ce qu'il faut faire pour des raisons diverses. Chacun de nous a une zone irrationnelle, les médecins aussi. Nous voyons bien qu'il y a entre la connaissance et l'action, un certain nombre d'influences qui conduisent à cette non application. (2 à 2,5% de non qualité).
- Pour les 10 à 12% de non qualité restants, c'est une impossibilité de mobiliser, à l'instant T, les énergies et les moyens de manière à faire ce qui doit être fait. C'est un problème d'organisation évident.

Nous avons par exemple étudié un aspect sur les prescriptions radiologiques qui est assez cocasse. 14 à 18% des radios et des examens biologiques arrivent au chevet du patient quand celui-ci a quitté l'hôpital. Et quand le patient va voir son médecin libéral, celui-ci lui prescrira à nouveau une radio et des examens biologiques puisque ceux faits à l'hôpital ne lui auront pas été remis. C'est l'exemple type de cloisonnement de l'organisation et cela représente les sommes les plus importantes.

De même, ce que les médecins appellent le taux d'inadéquation hospitalière, c'est-à-dire à le nombre de malades qui, à l'instant T, n'ont rien à faire à l'hôpital, est, malgré la diminution de la durée moyenne de séjour, de 15 à 17%. En comparaison, les regrettables "erreurs médicales" par rapport à ces défauts organisationnels est de 1 à 10, il est important de le dire.

La crise de l'hôpital public suit celle des services publics et la conséquence est une perte de l'activité de soins "banale" pour se replier soit sur le high tech, soit sur le social. Je n'aime pas trop parler de l'hôpital avec un "H" parce que je constate une extraordinaire diversité. Je ne reviendrai pas sur l'écart entre le public et le privé déjà développé. Il faudra se l'expliquer et, pour cela, réfléchir un peu sur "l'économicité" dans l'hôpital. J'insisterai plutôt sur le point suivant.

Avant que les procédures d'accréditation ne soient mises en œuvre, vous vous êtes sans doute posé la question de savoir quels étaient les facteurs prédictifs de la qualité pour l'hôpital. C'est un débat que nous avons été plusieurs, ici, à mener et les arguments côté public et côté privé s'affrontaient de manière tout à fait symétrique. A ce jour, nous avons visité 1700 hôpitaux, soit largement plus de la moitié du parc hospitalier. La qualité d'un établissement n'a pratiquement aucun rapport avec son statut, son coût, sa taille, son activité, sa discipline. C'est extrêmement ennuyeux pour ceux qui avaient fondé leur analyse sur une espèce de vision un peu théorique ! Qu'ont alors en commun ces établissements ?

C'est le management, c'est-à-dire la capacité des équipes gestionnaires et médicales à faire vivre ensemble des gens ayant des métiers différents, de telle manière que, de leur confrontation, quand on met de l'énergie, sorte plus de mouvement que de chaleur. C'est une image comme une autre mais qui me semble témoigner du fait que, si nous arrivons à lever les freins qui sont à l'hôpital, nous avons quelques chances de transformer l'énergie en mouvement plutôt qu'en chaleur. C'est ce qui nous est apparu à travers l'examen que nous avons fait. L'hôpital public n'est donc pas condamné à être éternellement mauvais. Comment l'aider à être meilleur ? Il y a —me semble-t-il— quatre conditions.

- Ne parlons pas de la T2A car ce n'est pas le sujet, mais établir un lien entre l'activité et la ressource n'a rien de scandaleux. Je veux dire qu'il n'y a pas de lieu économique dans lequel il n'y ait pas une relation entre l'activité et la ressource, cela me paraît quand même assez simple. Nous allons dans cette direction et cela me paraît important.
- Le deuxième point moins banal serait de faire une relation entre la fonction de production et sa qualité. Il y a peu d'activités dans lesquelles il n'y ait pas une relation entre le prix et la qualité.
- Les deux derniers points, le statut de l'hôpital et celui des professionnels, ont déjà été évoqués.

Merci de votre attention.

Diapositives de la présentation

Cet article fait partie du colloque sur l'avenir des hôpitaux public.

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