Emploi et politiques sociales

Guy Vallancien

"Les syndicats hospitaliers font peur : ils sont capables de mettre le feu à l'hôpital"

30 octobre 2004 • Agnès Verdier-Molinié

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Chef du département d'Urologie à l'Institut Montsouris

Professeur d'Urologie - Université René Descartes Paris V

Agnès Verdier : Professeur, votre expérience à l'hôpital public, puis en clinique mutualiste, vous confère un regard éclairé sur les évolutions de la profession de chirurgien en France au cours de ces dernières années. Doit-on considérer le problème des honoraires des chirurgiens comme résolu grâce à la revalorisation de 25% obtenue pour les chirurgiens libéraux de la part du ministère de la Santé le 24 août dernier ?

Guy Vallancien : Les chirurgiens libéraux ont subi ces dernières années un écrêtement de leurs revenus. Dans un contexte de plus en plus sécuritaire, les primes d'assurances sont devenues extrêmement lourdes avec des actes chirurgicaux rémunérés toujours au même tarif. Il n'est plus possible pour un accoucheur qui court des risques énormes d'être payé comme un médecin du travail avec ses trois pauses café dans la journée, son déjeuner qui dure 2 heures et ses trois pouls à palper par jour ! Il fallait cette revalorisation de 25% car, en considérant le nombre d'heures de travail, certains chirurgiens libéraux étaient payés comme des généralistes.

Nous sommes là face à un problème de politique de santé, Philippe Douste-Blazy l'a compris et a fait ce qui fallait pour calmer le jeu de façon immédiate. Cependant, dans 4 ou 5 ans, nous retrouverons exactement les mêmes problèmes et il faudra recommencer à augmenter la rémunération des actes des chirurgiens libéraux. A long terme, le problème n'est pas réglé. C'est du structurel qu'il faudrait faire maintenant.

AV : Pensez-vous à des mesures structurelles en particulier ?

GV : Le traitement à l'acte pousse à l'inflation d'actes et le salaire fixe pousse à ne rien faire. Tous les chirurgiens devraient être payés avec un salaire de base associé à un intéressement à l'activité et à la qualité du service rendu. Sinon, les médecins risquent de travailler sans trop se fatiguer. De plus en plus de chirurgiens des cliniques privées sont demandeurs et seraient tout à fait d'accord pour un salaire indexé à l'activité et à la qualité et une retraite décente. La féminisation du métier de chirurgien va forcer de plus en plus cette logique. Tout plaide pour le salaire à condition qu'il soit bon et qu'il tienne compte de la réalité du travail de chacun.

AV : Après les accords passés entre le ministère de la Santé et les chirurgiens libéraux, les chirurgiens hospitaliers se sont engouffrés dans la brèche en demandant des augmentations de salaire. Que pensez-vous de cette dualité entre traitement des chirurgiens libéraux à l'acte et des chirurgiens hospitaliers au salaire ?

GV : Cette dualité du système entre chirurgiens libéraux et chirurgiens hospitaliers est absurde ! Les grilles de salaire de l'hôpital public se font à l'ancienneté et tuent la chirurgie hospitalière. L'activité et la qualité, rejetés dans l'hôpital public par les syndicats, sont la clé du sauvetage de notre métier. On pourrait tout à fait prévoir des grilles à l'activité en chirurgie hospitalière mais, pour les syndicats hospitaliers, il n'est pas question qu'une profession soit mieux rémunérée que les autres même pour un travail plus technique et plus risqué. C'est le nivellement par le bas et c'est pour cela qu'ils ont rejeté avec force le contrat "activité-qualité" proposé par le ministre. On ne le dit pas trop mais 60% de la chirurgie en France est faite aujourd'hui dans le privé. Il est malheureusement difficile de savoir exactement combien d'opérations sont effectuées par chirurgien et par an. Tout en gardant à l'esprit que les CHUs assurent la transplantation d'organes, les polytraumatisés et d'autres interventions particulièrement lourdes et que ces hôpitaux universitaires assurent aussi la formation des jeunes chirurgiens, on peut considérer, sans être très loin de la réalité, qu'un chirurgien libéral effectue entre 650 et 800 actes tandis qu'un chirurgien hospitalier est autour de 400 à 500 actes par an. Moitié moins !

AV : Comment cette baisse d'activité des chirurgiens hospitaliers se traduit-elle dans les hôpitaux ?

GV : A l'hôpital, il est de plus en plus difficile d'exercer la chirurgie : la RTT a fait fondre les personnels. Avec les RTT, on ferme des salles opératoires. Opérer devient de plus en problématique. Les arrêts de travail des personnels hospitaliers représentent en moyenne 12% des effectifs, cela peut varier en fonction des hôpitaux entre 7% et 33% ! Cette situation relève de l'absurde ! Si l'on compte le nombre de salles d'opération publiques en France et le nombre d'opérés par an, il y a, en moyenne, un opéré par jour. L'hôpital n'a pas su relever le défi de la chirurgie. De plus en plus lourd à gérer, le public a laissé fuir les professionnels brillants. Les chirurgiens bien formés partent de plus en plus exercer dans le privé.

Etre opéré est un événement rare dans la vie. Je le mesure bien dans mon service d'urologie : seulement 10% des patients ont déjà subit une opération avant 60 ans. Nous n'avons en fait pas besoin de beaucoup de chirurgiens mais nous avons besoin de très bons chirurgiens. Contrairement aux idées reçues, la France pourrait avoir 15 à 20% de chirurgiens en moins sans que cela nuise aux malades. La chirurgie doit être le fait de vrais gros centres spécialisés et performants qui permettent d'assurer la permanence des soins avec des groupes de chirurgiens en nombre et pas seulement des chirurgiens diplômés non européens, trop mal payés qui bouchent les postes non pourvus car non attractifs et dont on ne connaît pas toujours la valeur réelle du diplôme.

AV : Dans ces conditions, les hôpitaux publics doivent-ils tous maintenir leurs services de chirurgie ?

GV : Aujourd'hui, on peut se déplacer facilement et les Français n'ont pas besoin d'un hôpital pointu en chirurgie à 10 km de chez eux. La France a des hôpitaux dont les services de chirurgie devraient fermer ! Les petits hôpitaux pourraient très bien assurer la prise ne charge des pathologies chroniques qui demandent de la proximité (hypertension, asthme, diabète, sida, etc..) et les soins de suite après une opération permettant au malade de revenir près de chez lui rapidement, ces hôpitaux étant reliés aux centres experts par télémédecine. Dans ce cadre il faudra que les maires qui défendent mordicus leur petit hôpital soient responsables des risques encourus par défaut de technicité. Quant à la tarification à l'activité dans les hôpitaux, si on s'arrête en cours de route à quelques %, cela ne servira à rien. Nous avons besoin de façon urgente d'une politique courageuse pour recentrer l'hôpital et permettre à notre métier d'évoluer et de rester attractif.

Il faudrait enfin changer l'organisation du métier. On peut très bien déléguer des responsabilités aux infirmières, elles devraient pouvoir faire certains gestes au cours des opérations, après une formation adéquate. C'est la même chose pour les anesthésistes. Nous devons favoriser les métiers d'assistants. Sous prétexte de sécurité, on a dégradé la chaîne des professionnels de santé. Résultat : c'est le spécialiste qui se retrouve aujourd'hui à faire les diagnostics alors que c'était le rôle du généraliste, c'est le généraliste qui prend la tension alors que c'était le rôle de l'infirmière, c'est l'infirmière qui fait les lits alors que c'était le rôle de l'aide soignante. Il faut inverser cette pente désastreuse et valoriser, promouvoir les personnels qui sont désireux d'évoluer dans leur carrière hospitalière.

AV : Quel est l'ampleur du rôle joué par les syndicats hospitaliers dans cette dégradation de l'hôpital et du métier de chirurgien ?

GV : La plupart des syndicats ne veulent pas que les chirurgiens ou tout autre personnel de l'hôpital soient évalués, c'est dramatique et ces syndicats hospitaliers font peur parce qu'ils sont capables de mettre le feu à l'hôpital. Je le dis clairement : ces médecins-là sont irresponsables. Il faut qu'ils puissent décider de tout : où ils exercent, quand ils exercent, quelles pathologies ils veulent ou non prendre en charge souvent sans concertation avec les autres départements et avec l'administration locale.

Ils veulent être payés plus sans qu'on les évalue. Auraient-ils peur que l'on s'aperçoive qu'ils sont dans leurs bureaux à regarder Internet ! on entend toujours les mêmes discours irréels que tiennent certains syndicats du public : "Nous dans le Service Public, nous ne sommes pas là pour de l'argent, pas comme dans le privé où tout est lucratif". Pourtant, ils semblent ravis d'être payés sans être évalués et ne demandent qu'une chose : que leur garde soit réévaluée.

Le Docteur François Aubart (Confédération des Médecins Hospitaliers) essaie de favoriser une prise de conscience de la nécessaire évolution de l'hôpital mais d'autres syndicats comme la CHG et l'INPH s'accrochent au statu quo et freinent l'évolution normale de la profession. Tout cela sous le prétexte de ne pas casser l'unité de la fonction publique ! Quel gâchis ! La logique voudrait que l'on soit rémunéré à l'activité et à la performance, en exerçant dans le cadre d'un projet d'établissement en rapport avec les besoins évalués par les agences régionales d'hospitalisation.

Peu à peu, j'ai vu l'hôpital s'enfoncer dans un certain contentement de soi dans une conception qui pourrait se résumer à "Nous sommes les meilleurs, nous faisons la plus belle médecine, les chirurgiens libéraux ne pensent qu'à l'argent.". J'ai senti cette évolution néfaste débuter il y a 20 ans, j'ai fait le choix alors de quitter le public. Je ne le regrette pas ! Exercer dans un hôpital privé à but non lucratif affilié au secteur public est sans aucun doute une voie d'avenir. Les jeunes troupes de bons chirurgiens ont compris le blocage et se dirigent peu à peu vers les cliniques privées et les hôpitaux mutualistes pour éviter les travers de la grosse machine hôpital. Dans les années qui viennent, les syndicats hospitaliers seront forcés d'accepter l'évaluation et la réforme de l'hôpital public car les Français changent et veulent être soignés par de bons professionnels dans des établissements où les personnels sont reconnus à leur valeur. Quel beau projet pour l'hospitalisation publique ! que ceux qui sont d'accord avec cette vision le disent tout haut. On ne les entend pas et ils sont plus nombreux qu'on ne le croit, qu'ils parlent !

Commentaires

  • Par Greglle • Posté le 19/01/2010 à 13:17 Sur un sujet similaire, je vous conseille cette conférence engagée de Guy Vallancien : http://www.dailymotion.com/video/xbwqev_guy-vallancien-de-lartisanat-med...

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