Emploi et politiques sociales

Les malades sont-ils les perturbateurs de l'organisation hospitalière et les soignants un groupe d'opposition ?

Colloque "Hôpital public : quel avenir ?" Partie II. 3

23 mars 2005 • Agnès Verdier-Molinié

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Par Paul-Henri Cugnenc. Chef du service de chirurgie digestive à l'hôpital Pompidou, Paris

Pourquoi les malades sont-ils les perturbateurs de l'organisation hospitalière ? J'ai vécu, de 1997 à 2000, la gestion, l'organisation et les réunions de l'hôpital Pompidou qui a réuni beaucoup de compétences. J'affirme que, durant ces trois années où il n'y avait pas de malades, tout marchait parfaitement bien ! Les colloques étaient productifs, les réunions nombreuses, les conclusions souvent consensuelles, le temps plein vraiment réalisé. Le jour où est arrivé le premier malade, tous les blocages sont intervenus parce que nous avons alors retrouvé ce que nous attendons d'un hôpital.

Je vais reprendre les constatations de mes dix collègues, toutes formations politiques confondues, qui ont cosigné le rapport COUANEAU. Ainsi, rien ne sera mis sous ma responsabilité.

Ce malaise à l'hôpital est ressenti aujourd'hui, par tous les observateurs, comme s'accompagnant d'une dégradation de la qualité des soins, des conditions d'accueil et de la prise en charge des patients et de leur famille ainsi que d'une augmentation des files d'attente. Certains ont parfois recours à des réseaux informels pour obtenir des rendez-vous. Toute cette évolution est un signe qui éloigne de tout espoir d'égalité devant le service public de santé.

Aujourd'hui, les soignants consacrent de moins en moins de temps à chaque patient. Je n'insisterai pas sur la mise en oeuvre des 35 heures qui a constitué pour tout le monde un paroxysme dans l'organisation. Pour rétablir l'équilibre, certains travaillent dans une illégalité relative.

La crise de l'hôpital est triple : une crise morale, en particulier pour ceux qui n'ont pas choisi la vocation hospitalière par hasard, une crise financière difficile à régler sachant que 70% du budget est lié au personnel toutes catégories confondues, une crise démographique avec une réelle perte d'attractivité pour les carrières hospitalières.

Dans le ressenti des Français, l'hôpital est victime de son succès et de sa nécessité. Pour la majorité, l'hôpital est l'endroit où l'on naît et où l'on meurt. Les CHU sont des établissements de référence et le vieillissement de la population conduit les Français à être de plus en plus au contact de la structure hospitalière. Le ressenti au sein de l'hôpital, c'est manifestement une absence de vision stratégique, un carcan administratif et des modes de financement totalement sclérosés. C'est aussi une difficulté d'identifier l'autorité et la responsabilité au sein de l'hôpital. Nous avons l'impression que la bureaucratie génère chaque jour d'autres bureaucraties. Les autorités sont tellement enchevêtrées qu'il est possible de n'en subir aucune.

René COUANEAU, Président et signataire du rapport, qui a la caractéristique d'être énarque, Maire de Saint-Malo, Président d'un conseil d'administration, a qualifié le conseil d'administration de l'hôpital français "d'incapable majeur". C'est un conseil d'orientation et non d'administration, qui ne maîtrise ni le recrutement du directeur, ni celui du personnel, qui vote un budget qui n'est pas celui qui sera exécuté et qui n'a aucune influence sur les recettes et les dépenses. Les directeurs sont écartelés entre les autorités dont ils relèvent : le Ministère qui les nomme, le Préfet qui les note, l'ARH qui les finance, le Président du conseil d'administration lorsqu'il veut bien jouer un rôle. Ils sont écartelés entre l'envie de se constituer un service administratif fort, volontiers pléthorique, avec beaucoup d'adjoints, et puis la nécessité, la seule raisonnable, qui serait d'alléger ces services pour renforcer les soins. Voilà un écartèlement permanent pour les meilleurs de nos directeurs.

Les médecins qui sont représentés au niveau de la CME sont de plus en plus éloignés des orientations ressenties par leurs collègues puisque eux considèrent que le propre de l'hôpital est de délivrer des soins et que toute bonne organisation devrait privilégier cette activité de soins. Les chefs de service, lorsqu'il y en a, ne sont pas sûrs d'avoir une autorité reconnue. Les coordonnateurs de pôles ou de départementsne se sont pas vus transférer, encore aujourd'hui, de réelles responsabilités. Les cadres infirmiers supérieurs sont écartelés entre un chef de service dont ils devraient rester le collaborateur le plus proche, souvent le plus influent, parfois le plus important, et une direction qui veut s'imposer comme la seule hiérarchie. Ce n'est pas facile au quotidien. Les cadres de soins reçoivent une formation qui les éloigne de plus en plus des soins, ce qui est encore une curiosité. On éloigne parfois nos infirmières de ce qu'elles savent faire et font parfaitement, les soins, pour les précipiter dans la réunionite. On en fait quelquefois les collaboratrices et collaborateurs de ce qui se fait le plus mal, c'est-à-dire l'organisation et les réunions hospitalières. Je vais arrêter cette liste.

René COUANEAU concluait en disant qu'il y avait, en matière d'avenir, quatre scenarii possibles pour l'hôpital. Le premier de ces scénarii est celui du pire, c'est-à-dire l'inaction, la politique au fil de l'eau, la dégradation continue avec, comme seul objectif, de traiter l'urgence, d'assurer la permanence des soins, et un retour (à une vitesse à déterminer) vers l'hôpital hospice. Le mauvais scénario est celui à l'anglaise, avec la reprise en main du système de santé par l'état. Le scénario de la tentation, c'est l'évolution vers un statut d'établissement à but non lucratif, participant au service public hospitalier. Le scénario de la volonté politique est assez différent des trois premiers. C'est celui que les parlementaires de ce rapport souhaitaient voir mettre en place.

Aujourd'hui, nous sommes dans un système qui n'a pas beaucoup changé. René COUANEAU, homme nuancé et ancien Préfet, que j'interrogeais avant de vous parler, me disait "tu peux leur dire que, à mon avis, nous sommes vraiment aujourd'hui dans le scénario du pire". Je vais m'arrêter à cette affirmation. Je rappelle que, en 1760, Tenon écrivait "les hôpitaux sont en quelque sorte la mesure de la civilisation d'un peuple".

Pourquoi ai-je choisi cette interrogation : Les soignants représentent-ils un groupe d'opposition à l'hôpital ? Nous sommes nombreux à considérer que nous avons en France des équipes d'une extraordinaire qualité, aussi bien au niveau des directions, des gestions, des infirmières. Quand nous regardons ce qui se passe au-delà de nos frontières, nous sommes confortés dans cette analyse et nous nous demandons vraiment pourquoi le ressenti est aussi médiocre. Comment se fait-il qu'avec des acteurs de grande qualité cela ne marche pas mieux ? L'une des explications au niveau du ressenti, c'est que les soignants, qui ne sont pas à l'hôpital par hasard, ne sont pas tout à fait certains d'être dans un environnement fait pour les malades et pour ceux qui s'en occupent. Ils ne sont pas sûrs non plus d'être réellement reconnus. C'est le ressenti et personne ne pourra dire le contraire.

Je vais revenir à mon interrogation et je vais vous dire pourquoi les soignants sont un groupe d'opposition. Ici, à l'Assemblée Nationale, nous sommes dans un environnement privilégié où, au-delà des alternances, la majorité et l'opposition vivent avec la même reconnaissance et le même confort et c'est très bien ainsi. Dans les autres institutions de la République, cela ne se passe pas de cette façon. Nous sommes quelques-uns à avoir siégé dans des majorités ou minorités municipales, départementales ou régionales, nous savons très bien que ce n'est pas ainsi que cela se passe. Je vais par exemple voir M. X, conseiller régional de telle région, dont j'ignore totalement l'appartenance politique et d'ailleurs cela ne m'intéresse pas, je veux le rencontrer pour ses compétences. A l'accueil, il me faudra 30 secondes pour savoir si M. X est dans la majorité ou dans l'opposition, selon qu'il me soit répondu "nous allons le prévenir, sa secrétaire va venir vous chercher" ou "il a un bureau qu'il partage au 8 e étage, essayez de monter, vous verrez bien s'il est là". Quand vous allez à l'hôpital et que vous demandez le Dr x, le scénario est le même.

Je vous remercie.

Cet article fait partie du colloque sur l'avenir des hôpitaux public.

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