Emploi et politiques sociales

Le quotidien d'un directeur d'hôpital du sud de la France

31 mars 2006 • Agnès Verdier-Molinié

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Il est un fait que certains hôpitaux peuvent être plus chers que les cliniques. Quand on cherche à comprendre pourquoi, on trouve deux réponses possibles à cette question :

- La première parce que l'hôpital assure des missions qui sont non rentables mais indispensables.

- La seconde tient aux contraintes de gestion des hôpitaux publics. Aujourd'hui l'hôpital public est malheureusement une structure de type soviétique, très bureaucratique. Dans mon hôpital nous avons, pour 80 millions d'euros de budget annuel pour 1 250 agents et 125 médecins et environ 800 lits, nous devons gérer 23 commissions et des problèmes de bureaucratie comme tous les hôpitaux publics. Et encore, cet hôpital est loin d'être le pire. Si l'on devait concentrer les petits hôpitaux en un seul plateau technique, les dépenses flamberaient. Quand je compare les effectifs de mon hôpital avec ceux de l'AP de Paris, c'est un rapport de 1 à 3 ! Au ministère de la Santé, il y a des gens qui passent leur temps à rédiger des arrêtés, des décrets, des directives pour les hôpitaux qui ne contribuent pas à une meilleure marche de l'hôpital, au contraire. Ceci a été dénoncé dans divers rapports et depuis peu, par la Cour des Comptes.

Pour la maternité, les anesthésies, nous avons en permanence des tas de textes réglementaires qui organisent des contrôles en plus. Dans les DRASS et les DDASS, on met en oeuvre cette folie réglementaire et cela enferme tout un système dans un carcan où personne n'est vraiment responsable des objectifs et des résultats. Par ailleurs, la politique d'achat de l'hôpital public est encadrée par le code des marchés publics qui n'est pas la meilleure façon d'acheter car les procédures sont très lourdes. Par exemple, quand on veut construire ou reconstruire un hôpital, on est obligé de passer par un concours d'architectes et quand on a affaire à un architecte, le bâtiment de l'hôpital ne peut être modifié qu'à la marge. Les lourdeurs s'y agglutinent les unes aux autres et cela entraîne des coûts incontrôlables.

La T2A (tarification à l'activité) va dans le bon sens mais il faut aller bien plus loin. Le personnel est payé sur les statuts à vie de la fonction publique hospitalière. Si ces personnels étaient sous contrat privé, les absences seraient payées par l'assurance maladie avec, par exemple, les 3 jours de carence en cas de maladie (qui n'existent pas dans la Fonction publique hospitalière), ce serait très dissuasif ! Du fait des formes statutaires, la fonction publique hospitalière est particulièrement privilégiée c'est aussi une cause très importante des coûts non maîtrisables des hôpitaux publics. De surcroît, les médecins des hôpitaux sont nommés par les ministres.

Avec le statut de la fonction publique hospitalière et le statut des médecins hospitaliers, les directeurs d'hôpitaux se retrouvent dans la situation d'entreprises dont le patron ne pourrait pas gérer les ingénieurs et les chaînes de production. Une gageure ! Si l'on voulait vraiment pouvoir gérer l'hôpital public de façon plus dynamique, il faudrait faire une réforme en profondeur afin que l'on puisse recruter les médecins localement et que l'on puisse leur dire quand on veut se séparer d'eux.

Autre point qui grève le budget des hôpitaux : les 35 heures. C'est une catastrophe pour les hôpitaux publics avec la réduction des heures de personnel et la réduction du temps de travail des médecins et la situation est particulièrement difficile dans mon établissement à cause de cela. Les 35 heures qui passent à 32 heures la nuit à l'hôpital sont tout un carcan ! On paie aujourd' hui le problème de la démographie médicale : nous manquons de gynécos obstétriques, de chirurgiens. Si nous n'avions pas de médecins étrangers dans les hôpitaux aujourd'hui, nombre d'entre eux fermeraient. Parmi ces médecins étrangers, il y en a qui sont très bien mais aussi de nombreux qui sont mauvais dans de petits hôpitaux qui n'ont en réalité pas d'activité. La question de la compétence de ceux qui opèrent est fondamentale et n'est jamais posée clairement. Pour réformer l'hôpital public, il faudrait lui substituer une autre structure à mi chemin entre les cliniques privées et les PSPH (hôpitaux mutualistes) et permettre ainsi une vraie dynamique de gestion de l'hôpital en intéressant les médecins. Si on intéresse les médecins à ce qu'ils font, c'est plus responsabilisant et tout l'hôpital en bénéficie.

Avec les statuts actuels de l'hôpital public, il est impossible d'intéresser les médecins à ce qu'ils font dans l'hôpital. Le salaire au mérite et l'intéressement à l'activité sont inatteignables alors qu'ils participeraient évidemment au redressement de l'hôpital. Malgré la volonté de notre ministre pour faire bouger l'hôpital, nous sommes loin du compte. La situation est le résultat de l'ajout par couches successives, de textes, de dispositions et d'organisations dépassés qui permettent à beaucoup de tirer des bénéfices personnels. Cette situation contribue à bloquer les changements nécessaires.

A lire également sur le sujet :

- Société Civile Mars 2004 : Entretien avec Guy Vallancien

- Société Civile Mars 2005 : Où est le pouvoir à l'hôpital

- Société Civile Mars 2006 : Cherche manager d'hôpital

- Société Civile Avril 2006 : Le quotidien d'un directeur d'hôpital

- Société Civile Octobre 2006 : L'endogamie des directeurs d'hôpitaux

- Société Civile Janvier 2008 : Rose-Marie Van Lerberghe : "il faut revoir le management de l'hôpital"

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