Emploi et politiques sociales

La tarification à l'activité ou T2A. Comprendre la mesure phare du Projet de loi pour le financement de la sécurité sociale (PLFSS)

Partie IV. Hôpitaux, cliniques : L'échec de l'Etat

10 novembre 2003 • Agnès Verdier-Molinié

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Les articles 18, 20, 21 et 24 de la loi de financement de la sécurité sociale instaurent la tarification à l'activité. La France prendrait donc conte toute attente le chemin de l'efficience des dépenses dans les établissements de santé. En clair, dans quelques années, les cliniques et les hôpitaux devraient recevoir, pour un même nombre de malades soignés, un financement identique de la part de l'assurance maladie via les ARH (Agences Régionales d'Hospitalisation) ce qui n'est pas du tout le cas aujourd'hui (voir notre article sur les ARH). La naissance de la T2A en France est une très bonne nouvelle cependant, une question subsiste : dans combien d'année une T2A garantissant un traitement égal entre cliniques et hôpitaux existera-t-elle réellement ?

Les milieux de la santé, cliniques comme certains hôpitaux publics, attendaient comme le messie la " tarification à l'activité ". Ils devraient crier victoire puisque cette notion arrive en mesure phare de la loi de financement pour la sécurité sociale fraîchement votée. Pourtant, chez les professionnels de santé, on murmure. L'esprit de la loi serait bon mais le législateur aurait manqué de transparence, de statistiques et peu organisé le suivi. Décryptage.

De source officielle, les hôpitaux public et les cliniques privées vont enfin être tarifées à la même enseigne. Tous les acteurs des établissements de santé "vertueux" gagneraient à une tarification à l'activité transparente. L'équité est affichée par le ministère : "La tarification à l'activité est un mode de financement qui vise à fonder l'allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés sur la nature et le volume de leur activité réalisée, mesurée, pour l'essentiel, sur la base des données issues du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI)" .

Aujourd'hui, en vertu de la dotation globale des hôpitaux, on ne tient pas compte du coût réel des pathologies dans un hôpital public. L'hôpital public bénéficie de la dotation globale, système pernicieux qui avantage les hôpitaux à activité faible. Quant aux cliniques, leur tarification actuelle varie arbitrairement selon les ARH, les régions et même les établissements : selon les cliniques, une appendicectomie peut être tarifée entre 309 euros et 638 euros. On pourrait conclure hâtivement que cette T2A, fièrement dévoilée le mois dernier sonne le glas des inégalités de traitement entre cliniques privées et hôpitaux.

Médiane ou pas ?

Pour les cliniques, la T2A sera totalement en application à partir d'octobre 2004. Les prix de la T2A made in France seront calculés sur la valeur médiane des tarifs pratiqués aujourd'hui dans l'ensemble de la France. Ce prix médian sera, en 2012, la valeur de référence de l'activité. Jusque là, l'évolution se fera chaque année de façon graduelle par un coefficient directeur permettant l'évolution du tarif en douceur. La notion de médiane comme valeur de référence semble contestable puisque issue d'un pot pourri de tarifs arbitraires nés de facteurs ou de pressions historiques et non pas issus d'un audit du coût de chaque intervention.

Dans les hôpitaux publics, seulement 10% de l'activité passera à la T2A en 2004. Chaque année, un pourcentage supplémentaire de leur activité passera sous le régime T2A. Cependant, ce pourcentage pourra être de + 10% par an ou de + 2% "en fonction des évènements de l'année précédente". Autrement dit, si cela se passe mal dans certains hôpitaux publics, si des pressions sont faites au bon endroit et au bon moment, il est toujours possible de freiner la mise en place réelle de la tarification à l'activité pour les hôpitaux. Ces 10 % du public, comme ceux qui suivront, ne seront pas calculés sur la médiane de prix des cliniques privées mais sur les points ISA (Indice Synthétique d'Activité).

Ces points ISA sont calculés sur une échelle très différente entre les cliniques et les hôpitaux. Entre un point ISA calculé à l'hôpital et un point ISA calculé dans une clinique, rien de comparable sinon le nom. La " convergence " des prix annoncée pour 2012 fait figure de vœux pieu quand on prend en considération les prévisions maximales d'évolution de 10 %. En 2012, les cliniques privées seront toutes tarifées à la médiane des tarifs actuels tandis que les hôpitaux seront peut-être tarifés selon leur nombre de points ISA. Entre les deux, le gouffre.

ARH renforcées

Avec la T2A, les ARH ont un rôle renforcé "Le coefficient MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) établi sur la base des données du PMSI 2002 est calculé au niveau national puis soumis à validation par les ARH en concertation avec les établissements concernés pour permettre la prise en compte d'éléments particuliers non repérables au niveau national : suppression ou ouverture d'une activité en 2003, disponibilité partielle des données PMSI 2002 etc " Les ARH se voient donc renforcées dans leur rôle d'arbitre entre public et privé. Jérôme Euvrard, président du syndicat SCS, évoque "la dictature renforcée des ARH." Certaines cliniques nouvelle génération, aussi grosses que des hôpitaux publics voient s'ouvrir la porte de la négociation avec les ARH pour obtenir des fonds supplémentaires. Peut-être ces cliniques auront-elles un MIGAC ?

Le fabuleux MIGAC

Les hôpitaux bénéficieront toujours d'une part non soumise à la tarification à l'acte : le MIGAC. Indépendamment de l'activité réalisée, des dotations seront fixées pour le financement de Missions d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation (MIGAC). Dans le document d'information du ministère de la Santé sur la tarification à l'activité, la souplesse du MIGAC est évoquée "Au fur et à mesure de l'extension des champs d'application de la tarification à l'activité, un certain nombre d'autres missions d'intérêt général auront vocation à intégrer l'enveloppe MIGAC."

Evoquant la part du MIGAC dans le budget global des Hôpitaux publics, le ministère affichait 10%, on parle aujourd'hui de 20% et cela pourrait être supérieur à 30% dans les CHU. Le risque existe de voir 30% du budget global des hôpitaux publics exclus de la T2A. Les missions MIGAC sont aujourd'hui réservée pratiquement en exclusivité aux hôpitaux publics ce qui fait dire à Daniel Bour, directeur de la Générale de Santé : "Avec le MIGAC, le public se taillera la part du lion. Aujourd'hui 99% de ce qui correspond au MIGAC est chasse gardée des hôpitaux publics, nous allons essayer de renverser la vapeur." A longue échéance, le MIGAC peut avoir pour effet de faire passer une partie des établissements privés sous mini dotation globale. La question étant de savoir quelles cliniques bénéficieraient du MIGAC…

En vertu des différences de calcul des points ISA, de la disparité entre établissements privés convergeant vers une médiane de prix et des hôpitaux publics ayant des prix spéciaux pour le public et du nébuleux MIGAC, nul doute qu'en 2012, la T2A aura deux têtes, une publique, une privée. Loin de l'esprit de la loi, subsistera donc une inégalité de traitement entre les hôpitaux publics et les cliniques privées. Les esprits forts auront beau veiller, rien ne vaut un bon vieil audit par pathologie et tout le monde au même prix. A force de se creuser la tête pour faire passer les pilules de réforme en douceur et ne pas faire de dépenses supplémentaires, le gouvernement nous a concocté un système T2A inédit au monde.Ne dit-on pas "à la française" ?

A lire également dans ce dossier :

- I. Hôpitaux, cliniques : l'échec de l'Etat

- II. Agences Régionales de l'Hospitalisation

- III. Entretien avec Bernard Debré. Chirurgien et ancien ministre

- IV. La tarification à l'activité ou T2A

- V. Trois questions à Yves Bur. Député du Bas-Rhin

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