Emploi et politiques sociales

La santé des Français en danger

Partie II. La santé malade

10 octobre 2002 • une contribution extérieure

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Un système de plus en plus inégalitaire

L'une des affirmations les plus régulièrement utilisées pour étayer l'excellence mondiale du système français de santé est son caractère égalitaire, en ce sens que l'accès aux soins est le même pour tous, la dernière extension du système, la Couverture Maladie Universelle (CMU), étant le parachèvement de ce caractère égalitaire.

Qu'en est-il en réalité ? L'égalité étant une notion subjective, il nous a semblé peu significatif de rechercher si notre système est dans l'absolu égalitaire ou non, mais en revanche beaucoup plus important d'effectuer des comparaisons sur les facilités d'accès aux soins dans les différents systèmes européens.

Le premier sujet étudié pour cette comparaison a été le taux de remboursement des médicaments par les systèmes d'assurance maladie. Il est clair en effet, que plus le taux de remboursement des médicaments par l'assurance maladie est bas, c'est à dire plus élevée est la quote-part laissée à la charge du patient, plus il sera difficile pour les patients aux moyens limités d'acheter les médicaments pour se soigner. Ce critère apparaît donc comme un critère d'appréciation de l'égalité d'accès aux soins.

Les résultats de cette comparaison sont peu favorables au système français. On constate que le taux de remboursement moyen des médicaments par l'assurance maladie (Sécurité Sociale) y est de 54%, alors qu'en Europe, Allemagne excepté (48%), ce taux est plus élevé : Italie 65%, Suède 71%, et même Royaume-Uni 90% (source : OCDE).

Certains objecteront que cette mauvaise note est contrebalancée par le fait que le prix des médicaments chez nous est plus faible que chez nos voisins, ce qui est parfaitement vrai pour un médicament donné mais moins exact si l'on tient compte de l'usage des médicaments génériques. Retenir cet argument serait toutefois méconnaître une autre réalité qui le détruit complètement : la surconsommation de médicaments en France est telle que la facture de médicament par habitant y est beaucoup plus forte que dans le reste de l'Europe : 352$ par an en France, contre 292$ en Allemagne, 313$ en Italie, 236$ au Royaume-Uni ou 224$ en Suède (source Ministère de la Santé Drees). Il suffit d'ailleurs de multiplier cette facture moyenne annuelle de médicament par le taux moyen de non remboursement indiqué ci-dessus pour obtenir le montant moyen annuel restant à la charge du patient : 162$ par habitant en France ; 152$ en Allemagne ; 110$ en Italie ; 65$ en Suède ; 24$ au Royaume-Uni. Le constat est hélas en notre défaveur.

Le deuxième sujet étudié a été le taux de remboursement des soins et biens médicaux par l'assurance maladie. Toujours de même source (OCDE), ce taux est en France de 74% contre 75% en Italie, 86% en Suède, 91% en Allemagne et 93% au Royaume-Uni. A nouveau, il est en notre défaveur.

Le résultat est presque de même nature pour le troisième sujet étudié, à savoir le taux de remboursement des soins hospitaliers : 92% en France, 98 ou 99% en Allemagne, Suède et Royaume-Uni, 85% en Italie. Troisième constat en notre défaveur.

On notera que les trois sujets retenus couvrent la plus grande partie des dépenses médicales. Avec des taux de remboursement globalement moins favorables qu'ailleurs en Europe, le système français ne peut prétendre être plus égalitaire que les autres. C'est le contraire qui est vrai, n'en déplaise à notre amour propre. Ce caractère moins égalitaire est encore accentué par l'importance des dépenses de santé des Français : 9,7% de leur PIB contre 7.5% en moyenne européenne.

La sécurité et la qualité en cours de détérioration

Selon les statistiques officielles, les jeunes français des deux sexes (15 à 35 ans) sont ceux qui dans l'Union Européenne fument le plus, meurent le plus souvent d'accidents de la circulation, se suicident le plus, consomment le plus de somnifères et de tranquillisants, boivent le plus d'alcool, sont le plus fréquemment contaminés par le virus HIV et se classent en tête des consommateurs de cannabis".

Cette citation catastrophique est extraite d'un rapport qui vient d'être remis au Président de la République ("Comment développer et améliorer les actions de prévention dans le système de santé français", Académie Nationale de Médecine). Nous sommes tous tellement intoxiqués d'images toutes faites que notre première réaction en lisant ces lignes a été de se dire qu'il doit y avoir une erreur, que la comparaison doit exclure certains pays tels que la Suède dont on dit toujours qu'elle a un taux anormalement élevé de suicides. Pour éviter que le moindre doute subsiste, le même rapport précise aussitôt : "Malgré la difficulté des comparaisons internationales, les experts estiment que dans l'hexagone le total des accidents et suicides, (les deux causes sont groupées) est deux fois plus élevé qu'en Suède ou au Royaume-Uni".

On trouvera certainement de très nombreuses raisons pour expliquer le comportement excessif des jeunes Français par rapport à la moyenne des jeunes Européens. Mais comment ne pas se rappeler cet autre proverbe de bon sens : "Mieux vaut prévenir que guérir". Et prévenir, c'est d'abord dire la vérité, même si elle déplaît, en informant le pays -et les jeunes plus particulièrement- que leur comportement moyen est atypique en Europe, et que ce comportement a des conséquences plus dramatiques qu'ailleurs.

Hélas, la prévention n'est pas le souci majeur du Ministère de la santé, ni des autorités qui en dépendent. Rappelons le chiffre cité plus haut : les dépenses de prévention représentent 2,4 milliards d'euros à comparer aux 108,7 milliards de consommation de soins et médicaments pris en charge par la Sécurité Sociale, soit 2,2% (chiffres de l'exercice 1997). On a l'impression que la prévention en France s'arrête avec les vaccinations de l'enfance. Quel dommage ! Que de drames seraient évités ou amoindris, et d'économies réalisées avec une politique plus volontariste en ce domaine. Mais bien sûr, les effets positifs d'une politique de prévention ne se font sentir qu'à moyen ou long terme, alors que les dépenses sont immédiates. Alors, comme pour les budgets d'investissements, ces dépenses n'apparaissent pas prioritaires par rapport aux dépenses courantes et à la nécessité de ne pas alourdir le déficit de la Sécurité Sociale.

++DECOUPE++

La pénurie des médecins

Ce n'est pas l'existence du numerus clausus qui est à l'origine de la pénurie à venir, mais la succession des erreurs dans la détermination de ce nombre.

Pour comprendre la gravité de cette pénurie, il faut savoir qu'il y a actuellement en France environ 200.000 médecins, dont 100.000 généralistes et autant de spécialistes. La densité médicale, 331 médecins pour 10.000 habitants, se situe dans la moyenne européenne, très proche de celle de l'Allemagne. On observe cependant que cette population connaît des déséquilibres (trop de spécialistes au détriment des généralistes, excès dans certaines spécialités, pénurie dans d'autres : anesthésistes, chirurgiens, gynécologues, psychiatres, urgentistes,.). On peut toutefois considérer que malgré ces déséquilibres les besoins sont globalement satisfaits.

Cette situation évoluera peu d'ici 2010. A partir de cette date, la population des médecins diminuera régulièrement et fortement. Elle ne sera plus de 160 000 en 2020, soit 20% de moins. Certaines spécialités seront particulièrement sinistrées : anesthésie (-29%), psychiatrie (-41%), gynécologie (-70%). Cette évolution paraît maintenant irréversible. Pourquoi ?
- L'une des premières causes réside dans le fait qu'il y aura d'ici 2010 une vague importante de départs, départs massifs à la retraite puisque l'âge moyen des médecins est actuellement de 46 ans. Mais ces départs sont de plus en plus souvent anticipés car beaucoup de médecins, notamment les chefs de service des hôpitaux, sont désormais désabusés par l'évolution des conditions d'exercice de leur métier. Il faut également rappeler que depuis 1992, l'Etat a mis en place une procédure de départ à la retraite anticipée (mica) qui a provoqué le départ de 3000 médecins parmi lesquels des spécialistes dont on commence à manquer ;

- La cause principale est ancienne, et tient au mode de gestion par l'Etat, de la démographie médicale. Car c'est l'Etat qui contrôle l'ensemble du corps médical, soit directement (hôpital public) soit indirectement (secteur privé) ;

- On a en effet construit de nombreux hôpitaux et recruté beaucoup de médecins sans aucun contrôle, pendant les années 60. Les facultés de médecine accueillaient plus de 20 000 étudiants chaque année (25 000 en 1967). Pour éviter une inflation incontrôlable, un premier coup d'arrêt a été donné en 1971 par l'instauration d'un "numerus clausus" de 8500 étudiants à l'entrée en 2ème année de faculté. Ce numerus clausus n'a par la suite cessé de décroître pour se stabiliser à 3 500 dans les années 90. Il n'a remonté que tout récemment (3800 en 2000, 4100 en 2001, 4700 en 2002) ;

- Le numerus clausus agit avec un "effet retard" très long, de l'ordre de 20 ans, étant donné qu'il y a 10 ans d'études de médecine et 35 promotions de médecins simultanément en activité. L'inflation n'a donc été stoppée qu'au milieu des années 90. Avec le même effet retard, nous allons entrer d'ici quelques années dans une situation de franche pénurie. Il aurait fallu remonter le numerus clausus à 7500 il y a quelques années déjà, pour obtenir la seule stabilisation de la population médicale à son niveau actuel (alors que la population et les besoins médicaux ne cessent de croître) ! En fait le numerus clausus aurait dû être piloté avec un minimum de doigté, en anticipant constamment les besoins à long terme. L'Etat n'a pas su ou pas voulu le faire, en vertu du principe selon lequel la maîtrise des dépenses de santé passerait par la limitation du nombre des futurs médecins.

Il faut donc être inquiet pour l'après 2010.

Etablir un numerus clausus est une nécessité. On n'imagine pas en effet que soient formés sans limite des médecins alors que le besoin est limité, que la formation coûte cher et que l'existence d'un nombre important de médecins sans travail, difficiles à reconvertir, serait une autre forme de catastrophe et de gâchis. D'ailleurs, dans la plupart des pays industrialisés, la politique de formation des médecins fait l'objet de procédures plus ou moins complexes et approfondies. Le nombre d'étudiants à admettre chaque année en université et par spécialité est déterminé par des groupes de travail et/ou des organismes représentants de l'Etat, des responsables d'université, des représentants des professions de santé, etc. Cette concertation s'appuie sur une expression aussi précise que possible des besoins à court, moyen et long terme, détaillée par région et par spécialité. Ce processus est consensuel, laborieux, lourd, mais soucieux de l'intérêt général. Le sujet est délicat, certains pays connaissent des échecs relatifs, mais au moins ce sujet très important est abordé avec sérieux.

Hélas, rien de tel en France. La détermination annuelle du numerus clausus se résume pour l'essentiel à une négociation serrée entre les doyens de faculté d'une part et l'Etat d'autre part. Les motivations des uns et des autres sont bien éloignées de l'intérêt général évoqué ci-dessus. Chaque doyen se bat en effet pour la survie de sa faculté, souvent surdimensionnée et créée dans l'euphorie des années 1960 et 1970, mais dont l'allocation budgétaire est proportionnelle au nombre d'étudiants. L'unique objectif de l'Etat est au contraire de limiter au strict minimum le nombre des médecins, en application du credo déjà évoqué selon lequel le volume annuel des actes médicaux et des dépenses de santé est directement fonction du nombre des médecins. Cette idée simple et conforme au credo étatiste de la primauté de l'offre, tient effectivement lieu de stratégie de recrutement depuis les années 1970, sauf en 1982 ou l'on avait envisagé de suspendre le numerus clausus, parce que porteur d'une intolérable idéologie de la sélection.

Les conséquences sont graves. D'abord une pénurie de médecins à peu près certaine dans quelques années. Ensuite le recours à 8 000 médecins étrangers en renfort dans les hôpitaux. En période de chômage aigu, on a ainsi barré la route à autant d'étudiants français, ce qui est un exploit ! Ces médecins étrangers, de compétence inégale, sont parfois traités comme des supplétifs. Finalement, en fait d'économies, ces à-coups dans le recrutement des médecins ont certainement généré, et continuent de générer, des surcoûts importants, mais difficiles à évaluer et dont il ne sera jamais question.

Evidemment, pour effectuer un travail sérieux, il faudrait déjà connaître la situation existante. Il est souvent dit que l'Etat ne connaît pas le nombre de ses fonctionnaires. Il en est de même pour les médecins. Ainsi, au 1er Janvier 1990 les 3 principaux fichiers de référence, gérés en ordre dispersé et suivant leurs propres critères (ADELI, INSEE, Ordre de médecins) présentaient un écart de 25 000 sur une population estimée à 173 000 médecins, soit un écart de 15% ! Que dirait-on d'un DRH qui ne connaîtrait pas en continu l'effectif de sa société !

Ainsi en France, pendant 30 ans, on a défini chaque année par le numerus clausus la politique d'effectifs de médecins sans connaître la situation réelle et sans méthode sérieuse. Et même en espérant que les efforts récents permettront de connaître mieux la réalité, a-t-on commencé à définir une méthode pour gérer sérieusement ce grave sujet et pour l'améliorer ensuite ? La réponse est hélas connue.

Médecin - une profession dévalorisée

Le médecin était, il y a peu encore, un notable très respecté, gagnant assez largement sa vie. Aujourd'hui, le médecin ressent une profonde dévalorisation de sa profession sous de nombreux aspects.

Leur situation matérielle : une large majorité se dit écourée de sa situation matérielle. Chacun sait depuis leurs grèves récentes (4ème trimestre 2001 et 1er trimestre 2002) que le niveau de prix autorisé pour la consultation d'un généraliste est resté inchangé à 115 francs depuis début 1998 et, pire encore, que les visites à domicile n'ont pas été revalorisées depuis 1994. Vis-à-vis d'un public peu éduqué, ce niveau de prix, devenu égal ou inférieur à celui de beaucoup de fournisseurs manuels, contribue à dévaloriser l'image du médecin. Les médecins hospitaliers se sentent également maltraités, tant en matière de salaires et de retraites, qu'en raison des restrictions apportées désormais à l'exercice de la médecine libérale au sein de l'hôpital.

La considération dont ils font l'objet : les médecins ont perdu leur statut de notables. Le comportement et la grossièreté de certains patients les choquent de plus en plus. En souffre autant le médecin qui débute dans un quartier défavorisé, qui en outre peut subir des comportements agressifs ou même violents, que le professeur à la notoriété bien établie. Sous certains aspects, la médecine est devenue un produit ou un service comme les autres.

Les contentieux : de plus en plus de patients exigent désormais de la médecine non seulement une obligation de moyens, mais aussi une obligation de résultats. Ce nouveau comportement se répand d'autant plus qu'un nombre croissant de jugements condamnent financièrement le médecin en l'absence de résultats et parfois pénalement en cas de résultats négatifs. Les réactions et discussions qu'a provoqué l'arrêt Perruche (droit d'un enfant handicapé à obtenir du gynécologue une indemnité pour le préjudice " subi " de sa naissance) ont montré la sensibilité du corps médical vis-à-vis de ces nouveaux risques de leur métier. Ces évolutions découragent certains jeunes médecins de s'engager dans les spécialités où les risques apparaissent plus élevés, ce qui contribue aussi aux pénuries évoquées plus haut.

Les relations avec l'Etat : les médecins ressentent à tort ou à raison que l'Etat leur est hostile. Deux exemples :

- alors que le salaire des fonctionnaires est régulièrement réactualisé, les médecins analysent le gel du prix des consultations pendant plusieurs années et les faibles augmentations des médecins hospitaliers comme une volonté de l'Etat de les paupériser ;

- les médecins sont régulièrement accusés par les plus hautes instances de la santé en France de prescrire trop de médicaments et d'avoir une bonne part de responsabilité dans le dérapage de la Sécurité Sociale.

A lire également dans ce dossier :

- I. Mainmise de l'Etat sur la santé

- II. La santé des Français en danger

- III. Libérer la santé, secteur de l'économie

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