Emploi et politiques sociales

Réforme de l'Hôpital

La convergence des tarifs hôpitaux / cliniques remise à 2018 !

10 milliards en jeu, 15 ans de tergiversations

25 novembre 2009 • Agnès Verdier-Molinié

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Il n'aura fallu que 14 ans pour faire débarquer des hommes sur la lune et 13 ans pour mettre au point une trithérapie efficace contre le SIDA. Comment croire qu'il faudrait 15 ans pour rendre les tarifs des Hôpitaux publics et des Cliniques privées identiques pour des soins et des malades homogènes ?

En 2004, le Parlement avait décidé de financer les Hôpitaux et les Cliniques en fonction de leur activité, et non plus en fonction du budget de l'année précédente. Une décision logique.

En 2005, le Parlement s'est inquiété des écarts de prix payés par la CNAM aux différents établissements : du simple au double entre hôpitaux, 50% entre cliniques et 40 % entre la moyenne des cliniques et la moyenne des hôpitaux. Le tout sans aucun lien avec la qualité des soins.

Une situation injuste, et intenable face au déficit de l'Assurance maladie. L'alignement des tarifs des hôpitaux sur celui des cliniques entraînerait 10 milliards d'économie par an. Pour tous les soins identiques sur des populations identiques, le Parlement avait donc décidé que tous ces tarifs devraient converger vers des tarifs uniques en 2012. Prudent, le Parlement avait fixé une étape intermédiaire en 2010 où 50% des tarifs devraient avoir convergé.

En juin 2009, stupeur. La convergence des tarifs appliqués aux cliniques était en bonne voie, mais pour calmer les personnels des hôpitaux mécontents de la réforme du mode de management des hôpitaux, le Gouvernement a supprimé le rendez-vous d'étape de 2010 et reporté la convergence complète des tarifs de 2012 à... 2018.

A l'occasion de la discussion parlementaire du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2010, les Sénateurs ont protesté contre le quasi abandon de la réforme, et rétabli, grâce à un amendement du Sénateur Alain Vasselle, à 2014 la date de convergence totale.

Le Sénateur Vasselle rappelle : « que le report de la convergence de 2012 à 2018 a été annoncé, de façon très déplaisante eu égard aux compétences du Parlement, par un communiqué de presse du Gouvernement lors de l'examen du projet de loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Il s'agissait en fait d'obtenir un accord de la Fédération hospitalière de France sur ce texte. Le report de la convergence à 2018 est donc le fruit d'un accord politique entre le Gouvernement et cette fédération hospitalière. »

Malgré un vote du Sénat favorable à cet amendement, les Députés et le Gouvernement ont exigé de concert en commission mixte paritaire de rétablir la convergence non pas à 2014 mais à 2018. Arguant par l'intermédiaire du député Yves Bur : « A l'article 32, il sera proposé de remplacer la date d'achèvement du processus de convergence intersectorielle retenue par le Sénat - à savoir 2014 - par la date de 2018. En effet, l'échéance de 2018 permet, d'une part, de mener à bien les études indispensables pour identifier et expliquer la totalité des écarts de coûts entre les deux secteurs et, d'autre part, de rendre supportables sur le plan financier, organisationnel et social - en particulier au niveau local - les efforts liés à la convergence tarifaire. »

Les études préalables ne sont que des prétextes. En réalité, les lobbys qui s'opposent à la convergence sont très puissants au ministère puisque les hôpitaux qui ont certainement les coûts les plus élevés sont ceux de l'AP-HP (Assistance-Publique Hôpitaux de Paris), ce sont eux qui, avec un budget total de 5,8 milliards dont 70% de frais de personnel, dépensent le plus et risquent de perdre le plus avec la convergence. Même s'il fallait bafouer à nouveau le vote des parlementaires, ils sont prêts à tout pour faire s'enliser ou reporter cet objectif d'efficience des dépenses de santé. Il faut dire que des postes de la fonction publique hospitalière risqueraient de disparaître.

Commentaires

  • Par castafiore • Posté le 10/05/2010 à 17:04 Notre ministre de la santé désespère les libéraux ...

    le discours sur les gains de productivité énorme de certaines catégories de médecins qui doivent bénéficier aux patients ne correspond à rien de crédible ... en effet on constate que d'un côté les libéraux feraient des gains de productivité( seul moyen d'équilibrer leurs comptes et d'investir) dont on devrait les priver , de l'autre des services hospitaliers dont on ne connait rien des coûts (puisqu'il n'y a pas dans les hôpitaux de comptabilité analytique) mais dont on sait qu'ils sont très déficitaires et qu'il faudrait aider ..car eux bien sûr ne sont pas capables de faire ces gains de productivité .... cherchez l'erreur ... et cela n'est pas près de s'améliorer car rien n'est fait pour favoriser la prise de conscience de cet état de fait sauf à déconsidérer en permanence les libéraux qui chacun le sait ne pensent qu'au fric ...en oubliant qu'ils produisent aussi des soin à des couts plus bas et qu'on pourrait aussi y regarder de plus près dans les comparaisons ,surtout par rapport à ceux qui exercent en secteur 1...
  • Par Philippe François • Posté le 23/12/2009 à 08:21 C'est pour prendre en compte la difficulté de la convergence que nous avons proposé dans le numéro d'octobre 2009 de Société Civile, de converger d'abord les actes très fréquents à l'hôpital et en clinique. Quand les nombres se situent en dizaines ou centaines de milliers par an, il est certainement possible de faire des statistiques de coût qui tiennent compte aussi des particularités de chaque filière.

    Sur le sujet des ARH, nous avons fait campagne contre la présence de trop nombreux Enarques à leur tête. De même pour les Directeurs d'hôpitaux: un peu de variété ne fera pas de mal pour traiter les problèmes d'organisation et de management que vous décrivez et qui sont évidents même pour des observateurs extérieurs.

    Enfin, pour le découragement des médecins, nous préparons un article sur ce sujet qui essaiera d'en trouver les causes. Il est quand même extaraordinaire d'avoir un système de santé qui réussisse à décourager des cadres qui ont fait des études très longues et très difficiles, souvent parcequ'ils (elles) étaient pasionné(e)s par la santé.
    Il ne faut surtout pas baisser les bras mais continuer à travailler pour réformer le système de santé français. Avec des dépenses similaires voire inférieures, la situation est meilleure à l'étranger, c'est donc faisable.
  • Par Papyrus • Posté le 23/12/2009 à 08:21 La convergence public / privé a été reculé en 2014 tout simplement parce que les études comparatives de contraintes ne sortiront pas avant 2012. Gérard Larcher l'a bien précisé : tarif égal A CONTRAINTE EGALE, simple bon sens.

    Et si, pour mieux soigner, on s'attaquait aux 30% de frais généraux des hôpitaux, aux maisons de fonction des directeurs, refaites à neuf à chaque changement d'occupant ?

    Ou si l'on fiscalisait les avantages en nature des administratifs, le nombre sans cesse croissant de directeurs dans les hôpitaux, si on analysait un peu les budgets de communication, les voyages (touristiques ?) au titre des "relations internationales" (Ile Maurice de préférence !) ?.

    Avant de pénaliser les patients par une réduction aveugle de soins de qualité, n'y a-t-il pas plus urgent et plus sensé ?

    Et comment encadrer le comportement consumériste des patients qui continuent d'exiger autant d'examens inutiles en tenant les médecins sous la menace judiciaire devenue permanente ?

    Pourquoi ne dit-on pas que bien des dépassements d'honoraires sont liés à la sous-tarification avérée des actes (exemple ancien et classique des lunettes, des semelles orthopédiques... demande-t-on à un opticien de vivre avec la quote-part sécu d'une paire de lunettes ?)

    Chaussons donc des lunettes pour ne pas crier avec les loups dans ce politiquement correct qui en égare plus d'un.

    Pourquoi les médecins sont-ils considérés comme les seuls fautifs du "trou de la sécu" (trou plus politique que réel si les taxations tabac, alcool,... allaient vraiment vers leur but) ?

    La France aura-t-elle encore des médecins dans 10 ans à force d'en faire des boucs émissaires ?

    A bon entendeur ...
  • Par papyrus • Posté le 23/12/2009 à 07:59 Partageriez-vous, avec les administrations que vous combattez, une même vision aveugle du terrain ? Etes-vous si certain du caractère homogène des soins que vous comparez entre cliniques et hôpitaux ? Sur quoi se base cette étude ? Si la comparaison est basée sur les tarifs CCAM qui sont complètement déconnectés de la réalité, alors tout est faux : quand un électro-encéphalogramme EEG de nouveau-né, examen très spécialisé, qui dure 2 H dans des conditions difficiles (avec étude du sommeil et de la respiration), est "évalué" 57 €, le même prix qu'un EEG d'adulte bien sage dans un fauteuil pendant 20 minutes, alors oui, nous faisons officiellement le même travail qu'une clinique (un EEG), mais nous coûtons 3 fois plus cher en personnel spécialisé parce que 2 infirmières ont bien du mal à faire 8 EEG de ce type par jour. Nous allons donc disparaître au nom d'une sacro-sainte convergence public-privé qui, dans son bien-fondé de départ, oublie la précision essentielle de Gérard Larcher : à tarif égal, contrainte égale.

    Auriez-vous la gentillesse de prendre votre téléphone et de tenter de prendre RV chez un neurologue de ville pour un EEG de bébé, et de me dire le résultat de vos recherches :"allez à l'hôpital" c'est tout ce qu'on vous répondra (personne ne vous dira bien sûr "pas rentable").

    Bien plus grave : notre ministre, n'agit que par contraintes et taxations (feuilles de soins, contraintes de permanence de soins sans contrepartie ..) est, à son insu, l'otage de ces mêmes administrations que vous stigmatisez : son revirement de dernière minute, qui désavoue complètement le rôle du corps médical dans la gestion d'un hôpital en instaurant le Directeur-Patron seul responsable de ce qui se fera ou non dans un hôpital, comporte dès à présent tous les ingrédients de l'échec; à notre dernière assemblée générale de médecins de CHU à laquelle j'étais étonnée de voir nombre d'administratifs -à quel titre sinon celui du contrôle du pouvoir ?-, certains hauts responsables médicaux, réputés pour leur sagesse et leur pondération, m'ont confié, complètement écoeurés :" le coût d'un hôpital, c'est 30% de frais généraux, le poids de l'administratif, et ce n'est pas en donnant le pouvoir aux administratifs que l'on règlera ce problème-là; personne ne scie la branche sur laquelle il est assis.

    Pourquoi mettre la charrue avant les boeufs, s'attaquer aux soins eux-même au lieu de s'inquiéter des frais généraux (tout comme les ONG : que de finances englouties sans fin dans des postes inutiles et redondants, république des copains, ...)

    9 des 27 Directeurs d'ARS sont d'ores et déjà des ENA : pouvez-vous me dire ce qu'un ENA a de "patron" ? bureaucrate narcissique convaincu de devoir penser pour tout le monde sans confrontation avec la réalité quotidienne !

    Ce désaveu grave des médecins, qui ouvre dès à présent un conflit ouvert et généralisé entre cette profession et les "tutelles", "les médecins ont pris R Bachelot en grippe !", ne va qu'aggraver la dépression généralisée du corps médical (suicides +++, morts prématurées -7/14 des derniers décès médicaux de l'Hérault ont eu lieu en pleine activité....-, démissions). C'est encore une fois prendre le problème à l'envers et casser un système de santé qui devrait aussi être considéré comme un secteur économique de pointe à valoriser, au lieu de se contenter d'en corriger les imperfections coûteuses, et notamment administratives, point sur lequel toutes les réformes sont étrangement taisantes, parce que faites par des administratifs...

    La boucle est bouclée, l'avenir est plus que sombre, et je me tairai désormais devant tant d'incongruité.

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