Emploi et politiques sociales

Jean de Kervasdoué

"J'étais déjà critique à l'égard du système, j'ai ressenti que je ne l'étais pas assez"

30 novembre 2004 • Agnès Verdier-Molinié

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Professeur titulaire de la chaire d'économie et de gestion des services de santé au Conservatoire National des Arts et Métiers (CNAM) et auteur de "L'hôpital vu du lit"

En dépit d'une longue carrière en tant qu'économiste spécialiste des hôpitaux, Jean de Kervasdoué vient, à la suite d'une hospitalisation inattendue dans un hôpital public parisien dont il tait le nom, de découvrir la dure réalité des malades hospitalisés dans les établissements dont il fut le manager. Il occupait, en effet, de 1981 à 1986, le siège de Directeur des hôpitaux au ministère de la santé. De cette découverte de la "vraie" vie à l'hôpital est né un ouvrage d'une grande fraîcheur : L'hôpital vu du lit, qui décrit à merveille les affres par lesquels doit passer un patient presque comme les autres...

Agnès Verdier : A la suite d'une hospitalisation, l'hôpital vous a-t-il ouvert les yeux sur une réalité hospitalière que vous ignoriez ?

Jean de Kervasdoué : Bien entendu, je savais déjà tout cela avant de me fracturer le bassin et de me retrouver à l'hôpital. J'étais déjà critique à l'égard du système, j'ai ressenti que je ne l'étais pas assez ! Je le savais mais je ne l'avais pas ressenti. Nuance ! Bien entendu, ces critiques ne concernent pas les hommes et les femmes qui, par leur dévouement, compensent les imperfections du système, mais le système lui-même. J'ai constaté à l'hôpital les conséquences tangibles d'une stratégie bien connue des soviétologues. A savoir : un jeu entre les différents échelons et les différentes catégories qui tentent de définir, pour être "libres", des tâches de plus en plus étroites.

En outre, notre génération n'a pas véritablement répondu à une question très ancienne : "Au nom de quoi soigner ?". Ce fut d'abord la religion, puis, il y a 50 ans, le progrès scientifique et les progrès tangibles de la solidarité ont pris le relais. Soigner n'était pas un métier comme les autres, il le devient. Mais le peut-il ? Pour soigner il faut certes des compétences mais aussi une grande empathie. Comment la reconnaître ?

AV : Quelle est la part de responsabilité des syndicats dans cette évolution ?

JK : Chacun ne veut entendre parler que de ce qu'il se considère statutairement obligé de faire. Aucune considération économique ne rentre en jeu et le service du malade n'est véritablement de la responsabilité de personne sauf quand il s'agit de médecine où là le chef de service intervient. Chacun n'est responsable que d'une toute petite parcelle. L'organisation du travail et les nécessaires conflits qu'elle entraîne, ne sont jamais véritablement débattus et tranchés. Chacun ne s'entend que pour demander... un peu plus d'argent. Les syndicats demeurent un contre-pouvoir nécessaire, mais à l'hôpital le statut de la fonction publique hospitalière prime. Nous avons cru, j'en étais, que le pouvoir syndical contrebalancerait pour le bienfait des patients, le pouvoir médical ; force est de constater que cela n'est pas le cas.

AV : Ne dit-on pas que c'est à l'Etat de régler les problèmes de l'hôpital français ?

JK : L'Etat intervient trop pour régler la vie de tous les jours à l'hôpital. A elle seule, la sécurité à l'hôpital comporte 43 familles de règlements qui sont, à mon avis, inapplicables simultanément. Le problème est que l'Etat est entré dans la "boîte noire", c'est-à-dire dans les détails de la gestion au jour le jour, essayant de préciser à chaque minute le comportement de chacun. Il semble vouloir dicter la conduite de tous, alors que l'on connaît encore mal le prix et peu la qualité du service rendu par chaque établissement à chaque patient. La T2A va dans le bon sens mais, pour l'instant, la référence nationale provient d'une moyenne, elle aussi nationale, des coûts et des comportements thérapeutiques. Il n'y a aucune raison que cette moyenne soit "juste", "bonne" ou "efficace". Il conviendrait, non pas de constater une moyenne, mais de calculer le prix d'une conduite de référence après avoir consulté les meilleurs cliniciens de la spécialité concernée. L'Etat doit s'assurer simplement que les grandes missions de service public sont bien remplies, et contrôler seulement prix et qualité.

AV : Pourtant la FHF et le maire ont un pouvoir sur l'hôpital, n'est-ce pas ?

JK : La Fédération Hospitalière Française (FHF) est un instrument patronal "Canada Dry". Elle ne représente pas l'intérêt économique des hôpitaux puisque le maire, qui dans ce domaine n'a aucune responsabilité financière, souhaite simplement que les emplois augmentent. Il va aussi, comme les syndicats et le corps médical, pousser à la dépense. Je préconise que l'hôpital soit une structure indépendante. Le maire nouvellement élu pourrait nommer comme président du conseil d'administration une personne rémunérée pour prendre la responsabilité civile et pénale de l'hôpital. C'est elle qui à son tour, nommerait le directeur et le président de la commission médicale (CME).

AV : L'hôpital ne pourrait-il devenir une entité publique mais indépendante ?

JK : La question de l'efficacité et du statut qui permet d'y parvenir se pose en effet. Quand on aborde le thème de la santé, on parle souvent d'éthique mais jamais d'argent, le nouveau tabou, la nouvelle obsénité. Pourtant les Français travaillent 29 jours par an toute leur vie pour payer leurs cotisations à l'assurance maladie. En effet les hôpitaux ont besoin de plus d'indépendance. Si on leur donnait la possibilité de gérer, il y aurait moins de dépenses inutiles avec, par exemple une délégation de service public ou une cogestion public - privé par des acteurs qui auraient fait leurs preuves dans ce domaine.

Contrairement à ce qu'on dit souvent, le problème n'est pas les petits hôpitaux qui concernent peu d'emplois. Les hôpitaux comme Saint Affrique peuvent être conservés si nous sommes collectivement disposés à payer des équipes qui travailleront moins que dans les autres établissements. Dans quelques cas, au nom de la solidarité nationale, cela se justifie. Mais, là comme ailleurs, quand on le peut, il convient de se rendre auprès d'une équipe spécialisée dans l'affection qui vous atteint. Elles n'existent que dans les villes de taille moyenne et les grandes villes. Les vrais enjeux se situent à l'échelle des hôpitaux plus importants, dans les grandes villes de province et à Paris. Ce sont paradoxalement de ces hôpitaux, les mieux dotés, dont partent toujours les grèves. De fait, rien n'est contrôlé et tout est laissé à l'initiative de chacun, y compris du malade, que l'on n'incite pas toujours à sortir même quand beaucoup de patients attendent d'être admis.

AV : Dans le proche avenir, n'aurons-nous pas des réseaux, comme il en existe à l'étranger, pour nous orienter ?

JK : Le Carnet de santé de la France en 2004, qui vient de sortir (publié par la Mutualité Française et les éditions DUNOD) montre que le système médical français est désorganisé : on n'y trouve ni logique médicale, ni logique démographique, ni logique économique. De plus nous ne comptons pas la dépense au sens le plus comptable du terme (les chiffres ne sont pas collectés) et cela nous coûte très cher. On peut considérer que le Japon, la Suède et les Pays-Bas ont un indice de santé comparable au nôtre. Pourtant, ils dépensent 8% de leur PIB alors que nous en dépensons 10%. Nous avons deux points de PIB qui sembleraient donc être mal utilisés, soit 34 Milliards d'euros !

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