Emploi et politiques sociales

Rose-Marie Van Lerberghe - Albin Michel

« Il faut revoir le management de l'hôpital »

Oui la réforme est possible !

11 décembre 2008 • Agnès Verdier-Molinié

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Ancienne élève de l'ENA, Rose-Marie Van Lerberghe a été déléguée à l'emploi, directrice générale des relations humaines de Danone. Elle a ensuite passé quatre années aux commandes de l'Assistance publique- Hôpitaux de Paris (AP-HP). Dans son ouvrage intitulé Oui, la réforme est possible !, elle décrit sans complaisance les difficultés qu'elle a rencontrées pour réformer les hôpitaux publics de Paris et l'AP-HP elle-même. Elle préside aujourd'hui la société Korian, en charge de l'accueil des personnes âgées dépendantes. Cet entretien, publié en janvier dans la revue Société Civile n° 78, n'a rien perdu de sa pertinence en cette fin d'année.

Agnès Verdier-Molinié : Vous qui avez la double expérience du public et du privé, que pouvez-vous nous dire des différences et des blocages qui empêchent l'hôpital public notamment de se réformer ?

Rose-Marie Van Lerberghe : Je suis passée à la fois dans le public et dans le privé, j'apprécie les deux systèmes. Le CHU est différent de la clinique privée. Il ne peut choisir sa clientèle. Il doit accueillir les personnes âgées et les précaires. Aujourd'hui, les CHU forment tous les médecins. L'hôpital ne peut se spécialiser autant que le font les cliniques. Le CHU ne fera jamais des opérations des varices aussi efficacement que la clinique spécialisée dans cette pathologie. Mais on peut s'inspirer de l'entreprise pour être plus efficace cela ne va pas « contre » le service public mais dans le sens de son amélioration. Nous sommes dans un pays où, quand on demande au service public de s'inspirer de l'efficacité de la gestion de l'entreprise, on a l'impression de demander aux fonctionnaires de renier leurs valeurs. Pourtant, nous avons montré avec l'expérience des urgences de l'hôpital Beaujon que l'on peut fonctionner mieux pour les malades, pour les personnels et pour l'Assurance-maladie, sans pour autant renier les valeurs du public à condition de remettre à plat l'organisation, avec la participation de tous les acteurs. Avant de comparer public et privé, faisons déjà la comparaison du public avec le public. Comparer les performances, pour faire des économies à l'intérieur de l'AP-HP, c'est ce à quoi je me suis attelée pendant quatre ans. Nous avons mis en place des tableaux de bord comme dans le privé grâce à la T2A. Cette dernière me paraît être un levier de changement important car elle permet de construire l'équivalent d'un compte d'exploitation et de mettre en rapport les résultats avec les moyens engagés.

A V-M : Comment la désorganisation de l'hôpital se concrétise-t-elle au quotidien ?

Rose-Marie Van Lerberghe : Le manque d'efficacité de l'hôpital est clairement issu, selon moi, du problème de l'organisation. À l'intérieur de l'hôpital, les médecins sont organisés selon leur logique propre, ils sont nommés par le ministre et peuvent s'opposer à tout changement de leur affectation, les infirmières sont organisées elles aussi selon leur logique propre et ont obtenu de ne pas dépendre des médecins ni d'être notées par eux. On a en France un système hospitalier public dont je suis étonnée qu'il ne marche pas plus mal et cela grâce à l'implication des personnels. Il est comparable à une entreprise où les membres de l'administration de l'entreprise n'obéiraient qu'au directeur administratif et les ingénieurs qu'au directeur industriel et où il n'y aurait pas de direction générale. La France, avec le Portugal, est le seul pays d'Europe où les directeurs d'hôpitaux ne sont pas des médecins. Ils n'apparaissent donc pas légitimes pour imposer leur point de vue aux médecins. Prenons l'exemple des blocs opératoires dont je parle dans mon livre. Plusieurs services interviennent, celui de chirurgie mais aussi celui d'anesthésie réanimation. Lorsque les chefs de service ne s'entendent pas, ce qui arrive assez souvent, les dysfonctionnements se multiplient au détriment du malade et personne n'a l'autorité pour y mettre fin. Le temps opératoire utile peut ainsi varier du simple au triple selon que la coordination existe ou non. Celle-ci ne résulte que de la bonne volonté des uns et des autres. Nulle autorité ne peut imposer à aucun des acteurs de ce système, s'ils sont récalcitrants, le respect de la concordance des temps. Le chef de service a la responsabilité d'organiser la prise en charge médicale et le fonctionnement global de son service. Il engage d'ailleurs sa responsabilité pénale en cas de dysfonctionnement. Pourtant, il ne peut pas choisir ses collaborateurs non médicaux ; ce n'est pas lui qui les évalue.

A V-M : Comment faire pour pallier ces dysfonctionnements et réformer l'hôpital public ?

Rose-Marie Van Lerberghe : Dans la démarche qui a été la mienne à l'AP-HP, j'ai préféré prendre le système tel qu'il était et me demander comment on pouvait le faire évoluer. Pour cela, il faut revoir le management de l'hôpital en associant les médecins mais aussi entraîner dans le changement les différents acteurs de l'hôpital en tenant compte des valeurs de chacun. Pour rendre l'hôpital efficace, il faut mettre en place une organisation pour amener les gens à travailler ensemble. Il faut aussi réallouer en permanence les moyens pour suivre le progrès médical. Par exemple, la cardiologie interventionnelle a fait des progrès énormes. Il n'est plus besoin d'entrer dans le corps du malade pour lui poser un petit ressort qui lui permettra d'avoir un cœur en bon état de marche. Nous avons donc moins besoin de chirurgie cardiaque mais il est difficile de réduire le nombre de lits dans ce domaine.

A V-M : Quid des petits hôpitaux ?

Rose-Marie Van Lerberghe : Le progrès médical est tel que les petits hôpitaux qui n'ont pas les moyens de faire assez d'interventions ont forcément un problème de qualité. La qualité dépend de la fréquence des interventions. Quand on fait rarement une intervention chirurgicale, on la fait mal ! Avec la T2A, les hôpitaux efficaces vont y gagner mais les hôpitaux moins efficaces vont y perdre. Aura-t-on alors le courage de fermer les hôpitaux qui ne sont pas efficaces ? C'est toute la question. Je n'en suis pas sûre, même si j'espère que oui car le progrès médical impose le regroupement des plateaux techniques.

A V-M : Faut-il changer le statut des hôpitaux publics ?

Rose-Marie Van Lerberghe : Sur la question des statuts, il faut absolument distinguer les médecins des administratifs. On peut déjà changer rapidement le fait que les médecins soient nommés par le ministre mais affectés par le directeur et le président de la commission médicale de l'établissement. Quant au statut des hospitaliers, on parle aujourd'hui beaucoup de « le changer », il permet déjà beaucoup qu'on ne fait pas par manque de courage. Nous avons déjà dans la fonction publique hospitalière la possibilité de récompenser les personnels performants par les primes mais le souci permanent de la paix sociale fait qu'en réalité on répugne à discriminer.

A V-M : Faudrait-il, selon vous, supprimer l'unité de l'AP-HP ?

Rose-Marie Van Lerberghe : Dès mon arrivée à la tête de l'APHP, je me suis posé cette question : l'AP-HP, qui regroupe 39 hôpitaux et emploie 90 000 personnes, est-elle gouvernable ? J'ai découpé l'AP-HP en quatre GHU (groupements hospitaliers universitaires) afin de mieux organiser l'offre de soins et d'avoir la taille critique suffisante pour les services spécialisés. Mais si chaque hôpital de l'AP-HP veut continuer à tout faire, on aura tous les inconvénients de la taille sans en avoir les avantages et alors il faudra se reposer la question de l'unité à l'AP.

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