Hôpitaux : Facturation à l'aveugle
La Cnam et ses consœurs, MSA et Canam, achètent depuis toujours les services des hôpitaux et cliniques à des prix variables, tout à fait indépendants de leur coût et de leur qualité.
C'était le constat fait par l'iFRAP dans son numéro de décembre 2007. Un médecin hospitalier témoigne de cette situation sur un cas précis et nous rappelle que, si les assureurs-acheteurs sont irresponsables, l'État-hôpital-vendeur de soins est inconséquent.
Les assureurs ne sont pas les seuls chaînons manquants du système. Il conviendrait que, comme d'habitude, les décideurs aient un minimum de confrontation avec le terrain. Il faut relier d'une part, les dérives de cotations – « surfacturations » – effectuées tant par les hôpitaux que les cliniques et d'autre part, « la grille de prix incohérente et injuste ». Comment peut-on demander à un établissement de soins, quel qu'il soit, d'être bien géré quand on lui impose de nombreuses sous-facturations qui ne peuvent que l'amener à réduire ou supprimer purement et simplement les activités déficitaires, sauf à trouver effectivement des compensations par surfacturations d'autres activités ?
Un système injuste
La grille de tarifs des actes techniques (CCAM) a été simplement copiée sur la grille précédente NGAP, complètement archaïque et obsolète. Ainsi, l'électroencéphalogramme (EEG) ne comporte que 2 cotations de base complètement sous-évaluées (et complètement bloquées par les lourdeurs administratives et lobbyings médicaux divers) sur la base d'actes minimalistes réalisés dans un cabinet libéral et ne correspondant même pas à des actes recommandables dans le cadre des bonnes pratiques. C'est sur ces bases que nous sommes contraints de « valoriser » nos activités hospitalières les plus pointues. Ainsi, un EEG de nouveau-né, essentiel pour l'évaluation neurologique des souffrances néonatales et la prévention des polyhandicaps graves, demande de 45 à 90 minutes d'enregistrement dans des conditions techniques très difficiles (réanimations) et des compétences spécifiques rares en France : tout cela coté à 66 euros ! Mieux vaut être un plombier polonais !
De dangereuses dérives
L'EEG de l'enfant, à force d'être évalué de manière aberrante avec la grille adaptée au secteur libéral pour les adultes, est en voie de disparition partout en France : il avait déjà disparu du libéral en raison des difficultés de réalisation et de son manque criant de rémunération (allez donc coller des électrodes sur la tête d'un enfant de 2 ans et lui demander de rester tranquille pendant plus d'une demi-heure !), il est en train de disparaître des hôpitaux aussi puisque déficitaire (démissions/arrêts d'activités/passages en secteur 2…). Et nous nous interrogeons sur les enjeux prochains d'une baisse du niveau de santé de la population générée par de telles situations. CCAM et T2A comportent en elles-mêmes les germes de leurs dérives à force d'inadéquation avec la réalité, les surfacturations ici servant en général à compenser les sous-facturations ailleurs. Une gestion saine du système de santé ne saurait reposer en l'état sur ces usines à gaz que sont la CCAM et la T2A. À quand une évaluation sérieuse de ce système schizophrène qui détermine le prix d'un acte, non sur son prix de revient réel, mais seulement sur l'argent disponible dans les caisses de la Cnam ?
