Emploi et politiques sociales

Hôpitaux : évaluer au lieu de changer encore le mode de financement

20 février 2019 • Philippe François

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Le gouvernement l’a annoncé : sa promesse d’équilibrer les comptes de la Sécurité sociale faite en décembre 2018 ne sera pas tenue cette année. Et l’assurance maladie obligatoire, en déficit de 500 millions d’euros en 2018, le sera aussi en 2019. Quant aux hôpitaux publics, leurs pertes vont à nouveau dépasser le milliard d’euros.

Le nouveau rapport de l’OCDE place la France en tête de tous les pays européens pour le pourcentage de son PIB (11,5%) consacré aux dépenses de santé, avec une part due à l’hospitalisation, supérieure à la moyenne européenne (42 vs. 38%). Ces quatre données (part du PIB, part des dépenses de santé, déficit de l’assurance maladie et des hôpitaux) confirment qu’il existe un problème structurel dans le fonctionnement du système. Changer à nouveau le mode de financement ne servira à rien tant que l’évaluation de la performance, la mesure du rapport qualité/prix, restera aussi embryonnaire et opaque, y compris dans les hôpitaux.          

Trois méthodes de financement des hôpitaux ont été successivement appliquées en France, et une quatrième, annoncée en juin par la ministre de la Santé, a été confirmée par le rapport commandé à Jean-Marc Aubert (DREES).

  1. Budget global : chaque année, les établissements de soins recevaient un budget pour toute l’année.
  • Problème : il reconduisait généralement celui de l’année précédente et dépendait surtout du poids politique des élus locaux.
  1. Tarif à la journée : l’établissement de soins recevait un budget basé sur le prix par journée/malade/maladie passée dans l’établissement.
  • Problème : la durée de séjour était adaptée de façon à maintenir occupés tous les lits de l’hôpital.
  1. Tarification à l’activité : l’hôpital reçoit un montant par soin ou intervention effectué ;
  • Problème : les hôpitaux poussent à la multiplication des traitements même inutiles, et à surcoter les actes effectués.
  1. Tarification au parcours de soins : la nouvelle méthode financerait une partie des soins non plus pour chaque acte isolé mais pour une séquence complète de soins.
  • Problème : une idée séduisante mais qui sera aussi facilement détournée que la tarification à l’activité.        

Ces détournements des règles de financement sont regrettables mais incontestables. Elles étaient et sont effectives, non pas dans tous les services de tous les hôpitaux mais dans un grand nombre si l'on en croit la ministre, le rapport Aubert et de nombreux témoignages publics des personnels des hôpitaux[1].

Hôpitaux entreprises

Hors du monde de la santé, ces quatre modes de financement des activités sont largement utilisés :

1) des artistes sont financés par un budget global annuel (ex. Orchestre de Paris, Villa Médicis) ;

2) des avocats sont payés au temps passé, des salariés aux 35 heures de présence dans un bureau ;

3) des écrivains (ex. Balzac), des journalistes sont rémunérés  à la page fournie à l’éditeur ;  

4) des artisans et des entrepreneurs à la tâche complète (ex. repeindre une pièce, construire une maison, « fini-parti » des éboueurs de Marseille).

Toutes ces méthodes peuvent fonctionner à condition que le résultat soit évalué le plus précisément et le plus objectivement possible. Sinon, c‘est généralement la gabegie qui s’installe. 

A l’hôpital, les trois modes de financement précédents ont tous souffert du même défaut : absence de contrôle des résultats. Un fait particulièrement criant dans les services (même des maternités ou des hôpitaux traitant des cancers) qui étaient dangereux ou d’autres qui étaient trop coûteux, et que ni le ministère, ni la CNAM, ni les élus ne voulaient (ou ne veulent) sanctionner ou fermer. Mais c'est un problème beaucoup plus général puisque les Français doivent se rabattre sur les classements annuels des magazines pour s’informer. 

Pertinence et Qualité

Dans son rapport, Jean-Marc Aubert insiste fortement sur la nécessité de mieux évaluer et rémunérer la pertinence et la qualité des soins, ce qui est un progrès. Mais les critères envisagés comme « Satisfaction du patient après son traitement » en complément des critères actuels n’alertent pas sur l’ampleur de la transformation nécessaire. Une véritable évaluation de leurs résultats par les établissements eux-mêmes et une utilisation systématique des données de santé par des experts extérieurs doivent être mises en place. Cet ensemble d’évaluations subjectives et objectives serait de nature à rassurer les patients et les soignants.  Un bouleversement incompatible avec les statuts et la gestion des carrières actuels des personnels des hôpitaux. Et un bouleversement qui doit s’accompagner de la garantie de ne pas être évalué que par un seul juge : l’État et son bras armé la CNAM n’ont pas correctement fait ce travail, et ne peuvent pas rester seuls à décider du bon rapport qualité/prix d’une offre de soins. D’autres organismes, associations de consommateurs, mutuelles et assureurs, cabinets d'experts indépendants doivent pouvoir le faire à partir des données de santé et être capables d’orienter les malades qui le souhaitent vers les services jugés préférables pour chaque cas.  

Conclusion

Dans le système de santé, il est logique de commencer par les hôpitaux pour traiter de la pertinence et de la qualité. Ce sont les plus importants centres de dépenses, et le domaine où c’est le moins difficile grâce à leur concentration en un même lieu. Mais c’est tout le système de santé qui devra faire sa révolution, de façon complètement différente mais aussi profonde que les autres industries et services l’ont fait il y a trente ans avec les plans six sigma, la qualité totale, les cercles de qualité ou les normes ISO 9000. 

Voir l'audition au Sénat de Jrean-Marc Aubert :

http://videos.senat.fr/video.1051253_5c6b3ff4ad0e2.reforme-du-financemen...

 

[1] Exemple : L’hôpital à cœur ouvert, pages 129-133,  Martin Hirsch, Directeur général de l’AP-HP

Commentaires

  • Par Marc • Posté le 25/02/2019 à 07:26 Il est necessaie d avoir une évaluation permanante et qualimetrique (qualitative quantitative et financiere) en coûts complets: directs et caches cad intégrant le fonctionnement et la valeur du travail. Regardez du côté de la théorie socioeconomique de Savall et Zardet...
  • Par Launay • Posté le 23/02/2019 à 07:56 Pr H... Hôpital de la Salpétrière sur France Culture dans « Les Matins » le 4 Mars 2013 «  Les séjours les plus rentables sont les séjours courts , donc on nous pousse à faire des séjours courts, d’une journée. Parfois on va multiplier les séjours courts sans augmenter , voir en diminuer le service rendu au patient. Je vous donne un exemple : si vous voulez faire un séjour d.une journée, vous êtes obligé de faire deux examens complexes,pas dangereux pour le patient,mais pas franchement utile , une échographie cardiaque , un Doppler par exemple. Plus vous faites de sejour, plus vous videz Les caisse de la Sécurité Sociale (sic) mais vous remplissez celle de l’hopital! On est dans un système absurde. Ayant travaillé pendant 45 ans dans une profession médicale ,ayant exercé des responsabilités au niveau syndical et ordinal , j’en conclu que le problème est insoluble dans l’état actuel de la législation . Tout comme celui des HLM dans le domaine de l’habitat social. L’exemple du meilleur d’entre nous au Conseil Constitutionnel ou de l’ancien président des Mutuelle de Bretagne au poste de 4 eme personnage de l’ État ne laisse pas présager des changements foncièrement différents du présent. Il me semble que les grandes options de l’Assurance Maladie était déterminée par une discutions entre élus des syndicats patronaux et salariés. Depuis quand n’a t on plus voté pour ces représentants?
  • Par GAUTIER Jean-Paul • Posté le 22/02/2019 à 16:55 Aujourd'hui quel que soit le mode de financement des hôpitaux publics, ils peuvent facilement Et impunément laisser filer les déficits, puisque dans tous les cas l'État prendra en charge ce déficit. Il n'est pas question de fermer un hôpital public . Dans le secteur privé le budget doit être respecté sinon il y a un risque de dépôt de bilan et de fermeture. Les élus locaux ont plutôt tendance à laisser évoluer ces déficits pour des raisons électoralistes. Puisque c'est l'État qui paye, il n'y a pas de raison de s'impliquer dans la maîtrise des dépenses des hôpitaux locaux. il s'agit surtout de préserver la paix sociale localement. Une solution serait de maintenir une tarification à l'activité ou à la pathologie avec des tarifs cohérents, calquée sur les tarifs du secteur hospitalier privé. (La fameuse « convergence ») les éventuels déficits des hôpitaux publics seraient à la charge des collectivités locales et donc des impôts locaux.… Il y a là de fortes chances pour que les élus locaux arrêtent de se battre avec l'État pour maintenir des services qui ne servent à rien voire qui sont dangereux ! (Je suis médecin retraité spécialiste, j'ai une expérience de plus de 40 ans dans la gestion d'un hôpital privé… vice président pendant 30 ans du syndicat régional d'hospitalisation privé en PACA)
  • Par ALAIN GUILLARD • Posté le 22/02/2019 à 12:46 Les hopitaux publiques sont tous en deficit car ils sont mal gérés et il y a surtout une abondance de personnels administratifs. Les hopitaux privés et les cliniques n'ont pas ces problémes. La solution est suisse : privatiser tous les hopitaux sauf les CHU qui ont vocation à faire en plus des soins, de l'enseignement et de la recherche. Je suis un médecin libéral en retraite.
  • Par bernard maroy • Posté le 21/02/2019 à 18:43 Le meilleur moyen d'évaluer un système complexe, c'est de le comparer à un autre système voisin. En l'occurence, nous avons, outre les autres pays, notre hospitalisation privée. Une expérience de 40 ans dans le public puis le privé spécialisé m'a montré une énorme différence de rapport coût efficacité. Pourtant, je n'ai pas entendu un mot de la médecine spécialisée libérale dans les récents débats. Une expérience a été tenté vers 1990, sous la forme du PMSI. Comme la comparaison était (très) défavorable au Public, le Ministère en a conclu qu'il fallait supprimer la comparabilité des deux systèmes puisque le résultat du baromètre contredisait le dogme ! Une des causes majeures des dépenses, c'est l'abandon de l'examen clinique et de la réflexion subséquente. La seconde, c'est l'irresponsabilité devant des coûts qui restent totalement déconnectés de leur utilité réelle.

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