Emploi et politiques sociales

Hôpital : une obligation morale d'efficacité

Partie I.

30 septembre 2004 • Philippe François

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Parce que "la santé n'est pas une marchandise", les notions d'efficacité ou de productivité ne devraient pas entrer à l'hôpital ? C'est en effet l'exigence de syndicats des salariés des hôpitaux, y compris de médecins, et même de certains responsables politiques. Etonnant. L'argent dépensé par l'hôpital provient de cotisations prélevées sur tous les Français, pauvres et riches, dans le but de soigner leurs concitoyens. Pour respecter ce contrat moral, les hôpitaux se doivent au contraire d'être au-dessus de tout soupçon du point de vue honnêteté comme du point de vue efficacité. Quand des gâchis existent dans des villages de vacances c'est ennuyeux, dans des hôpitaux c'est scandaleux.

On ne sait pas trop combien cela coûte, et quand on le sait, on ne sait pas pourquoi. C'est en résumé ce que le Directeur des Hôpitaux au Ministère de la Santé avait déjà répondu en janvier 2004 à un Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie médusé. Re-auditionné par le même Haut Conseil six mois plus tard en vue de la préparation de son second rapport, les réponses sont inchangées. Les 53 membres, principalement fonctionnaires et syndicalistes a priori très favorables aux hôpitaux, ont à nouveau manifesté leur stupeur et leur désapprobation. A ce niveau d'ignorance des coûts, on se demande d'ailleurs comment le Ministère de la Santé, à travers ses Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH), a pu prétendre mener des restructurations rationnelles des hôpitaux et des cliniques à travers toute la France.

N° 1 des dépenses : l'hôpital

Face à un déficit de l'Assurance Maladie de 14 Mds € en 2004, contrôler les arrêts maladie injustifiés ou dérembourser les médicaments inefficaces c'est utile, mais optimiser les dépenses des hôpitaux c'est incontournable. Celles-ci représentent plus de la moitié des dépenses de l'Assurance Maladie. Cela devrait être faisable, le Haut Conseil note que, depuis 10 ans, les ressources de ces établissements augmentent de 4% par an alors que le nombre d'entrées est à peu près stable et le nombre de journées d'hospitalisation a diminué de 13%.

Répartition des remboursements effectués par l'Assurance Maladie
Pourcentage (2002)
Hôpitaux publics et privés 53 %
Médicaments 15 %
Médecins libéraux 14 %
Indemnités journalières maladie 7 %
Infirmières, Kiné, auxiliaires médicaux 4 %
Prothèses, Lunettes 3 %
Analyses biologiques 2 %
Transport malades 2 %
Source : CNAM, Libération

La note du Haut Conseil est très sévère pour les hôpitaux publics. Dans tout autre milieu professionnel, elle serait même considérée comme infamante : "Opacité qui marque encore la formation des coûts dans les établissements de santé" - "Considérables variations de coût des soins d'un établissement à l'autre" - "Insuffisances criantes du suivi de gestion de l'activité hospitalière, et de la connaissance qu'ont les établissements des éléments pertinents de leurs coûts de production" - "Ecarts flagrants à l'intérieur même des groupes d'établissements ayant les mêmes modes de tarification" - "Hors CHU, le coût moyen des prises en charge varie de plus de moitié selon que l'établissement se situe dans les 10% les plus coûteux ou dans les 10% les moins coûteux" (Le Haut Conseil n'a pas osé publier l'écart entre l'établissement le plus coûteux et le moins coûteux, allant de 1 à 3).

Coût des soins : la désinformation

En juillet 2004, après le débat sur la réforme de l'Assurance Maladie, 44 % des Français pensent encore que les médicaments représentent le premier poste de dépense de l'Assurance Maladie !

Source : Baromètre Santé et Médicament

Questionner l'efficacité des hôpitaux est donc tout à fait justifié. Beaucoup de malades ou de visiteurs constatent que les personnels hospitaliers semblent débordés, mais il y a 30 ans, dans les entreprises françaises, on pouvait aussi voir les employés travailler frénétiquement. Au même moment, au Japon, les personnels semblaient travailler dans une grande sérénité, presque lentement, tout en produisant des automobiles moins chères et de meilleure qualité.

Les entreprises françaises ont comblé leur retard en matière d'organisation en améliorant leurs méthodes, mais dans de nombreux hôpitaux, beaucoup de personnels travaillent encore comme dans les usines françaises des années 1970. Ceci explique en partie l'absentéisme qui règne dans les hôpitaux et le nombre très élevé des arrêts maladie du personnel. Pour des infirmières qui courent à travers des kilomètres de couloir chercher votre résultat d'analyse, on peut faire quelque chose. Pour des équipes entières bloquées au pied du lit du malade (témoignage de M. de Kervasdoué, ex-directeur des hôpitaux, publié dans Le Monde) en attente de votre radio égarée, on peut faire quelque chose. Contre des analyses et des radios qu'on vous refait systématiquement, on peut faire quelque chose. Et pour le médecin urgentiste que nous avons tous vu à la télévision en août 2003 passer 5 minutes à diagnostiquer son malade et une heure au téléphone à chercher un lit d'accueil dans les hôpitaux de l'Assistance Publique de Paris (qui font pourtant partie du même groupe), on doit faire quelque chose. Les méthodes et les outils existent.

Les inégalités entre hôpitaux constituent le second indicateur du désordre qui règne dans ce secteur. Certains services sont surchargés tandis que d'autres sont en sous activité chronique, inefficaces et donc dangereux. Ce n'est pas une découverte, Elias Coca, Directeur d'Hôpital et expert au ministère de la santé, les avait minutieusement dénoncées dès 1996 dans son livre de 500 pages, "Les inégalités entre hôpitaux ", sans qu'aucune réforme ne soit entreprise. Le Haut Conseil n'exclut pas que ce flou masque "l'existence de rentes ou de dépenses aggravées par une mauvaise gestion". Une formulation d'une prudence toute politique, alors qu'il s'agit d'une certitude.

Il est étrange de voir les mêmes personnes critiquer la recherche de rentabilité à l'hôpital et dénoncer la grande pagaille qui y règne. Contradictoire.
"Le devoir d'assistance s'éroda au profit d'une assignation de rentabilité"

mais

"Les urgentistes passent des journées à chercher des lits".

"L'hôpital est cet espace morcelé livré aux égoïsmes forcenés."

Docteur Patrice Pelloux
Chronique des urgentistes

Et si la comparaison entre hôpitaux est difficile, la comparaison avec les cliniques est douloureuse. La seule étude officielle avait conclu que, pour des actes identiques de qualité identique, les hôpitaux étaient de 30 à 40% plus coûteux en moyenne que les cliniques. Cette conclusion effectivement scandaleuse (c'est de l'argent des malades dont il s'agit) avait été aussitôt contestée. Mais les coûts des cliniques sont parfaitement connus, et la quasi totalité des experts estiment que l'écart est encore supérieur.

On n'a pas tout essayé

Comptabilités analytiques, Programmes Médicalisés de Systèmes d'Information (PMSI), Indices Synthétiques d'Activité (ISA), tout l'arsenal bureaucratique est déjà déployé dans les hôpitaux depuis vingt ans, sans résultats notables. Même l'outil le plus élaboré ne peut rien produire d'exact si les données qu'on lui fournit sont faussées par négligence ou à dessein, et si les résultats n'entraînent aucune décision. L'idée que les hôpitaux vont améliorer leurs pratiques comptables et leur productivité uniquement grâce à une nouvelle vague de mesures administratives (la Tarification à l'activité) est une illusion.

On ne peut pas attendre des malades qu'ils se montrent directement concernés par les coûts des soins, notamment quand il s'agit de traitements complexes. On ne peut pas non plus l'attendre de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie qui en 60 ans a démontré son incapacité à se comporter en acheteur compétent et responsable. Elle est d'ailleurs largement complice des hôpitaux, où règnent les mêmes syndicats, qu'elle paie aveuglément sans tenir compte ni du coût ni de la qualité de leurs prestations. Augmenter les cotisations de ses adhérents est toujours la solution recommandée par la CNAM pour combler les déficits. Les mutuelles et complémentaires sont, elles, bien incapables d'optimiser les coûts, puisque le système est organisé de façon à ce qu'elles ne sachent pas ce qu'elles remboursent.

Productivité,
Rentabilité, Profit
mots utilisés par les syndicats hospitaliers
pour faire peur,
et ne pas traiter le problème actuel
d'Inefficacité

La seule solution qu'on n'ait jamais essayée en France est de mettre en face des hôpitaux des acheteurs avisés en concurrence (caisses nationales, régionales, professionnelles, mutuelles, assureurs). Ce sont eux qui exigeront des hôpitaux et des cliniques des prestations de qualité au meilleur coût. Au lieu de la relation hôpitaux-CNAM actuelle qui ne peut déboucher que sur l'immobilisme ou des crises, les négociations se dérouleront entre de multiples partenaires autonomes et responsables.

Le courage d'être évalué

Qui dit efficacité dit obligation de mesure objective. L'opacité des comptes des hôpitaux, comme les salaires et les promotions à l'ancienneté de leurs salariés, cache dans ce milieu un refus quasi général d'être évalué. Il a fallu des années pour que la presse obtienne des hôpitaux des informations leur permettant de publier des classements encore sommaires par rapport à ce qui est courant à l'étranger. Le coureur du Tour de France est évalué, le boulanger de quartier est évalué, l'écolier du Cours Préparatoire est évalué. Ce refus des hôpitaux, des services hospitaliers et des personnels est inquiétant. Il témoigne d'un manque de courage - celui de savoir où l'on se situe par rapport aux autres, d'un manque d'ambition - celle de vouloir s'améliorer, et d'une absence d'honnêteté - celle de rendre des comptes aux assurés qui vous paient et aux malades qui vous font confiance.

A lire également :

-Partie II. L'absentéisme

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