Emploi et politiques sociales

Hôpital public : la réforme est urgente

29 avril 2009 • Philippe François

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Après le manifeste de 25 Professeurs de médecine et les manifestations des personnels de santé du 28 avril, l'hôpital a 4 options : ne rien changer, recommencer la concertation, la loi Bachelot ou une autre réforme s'il existe un projet caché.

Mais le temps presse comme le montrent le rapport du HCAAM et Dominique Coudreau, ancien directeur de l'Agence régionale d'Hospitalisation d'Ile de France, conseiller du président de la Générale de santé.

La liste des 61 membres du HCAAM (Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance maladie) est impressionnante par la diversité de ses membres, leur indépendance et leur très haute qualification Liste nominative des membres du HCAAM (06/04/09/). Leur dernier avis est récent (Avis sur la situation des établissements de santé adopté le 23 avril 2009. Il a été adopté par 56 de ses membres. Seuls 2 représentants de la CGT, 2 de CGT-FO et 1 des députés socialistes ont voté contre. Son jugement est clair :

"Le constat des disparités – non justifiées par la nature des charges – entre les établissements permet de conclure qu'une meilleure organisation dégagerait des marges substantielles de productivité."

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Dominique Coudreau : La modernisation de l'hôpital public

Dans la présentation ci-contre, Dominique Coudreau illustre ces problèmes sur deux exemples concrets importants : l'analyse médicale et la chirurgie. Ce second cas est particulièrement dramatique puisque la question est posée : "Le déplacement progressif de la chirurgie vers le secteur privé est-il définitif ?"

Les personnels des hôpitaux n'ont pas intérêt à ce que la réponse à cette question soit positive. Les malades non plus. Et même les cliniques privées et les hôpitaux mutualistes qui pourraient en profiter à court terme, redoutent la perte d'excellence de la médecine française à moyen terme. Sans doute aussi craignent-ils les mesures extrêmes (dirigistes) que les responsables politiques seraient tentés de prendre en cas de marginalisation définitive des hôpitaux publics. La réforme des hôpitaux publics est vraiment urgente.

Commentaires

  • Par THEGAP • Posté le 06/05/2009 à 16:08 Un article intitulé :

    Santé marchande ou système de soins efficient?
    http://www.les-cercles.fr/economie/economie-societe/social/1053-sante-ma...
  • Par HF • Posté le 06/05/2009 à 09:41 Cet argument "définitif" invoqué par Bernard Debré dans Le Figaro du 5 mai 2009 pour s'insurger contre la loi Bachelot et le renforcement des pouvoirs du directeur me semble étrange. Faut-il l'étendre à toutes les activités, pour y mettre la pagaille ?

    Voici un échantillon à compléter:

    "Que je sache, ce sont les pilotes qui conduisent les avions",

    "Que je sache, ce sont les danseuses qui dansent à l'Opéra",

    "Que je sache, ce sont les footballers qui jouent sur le terrain".

    "Que je sache, ce sont les journalistes qui présentent le journal de 20 heures à la télévision"

    ...
  • Par aludosan • Posté le 04/05/2009 à 20:47 Je trouve qu'il y a du vrai et du faux dans vos propos.

    Le vrai (à mon sens, bien sûr) c'est l'absurdité des oukazes administratifs (divers et variés) venant "corriger" les dysfonctionnements induits par... d'autres oukazes administratifs. Si la "méthode administrative" n'était pas structurellement mauvaise, les problèmes seraient résolus depuis longtemps. Qu'un "technocrate" se trompe de procédure à appliquer... çà arrive: après 2-3 modifications, on finit par trouver la bonne procédure. Mais lorsque des dizaines de procédures "technocratiques" s'avèrent TOUTES également foireuses, ne pas se poser des questions sur le principe lui-même relève de la sottise ou de la mauvaise foi. "Errare humanum..., perseverare diabolicum..."
    Là ou je ne vous suis plus:

    La T2A n'est pas censée fournir des tarifs "administrés": le tarif de référence d'un GHS (d'un "acte" si vous voulez, bien qu'il ne s'agisse pas tout à fait de la même chose) est - théoriquement - le coût MOYEN constaté dans le pays pour cet "acte". Au sein d'un hôpital, vous pouvez très bien dépasser ce coût, pour quelques cas. Mais si votre coût moyen pour cet "acte"-là est supérieur à la moyenne nationale, que peut-on penser: que votre hôpital collectionne les cas "exceptionnellement lourds" ? Compte-tenu de la manière dont les GHS (les "actes") sont conçus, cette hypothèse est peu plausible. Il faudrait bien étudier le concept de la T2A pour comprendre qu'elle n'est ni une incitation à se détourner de certaines pathologies, ni un truc "administré". Juste un moyen de comparer votre activité à... la moyenne de vos confrères, dans des situations jugées suffisamment comparables (GHS signifie Groupes HOMOGENES de Séjour). Le caractère "homogène" (médicalement et économiquement) de chaque Groupe est, certes, sujet à débat: mais, généralement, les erreurs flagrantes en ce sens ne sont pas très nombreuses. Ergo: lorsque le caractère "homogène" d'un groupe est peu contestable, il s'ensuit que, là-dessus, il est parfaitement légitime de comparer des hôpitaux entre eux.

    Le problème des choix médicaux orientés par la T2A et non par la logique médicale (amputer au lieu de traiter médicalement, par exemple) existe. Jusqu'à présent, à ma connaissance, cela n'a pas engendré des distorsions de pratiques significatives (je rappelle que le payement des hôpitaux par DRG=T2A existe dans certains pays depuis plus de 10 ans).

    La T2A devrait, évidemment, favoriser les grands hôpitaux: un cas particulièrement "lourd" (coûteux) vous "explose" la "moyenne" si vous avez, par ailleurs, peu de cas dans le même Groupe. Vous "attenuez" plus facilement l'impact des cas extrèmes si vous avez beaucoup de cas. Ergo: rien, dans la T2A, ne justifie que les "grosses usines" soient défavorisées, bien au contraire. Si, malgré cela, elles sont menacées par la T2A, cela veut dire que leurs coûts exorbitants sont dus à d'autres causes (à déterminer...).

    En revanche: la T2A ne renseigne EN RIEN sur la "qualité" des soins. La "comparaison" entre hôpitaux sur cette base uniquement ne vaut que si l'on PRESUME que les soins délivrés sont de qualité à peu près égale. Mais rien ne mesure ni ne vérifie cette présomption. Personnellement, je crois que ce défaut-là du "principe" des DRG (T2A) aura, au fil des ans, des conséquences majeures.
  • Par BW • Posté le 04/05/2009 à 14:37 Toutes les réformes qui sont faites depuis quelques années pour tenter de sauver le système de santé sont des réformes de type administratif et relèvent donc de la centralisation jacobine, complètement dangereuses car déconnectées du terrain, donc aveugles.
    Je parle à cet égard des usines à gaz que sont PMSI, CCAM et T2A, puis la nouvelle gouvernance mise en place depuis 2 ans et que l'on démolit (ouf) mais sans l'avoir moindrement évaluée !
    Pour le PMSI, il y a bien longtemps que, devant des cotations de pathologies inadaptées et devant le gouffre financier des hôpitaux, les administratifs et médecins n'ont pas eu d'autre choix que de coter les séjours hospitaliers en recherchant le plus rémunérateur.
    Pour la CCAM, je n'entrerai pas dans la question des lobbyings, extrêmement puissants, qui ont clairement manipulé le pôle nomenclature pour centrer leur rémunération sur quelques actes prioritaires; en neurologie, par exemple, il y a surcotation manifeste des électromyogrammes EMG, ces actes là sont donc sur-utilisés même s'ils sont douloureux et pas toujours utiles pour les patients (à tel point que des généralistes commencent actuellement à en faire car la formation spécifique des neurologues n'est pas reconnue pour la réalisation de ces actes !...) : presque 200 € pour un examen qui dure 15-20' avec une machine qui coûte moins cher que pour les électro-encéphalogrammes EEG dont les cotations ont été complètement cassées, tout simplement car cet examen est plus utile pour les enfants que pour les adultes; il y donc longtemps que les libéraux refusent de faire des EEG d'enfants et les renvoient aux hôpitaux, qui prennent donc à leur charge un coût réel bien plus élevé qu'un "tarif opposable" dont aucune administration n'a le courage de dire que certains de ces tarifs sont bien en-dessous du coût réel. (demande-t-on à un opticien de vivre avec le tarif opposable des montures et verres de lunettes, soit 15 € pour la monture par exemple ?). Les EEG d'enfants vont donc disparaître, parce que leur coût réel est supérieur au tarif fixé administrativement, et qui se préoccupe des souffrances neurologiques des enfants qui ne seront plus évaluées que par images sans s'intéresser à la fonction du cerveau ?).
    Mêmes soucis pour la T2A, en fixant un tarif unique pour un séjour quelle qu'en soit la durée, sur l'argument pas toujours mauvais de raccourcir les hospitalisations à leur minimum nécessaire, on a forcément des effets pervers là aussi : un grand prématuré ne "rapporte" que s'il meurt vite, un diabétique rapporte plus si on lui coupe la jambe au lieu de la soigner ... que du court-termisme dont les objectifs sont éthiquement inacceptables dans bien des cas.
    Savez-vous que la dernière version T2A définit administrativement qui doit être en "unités de soins continus", certains séjours jugés médicalement utiles faisant l'objet d'une condamnation à rembourser pour l'hôpital !... (avez-vous pensé que cela pouvait arriver à quelqu'un de votre famille ?)
    Toutes ces réformes, nouvelle gouvernance comprise (2 étages administratifs - niveaux de conflits supplémentaires - pour alourdir une fusée déjà ingouvernable), n'ont qu'un seul objectif : le pouvoir administratif, et celà vient d'être clairement démontré par la publication du courrier de la Conférence des directeurs de CHG et CHU : tous les pouvoirs à l'administratif, y compris celui des décisions médicales, au détriment de l'indépendance professionnelle pourtant indispensable à un minimum de déontologie (puisque c'est maintenant le DG qui va choisir les médecins à embaucher, comme s'il avait les compétences pour le faire).

    Pourquoi ne comprenez-vous pas que toutes les réformes menées ces dernières années n'ont fait qu'accroître le pouvoir d'administratifs que personne ne contrôle, qui se multiplient chaque jour davantage au détriment des soignants : même l'organisation en pôles laisse les coudées franches aux administratifs pour se servir en 1er dans la caisse (maisons de fonction, avantages en nature, voyages à l'étranger ...) pour imputer la pénurie aux pôles médicaux.
    La HAS devrait comprendre combien il est effectivement nécessaire d'intégrer l'évaluation des pratiques professionnelles mais qu'il est incompréhensible que celà soit réservé aux soignants et qu'il n'y ait aucun processus d'évaluation du tissu administratif d'un hôpital ! En donnant 100 % du pouvoir à un DG, vous n'avez plus aucun contre-pouvoir pour limiter ces nombreux abus de situations (cf démission du DG de Caen.
    La jeune génération de médecins se désintéresse de plus en plus de la médecine de soins, et je les comprends : tout est pré-déterminé par les administrations de tutelles, les administratifs commencent déjà à gérer administrativement et financièrement les soins, ne laissant plus au médecin qu'une fonction largement exposée au risque judiciaire alors qu'il n'a plus aucun pouvoir de décision, même pour soigner, et c'est bien là toute la dangerosité de la réforme actuelle.
    Ce que j'observe depuis plusieurs années avec cet "encadrement administratif" de plus en plus vertigineux, c'est de plus en plus d'inadaptation au réel, plus la tutelle s'enfonce dans ses prescriptions inadaptées, plus les réactions perverses des systèmes de santé se multiplient pour survivre, les gabegies ne font que se déplacer sans se réduire, et tout le monde s'épuise et se décourage.
    Il faut repartir d'une logique économique imparable : un hôpital (ou une clinique) qui gagne de l'argent est contraire aux intérêts des Caisses, il est contraint de ne plus faire que ce qui rapporte, donc des fausses hospitalisations et des actes inutiles, et la judiciarisation de la médecine conduit aussi à une multiplication des actes inutiles, pour se protéger de patients de plus en plus irresponsables qui veulent tout sans jamais rien payer.
    Ci-joint le courrier des médecins au Sénat, il n'y a pas opposition de principe à la réforme, il y a un souci légitime -dans l'intérêt des patients- de respect de l'indépendance professionnelle, c'est à dire de pouvoir encore et toujours dire ce qui est nécessaire au patient.
    Actuellement, les membres des Commissions médicales d'établissement paralysent d'ores et déjà les conseils d'administration de certains hôpitaux et, même Alain Juppé a fini par le reconnaître, on ne fera pas une réforme de la santé sans les médecins.

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